1、心律失常的急诊治疗原则 成都市急救指挥中心 主任医师 苗挺 哪些心律失常需要急诊处理 ?危及生命 ?症状明显 严重心律失常严重心律失常-临床类型临床类型 ?快速性心律失常 ?阵发性室上性心动过速 ?快速心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征 ?室性心动过速 -特发性室速（IVT） -长QT综合征与尖端扭转型室速 ?心室扑动、心室颤动 严重心律失常严重心律失常-临床类型临床类型 ?缓慢性心律失常 ?严重窦性心动过缓 ?窦性静止/窦房阻滞 ?II或III度房室传导阻滞 心电图的临床意义 ?心电图是器械检查的方法之一 ,在疾病的诊断上有一定价值,但不能代替其它必要检查.只有对心电图的临床应用范围有充
2、分的了解 ,才能充分发挥它在临床上的效能 ,并可避免滥用 一.对于下列情况, 心电图有决定性诊断意义 ?1.各种心律失常; ?2.确定心肌梗死,并可了解梗死的部位、范围及其演变过程 二.对于下列情况, 心电图对临床诊断有帮助 ?。对心肌疾患和慢性冠状动脉供血不足等，可大致了解心肌的损害情况； ?。判定有无心房或心室长大； ?。提示某些药物对心肌的影响,尤其是毒性作用; ?4.提示电解质紊乱如有无血钾过高或过低的情况 心电图对心脏病诊断的局限性 ?1.一些心电图改变并无特异性,同样的心电图改变可见于多种疾病; ?2.某些心脏病变心电图可能正常; ?3.某些异常心电图并不能提示心脏病存在 ?4.心
3、电图不能提供心脏功能方面的估计 心电图各波的命名 ?1. P波 ?2.P-R间期 ?3.QRS波 ?4.S-T段和T波 ?5.U波 P P-R QRS S-T Q-T T U QRS波群命名示意图 心脏转位的判定 ?V3导联R/S决定 ?R/S=1 无钟转 ?R/S1 逆钟转 ?R/S1 顺钟转 是否有心电轴的左偏或右偏。 ?电轴左偏 ? 导联,导联 ?电轴右偏电轴右偏 ? 导联 导联或 心电图的阅读分析方法 ?将各导联的心电图大致浏览一遍 ,注意有无伪差 常见的伪差 ?1.交流电干扰 ?2.肌颤波 ?3.基线不稳 ?4.导联线有无连接错误 ?5.定标电压是否准确 ?根据P波的形状确定其节律
4、?测定P-P或R-R间隔,计算心房或心室率 ?观察各导联的P波、QRS波群、S-T段和T波的形态、方向、电压和时间是否正常 ?测量P-R间期和Q-T间期 ?比较P-P和R-R间隔,找出房律和室律的关系 ?结合临床 一.心律的判断 ?正常窦性心律的心电图标准 ?P直立,PaVR倒置 ?心率:60-100/分 ?P-R间期:0.12-0.20秒 二.心率的判断 ?根据R-R间期判断心率 ?R-R间期1秒,心率60次/分 ?R-R间期0.60秒,心率100次/分 目 标 ?建立建立快速快速诊断和处理的流程 ?达到稳定病人，尽快结束达到稳定病人，尽快结束“急诊急诊时期” ?所有急诊心律失常病人除非在非
5、常危险情所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录 ?建立静脉通道 ?完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规 心动过速的诊断处理流程 ?评估病情评估病情 ?稳定患者的处理稳定患者的处理 ?不稳定患者的处理不稳定患者的处理 病情的评估 ?病人的状况是否稳定？ ?有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？ ?症状和体征是否由心律失常引起？ 关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 ? 治疗的目标 ? 终止发作 ? 预防发作 ? 终止发作 ? 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 ? 终止发作可以用药物，但更有效的方法
6、是用电转复，少数病例可用快速心室刺激 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止发作终止发作 ?凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 -可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止发作终止发作 ?血流动力学稳定者可考虑先使用药物 ?文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 ?不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 ?可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止发作终止发作 ?反复试用多种药物有以下缺点： ?药物的治疗作用并不一定协
7、同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 ?室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止发作终止发作 ?反复电转复可造成心肌损害？ ?所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 ?在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 ?为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止发作终止发作 ?如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-预防发作预防发作 ?在急性期预
8、防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 ?药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 ?在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 严重心律失常的 急诊处理程序和原则 ?病人的评价： ?血流动力学是否稳定 ?有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 -病史 -常规心电图 -食道心电图 急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序 进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心
9、功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤/房扑 ?评价 ?病人临床是否稳定 ?心功能是否受损 ?有无WPW ?持续是否48小时 ?治疗 ?控制室率 ?转复 ?抗凝 严重心律失常的急诊处理 -房颤/房扑：类型 ?阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。 ?持续性房颤( Persistent Af ) 发作时间常 48h 并且难以自动转复到窦律。 ?永久性房颤(Permanent Af) 指
10、经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤 。 心房扑动 ?1.各导联P波消失,而代之以每分钟250-350次间隔均匀、形状相同、连续的扑动波(F波),形如锯齿 ?2.QRS波形状和时限正常 ?3.心室率随不同的房室比例而定,心律可规则或不规则 心房扑动 心房纤维颤动（房颤） ?心电图特征 1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100160次分。 2、心室律极不规则，频率100160次分。 3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。 心房纤维颤动（房颤） 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤/房扑：房扑：要
11、则要则 ?阵发性房颤 ?对新发现的或首次发作 的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定 ?而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的治疗 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤/房扑：房扑：要则要则 ?持续性房颤 -恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂； -应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。 ? 永久性房颤 -控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要 严重心律失常的急诊处理
12、严重心律失常的急诊处理 -房颤/房扑：房扑：心室率的控制心室率的控制 ?所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一 ? 维持适当室率有两个目的： -改善症状 -预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤/房扑房扑 ?控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标： ? 静止时心率 60-80次/分；轻微活动时心率 90-115次/分； ? 动态心电图：平均心室率 90次/分； ? 如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计 20%。 严重心律失常的急
13、诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤/房扑 急诊状况下控制房颤心室率的药物 药物 负荷剂量 起效 维持量 西地兰 0.4mg 1-2小时 地高辛： 0.25mg 2h 0.125-0.25m 0.25mg 2h 0.125-0.25m 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -房颤/房扑房扑 ?房颤伴预激综合征 ?同步直流电复律：首选，终止房颤发作。 ?胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75150mg。之后11.5mg/分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。 ?普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者1015分钟后可重复，总量不宜超
14、过210mg。如无效，应立即选用同步直流电复律。 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -窄QRS心动过速心动过速 ?尽量明确诊断 -12导心电图 -临床资料 -刺激迷走操作 ? 可能的类型 -异位性房速 -多源性房速 -室上速 ? 按室上性心律失常治疗 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -阵发性室上性心动过速 ?心脏正常、血流动力学稳定： ?维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10 分钟内缓慢静注，无效者 10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。 ?三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS 2-5ml快速静注。 ?普罗帕酮： 70mg+5%GS 20
15、ml，10分钟内缓慢静注，无效者 10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。 一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。心电图特征 1、心室律150250次分，节律规则。 2、QRS波群形态时间正常（差传除外） 3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立） 4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延长。 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊
16、处理 -阵发性室上性心动过速 ?伴明显低血压和严重心功能不全： ?原则上首选直流电复律或食管心房调搏。 ? 西地兰：首剂 0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过 1.2mg。 -预激综合征伴有房颤史者禁用。 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 ?伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选-受体阻滞剂： ?美多洛尔：5mg+5%GS 20ml 缓慢静注。 ?艾 司 洛 尔 ： 负 荷 量 0.3mg/kg ， 然 后 按 50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。 严重心律
17、失常的急诊处理 -宽QRS心动过速心动过速 ?室速最常见，约95%； 伴有室内差异性传导的室上速 窦律时存在束支或室内阻滞的室上速 经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑） ?有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -宽QRS心动过速心动过速 ?血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理 严重心律失常的急诊处理 -室性心律失常：分类 ?以心脏基础分类 ?不合并器质性心脏病 ?合并器质性心脏病 ?以预后分类 ?良性
18、：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速 ?潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速 ?恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动 室性心律失常治疗：总则室性心律失常治疗：总则 ?合并器质性心脏病、特别是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有预后意义，应作为临床治疗的依据 ?抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明显临床症状或血液动力学后果及/或有预后意义的心律失常 稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序 普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂
19、利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速阵发性室性心动过速 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速 ?可首先进行药物治疗 ?应用的药物为静脉胺碘酮和 -阻滞剂 ?利多卡因终止室速相对疗效不好 ?有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 ?可以使用电转复 扭转性室速 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -长QT综合征与尖端扭转室速 ?获得性LQTS尖端扭转室速： ?治疗： ?祛除诱因 ?异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10g/分
20、。合并冠心病者慎用。 ?起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。 ?硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。 ?直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。 心室扑动与颤动 室扑及室颤的急诊处理 ?电击除颤 ?选择能量 ?双相波: 150J ?单相波: 360J 房室传导阻滞 ?1、PP间期相等，RR间期相等 2、P与R无固定时间关系（ PR间期不等） 3、心房率快于心室率 4、QRS正常，表示心室起搏 点在交界区；QRS增宽变形 ，表示起搏点在心室。 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理
21、 -窦性心动过缓：治疗治疗 ?HR40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥者 ?阿托品: 0.5-1mg + 5%GS10ml 静脉推注。 -注意：对伴有青光眼患者禁用； 前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。 ?异丙肾上腺素: 0.5-5g /min 静脉泵（或滴）入。 -注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。 ?安置临时（或永久）人工心脏起搏器。 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -药物的选择：药物的选择：利多卡因 ?传统以利多卡因为首选 ?医生十分熟悉 ?应用方法比较简单 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -药物的选择：药物的选择：利多卡因利多
22、卡因 ?近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 ?认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ?而短期大量应用出现副作用的可能性很大 ?汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 ?目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 ? 能够有效地控制恶性心律失常的发作 ? 减少心律失常死亡和总死亡率 ? 可以减少心衰病人的死亡率 ? 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 ? 适应症 ?主要是用于反复发作的持续室速/室颤 -胺碘酮终止持续室速发作的效
23、果，文献报告结果不一，总的来说不太好 -主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下，使用胺碘酮电除颤无效的情况下，使用胺碘酮增强除颤的效果（300mg，一次静注） 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 ? 禁忌症 ?病窦综合症未安置起搏器者 ?高度传导障碍未安置起搏器者 ?甲状腺功能障碍 ?已知碘过敏 ?与可致尖端扭转型室速的药物合用 ?妊娠，除非特殊情况 ?哺乳 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 ?静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下 ?用法 ?要采取负荷量加维持量的方法 ?负荷量3-5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，
24、15-30分钟后可重复1.5-3mg/kg 严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理 -药物的选择：药物的选择： 胺碘酮胺碘酮 ?维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0-1.5mg/分。以后根据病情减量。 ?静脉维持最好不超过 4-5天。少数顽固室速病例可能需要更长的时间 ?治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 ? 注意事项 ?须在监护室进行，严密的临床和心电监护 ?剂量要准确，尽量用输液泵 ?注意避免静脉炎，最好中心静脉给药 ?负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可 30分钟内静滴 ?每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数
