1、慢阻肺 定义与诊断2主要内容u定义u流行病学u危险因素u病理、发病机制和病理生理u临床表现u诊断和鉴别诊断 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SETJanuary 2013This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or o
2、f individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GOLD. 慢阻肺定义 一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响*本定义不应用 慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）定义是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎远端的气室到末端的细支气管出现异
3、常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺 气 肿慢阻肺与慢支、肺气肿的定义慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语 6 当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD 部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与COPD鉴别气流受限哮喘肺气肿慢支慢阻肺与慢支、肺气肿的关系7主要内容u定义u流行病学u危险因素u病理
4、、发病机制和病理生理u临床表现u诊断和鉴别诊断8城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)#男性vs女性：P0.01城市vs农村：P2 mm的支气管）炎症细胞： 巨噬细胞、 CD8+T淋巴细胞结构变化： 杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生慢阻肺大气道的病理改变15肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞Source: Peter J. Barnes, MD 外周气道（内径CD 4+) 纤维母细胞结构变化： 气道壁增厚,支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出,气道狭窄慢阻肺小气道的病理改变1
5、6肺泡壁破坏弹性丧失肺泡毛细血管床破坏炎性细胞 巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞Source: Peter J. Barnes, MD慢阻肺的肺实质改变17内皮细胞功能障碍内膜增生平滑肌增生炎性细胞巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞Source: Peter J. Barnes, MD肺血管炎症细胞： 巨噬细胞 T淋巴细胞结构变化：内膜增厚 平滑肌增生慢阻肺的肺动脉病理改变炎 症氧化应激蛋白酶和抗蛋白酶失衡胆碱能神经张力增高慢阻肺的发病机制19发病机制-炎症Systemicinflammation发病机制-炎症肺源性心脏病全身炎症： 全身氧化负荷异常循环血液中细胞因子炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良
6、:骨骼肌重量逐渐减轻呼吸衰竭发病机制-氧化应激反应香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 慢阻肺患者内源性抗氧化物产生下降（呼出气浓缩物,痰,血中氧化应激的标志物增加） 氧化应激对肺组织的不利影响u刺激粘液高分泌u导致糖皮质激素的抗炎活性下降 u激活炎症基因u使抗蛋白酶失活黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒细蓦集TNF-血浆漏出支气管狭窄异前列腺素抗氧化剂Vitamins C and EN-acetyl cysteineGlutathione analoguesNitrones (spin trap)O2-, H202OH., ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶发病机制-氧化应激反应中性粒细
7、胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12颗粒蛋白酶等1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂发病机制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡24 胆碱能性气道收缩 是引起气体陷闭的主要可逆机制 发病机制-小结粘液分泌增加，气道壁增厚，气道壁肿胀，支气管收缩气道狭窄肺过度充气呼吸做功增加耗氧量增加，混合静脉血氧降低气体交换恶化血气不匹配气道炎症增加咳嗽，咳痰，呼吸困难，呼吸衰竭慢阻肺炎症肺结构破坏肺过度充气慢阻肺炎症Tsoumakidou,Siafakas.Respir Res.2006;7:80.慢阻肺的病理生理正常人的肺泡排空28慢阻肺病理生理特征29主要内容u定义u
8、流行病学u危险因素u病理、发病机制和病理生理u临床表现u诊断和鉴别诊断上楼梯时气喘加剧有吸烟嗜好者咳嗽、痰较多n慢性咳嗽n咳痰n气短或呼吸困难：标志性症状n喘息和胸闷n全身性症状：q体重下降q食欲减退q外周肌肉萎缩和功能障碍q精神抑郁和(或)焦虑等慢阻肺的临床表现-症状32主要内容u定义u流行病学u危险因素u病理、发病机制和病理生理u临床表现u诊断和鉴别诊断凡有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，和/或有危险因素接触者，均应考虑到COPD可能，继而应进行肺功能检查 慢阻肺的诊断34GIRD呼气流量下降、呼气时间延长呼气流量下降、呼气时间延长FVC正常或正常或、FEV1、FEV1/FVC 呼气流量
9、容积曲线降支向容量轴凹陷呼气流量容积曲线降支向容量轴凹陷FlowVolume NormalRVTLC吸入支气管扩张剂后35呼吸肺功能: FEV1 /FVC 70%（支气管扩张剂后）COPD 确诊慢性咳嗽咳痰呼吸困难吸烟职业粉尘室内外空气污染慢阻肺的诊断程序除外其他疾病36慢阻肺的诊断-肺功能u 诊断气流受限的肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%u 这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用u 支气管舒张试验在COPD中的意义： 既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断COPD的条件。37
10、GIRD020406080100120FEV1/FVC 70%重度重度中度中度限制性障碍限制性障碍正常或高危正常或高危轻度轻度FEV1 % 预计值预计值极重度极重度38肺功能检查肺功能检查判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后 及治疗反应等均有重要意义气流受限程度判断：FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的良好指标.变异性小,易操作,为COPD肺功能检查的基本项目FEV1/FVC 之比: 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限IRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC0204060801
11、00120140肺容积肺容积 (% 肺总量预计值肺总量预计值)COPDVtFRCTLC = 肺总量肺总量; Vt = 潮气量潮气量; IC = 深吸气量深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容量吸气末肺容量 EELV = 呼气末肺容量呼气末肺容量;IRV = 补吸气量补吸气量; FRC=功能残气量功能残气量肺总量，功能残气量，残气量 残气量/肺总量 深吸气量(IC)，肺活量 一氧化碳弥散量(DLCO) DLCO /VA比单纯DLCO更敏感气流受限气流受限40COPD影像学检查影像学检查胸部X线检查目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化, 肺结核等)鉴别早期胸片:无明显变化后期胸片:肺纹理
12、增多、紊乱等非特征性改变胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果41主要 X 线征：肺过度充气肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等42肺气肿和肺大泡形成43COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等44旁间隔气肿全小叶肺气肿45COPD的血气检查的血气检查FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾
13、病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg46暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPD的诊断依据的诊断依据47慢阻肺哮 喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史持续气流受限气流受限,大部分可逆慢阻肺和哮喘的鉴别诊断48哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD有害物质C
14、OPD型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞 可 逆 持续气流受限 慢阻肺和哮喘的鉴别诊断49 COPD 嗜中性细胞 部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差10% 哮喘 嗜酸性细胞 气道高反应 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征慢阻肺和哮喘的鉴别诊断50充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 和其他疾病的鉴别诊断和其他疾病的鉴别诊断51
