1、2型糖尿病的诊断与治型糖尿病的诊断与治 疗疗汝汝 州州 市市 济济 仁仁 糖糖 尿尿 病病 医医 院院 副主任医师副主任医师 刘海立刘海立 参考参考中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2010(2010年版年版) )问问 题题糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学胰岛素的生理胰岛素的生理2 2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2 2型糖尿病的诊断型糖尿病的诊断2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2 2型糖尿病强化治疗的意义型糖尿病强化治疗的意义低血糖的预防与治疗低血糖的预防与治疗糖尿病的概念糖尿病的概念 糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒
2、素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以慢性高血糖慢性高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，长期血糖控制不良会引发心脏、脑、肾、眼、足、消化道及生殖系统各种并发症，且无法治愈无法治愈。 糖尿病属中医消渴病范畴。中医将糖尿病的“三多”谓“三消”，即多饮为“上消”，多食为“中消”，多尿为“下消”。高血糖治疗愿景和现实间的巨大差距高血糖治疗愿景和现实间的巨大差距病因的复杂性病因的复杂性疾病的进展性疾病的进展性手段的局限性手段的局限性行为的局限性行为的
3、局限性问问 题题糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学胰岛素的生理胰岛素的生理2 2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2 2型糖尿病的诊断型糖尿病的诊断2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2 2型糖尿病强化治疗的意义型糖尿病强化治疗的意义低血糖的预防与治疗低血糖的预防与治疗2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学2007-08年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国14 个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20 岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310
4、 万，城市4930 万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。1 型糖尿病的比例应小于5%。2008 年的资料显示，通过对16,286 名中国18 个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为 4.3%.问问 题题糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学胰岛素的生理胰岛素的生理2 2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2 2型糖尿病的诊断型糖尿病的诊断2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2 2型糖尿病强化治疗的意义型糖尿病强化治疗的意义低血糖的预防与治疗低血糖的预防与治疗胰岛素生理胰岛素生理胰腺约含胰腺约含2550万个胰岛，总重量约万个胰岛，总重量约1克；克；每个
5、胰岛直径约每个胰岛直径约40400um，包含四种细胞：，包含四种细胞： A细胞，占胰岛细胞细胞，占胰岛细胞25%胰高血糖素胰高血糖素 B细胞，占胰岛细胞细胞，占胰岛细胞60%胰岛素胰岛素 生长抑素（生长抑素（）细胞）细胞生长抑素（抑制上述两种生长抑素（抑制上述两种激素分泌）激素分泌） 胰多肽（胰多肽（PP）细胞）细胞胰多肽（抑制胰酶分泌）。胰多肽（抑制胰酶分泌）。上述四种细胞占胰岛细胞总量的上述四种细胞占胰岛细胞总量的95%98%。另外还有另外还有 D1 VIP样舒血管肠肽样舒血管肠肽 Ec5-羟色胺羟色胺 胎儿胰岛内尚有分泌胃泌素胎儿胰岛内尚有分泌胃泌素G细胞细胞胃泌素胃泌素胰岛内几种细胞之
6、间的相互关系胰岛内几种细胞之间的相互关系 胰岛作为一功能单位岛内几种细胞所分泌的激素相互制约、相胰岛作为一功能单位岛内几种细胞所分泌的激素相互制约、相互影响以调节代谢内环境的恒定，一旦这种调节失灵或紊乱，都互影响以调节代谢内环境的恒定，一旦这种调节失灵或紊乱，都会导致或加重糖尿病的高血糖。会导致或加重糖尿病的高血糖。 胰岛素分子结构胰岛素分子结构前胰岛素原前胰岛素原109个氨基酸组成。个氨基酸组成。 胰岛素原胰岛素原86个氨基酸组成。个氨基酸组成。胰岛素胰岛素51个氨基酸组成。个氨基酸组成。胰岛素胰岛素 由由51个氨基酸组成，酸性，等电个氨基酸组成，酸性，等电点点5.3； 由由A链和链和B链组
7、成，链组成，A链链21个氨个氨基酸、基酸、B链链30个氨基酸组成。个氨基酸组成。C肽是由肽是由31个氨基酸组成的连接胰岛素个氨基酸组成的连接胰岛素A链和链和B链的连接肽，与胰岛素等分子分链的连接肽，与胰岛素等分子分泌。泌。健康人全天血糖和胰岛素的变化健康人全天血糖和胰岛素的变化9.05.607 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9胰岛素胰岛素血糖血糖上午上午下午下午早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mmol/L)时间时间11.1胰岛素的释放胰岛素的释放每日分泌约每日分泌约2mg (48u)胰岛素，占储存总量胰岛
8、素，占储存总量的约的约1/5。基础胰岛素基础胰岛素1u/小时，共小时，共24u ，基础胰岛素，基础胰岛素呈呈脉冲式分泌脉冲式分泌，5秒钟分泌一次秒钟分泌一次。三餐后负。三餐后负荷量总量约荷量总量约24u。胰岛素原胰岛素原小于小于2%（活性近为（活性近为真胰岛素真胰岛素的的1015%）。）。空腹胰岛素空腹胰岛素水平水平520U/ml。口服葡萄糖后口服葡萄糖后胰岛素胰岛素浓度可以升高浓度可以升高510倍。倍。首经门静脉时，在肝脏大约首经门静脉时，在肝脏大约4050%的胰岛的胰岛素被降解。素被降解。胰岛素注射葡萄糖或进餐时分泌时相胰岛素注射葡萄糖或进餐时分泌时相静脉注射静脉注射25克葡萄糖：克葡萄糖
9、： 第一时相第一时相 1分钟开始升高，分钟开始升高， 35分达高峰。分达高峰。血糖血糖5.5mmol/L，出现第二相分泌，出现第二相分泌， 第二时相第二时相 3060分钟达高峰分钟达高峰 。进餐后进餐后810分开始升高，分开始升高， 3045分达高峰，分达高峰， 90120恢复到基础值。恢复到基础值。胰岛素分泌时相胰岛素分泌时相时间时间 ( (分钟分钟) )0 020204040606080801001000 0303060609090第一时相第一时相第二时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌葡萄糖葡萄糖血浆胰岛素血浆胰岛素 U/L葡萄糖葡萄糖促进骨骼肌对葡萄糖的
10、摄取（促进骨骼肌对葡萄糖的摄取（GLUT4GLUT4）促进细胞对葡萄糖利用（进入三羧酸循环氧化）促进细胞对葡萄糖利用（进入三羧酸循环氧化）促进肝糖原的生成，抑制肝糖原分解，减少肝糖促进肝糖原的生成，抑制肝糖原分解，减少肝糖输出。输出。抑制糖异生为葡萄糖抑制糖异生为葡萄糖脂肪脂肪抑制脂肪分解抑制脂肪分解促进脂肪酸再酯化促进脂肪酸再酯化- -脂肪合成脂肪合成抑制酮体生成抑制酮体生成促进蛋白质合成促进蛋白质合成促有丝分裂促有丝分裂问问 题题糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学胰岛素的生理胰岛素的生理2 2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2 2型糖尿病的诊断型糖尿病的
11、诊断2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2 2型糖尿病强化治疗的意义型糖尿病强化治疗的意义低血糖的预防与治疗低血糖的预防与治疗2 2型糖尿病的病理生理：传统包括三方面主要缺陷型糖尿病的病理生理：传统包括三方面主要缺陷胰岛胰岛高血糖高血糖肝脏 胰岛素不足胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素抵抗 ( (葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少)胰腺肌肉和脂肪肌肉和脂肪过多胰高糖素过多胰高糖素胰岛素减少胰岛素减少细胞细胞产生过多产生过多胰高糖素胰高糖素糖输出过多糖输出过多B B细胞细胞产生胰产生胰岛素减岛素减少少2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理环境因素：环境因素： 妊娠、内分泌疾病、妊娠、内分泌疾病、宫内营养不良、药
12、物宫内营养不良、药物胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）（肌肉、肝脏）（肌肉、肝脏）环境因素：环境因素： 肥胖、吸烟、药物肥胖、吸烟、药物2 2型糖尿病型糖尿病遗传因素遗传因素B B 细胞分泌缺陷细胞分泌缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性高血糖高血糖糖耐量减低糖耐量减低2型糖尿病的两大发病机制型糖尿病的两大发病机制基因易感性基因易感性 环境环境糖耐量正常糖耐量正常糖耐量减低糖耐量减低糖尿病糖尿病B 细胞细胞衰竭期衰竭期胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分胰岛素分泌受损泌受损第一时相胰岛素分泌缺失第一时相胰岛素分泌缺失胰岛素脉冲分泌受损胰岛素脉冲分泌受损B细胞细胞衰减期衰减期2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理2型糖
13、尿病发病机理主要包括胰岛素抵抗胰岛素抵抗和胰岛素分胰岛素分泌缺陷泌缺陷二个方面。胰岛素抵抗从糖尿病前期就开始糖尿病前期就开始，并贯穿病程全过程贯穿病程全过程。胰岛素分泌缺陷的表现主要包括：1、胰岛素对葡萄糖刺激的第一相分泌丧失；2、胰岛素第二相延缓；3、对葡萄糖刺激的感知丧失或反应迟钝；4、胰岛素分泌的脉冲数、频率、振幅变化及其节律紊乱等，以至胰岛素水平与血糖水平不同步，导致糖代谢紊乱。其中糖毒性糖毒性和脂毒性脂毒性在糖尿病发生和发展过程中发挥重要作用。时 间 8006am10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰岛素分泌速率(pmol/min)健康人
14、健康人T2DM1、24小时胰岛素分泌总量与健康者相似小时胰岛素分泌总量与健康者相似 ；2、胰岛素分泌搏动小而不规则、胰岛素分泌搏动小而不规则 ；3、缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素、缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答分泌应答 ；4、餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值、餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态降低，两餐间不恢复到基础状态 ；5、对其它胰岛素分泌促进剂反应、对其它胰岛素分泌促进剂反应“正常正常”，葡萄糖增效作用降低或者消失葡萄糖增效作用降低或者消失 ；6、胰岛素原分泌增加，高达、胰岛素原分泌增加，高达5%8%。胰岛素第一时相快速释放的意义胰岛
15、素第一时相快速释放的意义1、抑制肝葡萄糖产生：直接作用于肝脏，抑制肝糖输出；抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏；抑制胰高血糖素分泌。2、减轻餐后血糖上升。3、减轻后期的高胰岛素血症。 第第一相释放消失是一相释放消失是2型糖尿病的早期缺陷，型糖尿病的早期缺陷，导致导致餐后血糖升高餐后血糖升高和和餐后胰岛素继发性升高餐后胰岛素继发性升高。正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人20g 葡萄糖葡萄糖胰岛素正常人IGT/糖尿病时间 (分)Adapted from Grodsky GM. Diabetes 1989;38:6736781545751050:00 5胰岛素第一相分泌抑制肝糖生成2型糖尿病型糖尿病
16、正常人正常人fmol/l60060120180240 300糖摄入后时间糖摄入后时间( (分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/l012024036060060120180240300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/l60060120 180240300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成412早期对葡萄糖刺激敏感性的选择性丧失早期对葡萄糖刺激敏感性的选择性丧失2 2型糖尿病型糖尿病- -健康对照健康对照6040200-601005分钟分钟精氨酸精氨酸 2
17、.5g2.5g-601005葡萄糖葡萄糖 20g葡萄糖毒性葡萄糖毒性由于B细胞功能下降等因素导致的高血糖高血糖会反过来作用于B细胞，导致B细胞功能的进一步下降，如此产生恶恶性循环性循环，使患者的血糖持续升高，这就是所谓的葡萄葡萄糖毒性糖毒性。是2型糖尿病患者胰岛B细胞功能障碍的重要原因之一。所以保护2型糖尿病胰岛功能的重要手段是减弱葡萄糖毒性减弱葡萄糖毒性。葡萄糖毒性的发生机理：葡萄糖毒性的发生机理：1、过高的血糖加速了B B细胞的凋亡细胞的凋亡。实验表明：培养在葡萄糖浓度为11.1mmol/L的培养基中B细胞的凋亡速凋亡速度度是糖浓度为5.5mmol/L培养基的2.4倍，同时，高糖中B细胞的
18、增殖速度增殖速度下降了42%。2、高血糖引起的胰岛蛋白质糖基化的淀粉样物质沉积淀粉样物质沉积。糖毒性造成的B B细胞功能障碍早期是可逆的细胞功能障碍早期是可逆的，随着时间随着时间的延长，的延长，B B细胞的损害即不可恢复细胞的损害即不可恢复。所以，应该在可逆阶段及时降低血糖，尽快解除糖毒性，使B B细胞功能尽细胞功能尽早恢复早恢复。高葡萄糖抑制高葡萄糖抑制 B 细胞胰岛素基因表达细胞胰岛素基因表达 0 2 4 6 8 10 12 14 16葡萄糖刺激时间（天）1.00.80.60.4 0.2Ins/beta-actin mRNA2.2mmol/L5.5mmol/L11.1mmol/L16.7m
19、mol/L33.3mmol/L脂毒性脂毒性脂毒性脂毒性即脂肪异常沉积于非脂肪组织内，造成所沉积的组织功能障碍。脂毒性在2型糖尿病发生、发展及并发症的形成中具有重要意义。脂毒性机理脂毒性机理：异常升高的（FFA）水平是造成2型糖尿病脂毒性的重要原因，研究表明：FFA短期内对B细胞的作用是刺激其分泌较多的胰岛素，但长期的高浓度FFAFFA促进促进B B细胞的凋亡细胞的凋亡，使B细胞分泌胰岛素水平下降是。脂毒性的干预脂毒性的干预：防治脂毒性应从下方面进行干预： 生活方式干预生活方式干预； 噻唑烷二酮类药物使用噻唑烷二酮类药物使用； 二甲双胍二甲双胍； 他汀类和贝特类调脂药物他汀类和贝特类调脂药物：可
20、以通过降低TC、TG水平而降低血脂，改善脂毒性。糖尿病人良好的血脂控制水平是：TC4.5TC4.5mmolmmol/L/L,TG1.5,TG1.1,HDL1.1mmolmmol/L/L,LDL2.5,LDL2.5mmolmmol/ /L L。2 2型糖尿病病理生理及临床特点型糖尿病病理生理及临床特点起源于胰岛素抵抗，胰岛起源于胰岛素抵抗，胰岛B B细胞分泌胰岛素由细胞分泌胰岛素由代偿性分泌增多代偿性分泌增多相对不足相对不足显著不足，是显著不足，是每个病人必然的病理变化过程。每个病人必然的病理变化过程。传统的治疗方法传统的治疗方法是：开始可不用口服降糖药是：开始可不用口服降糖药用口服降糖药用口服
21、降糖药最终都要用胰岛素治疗。最终都要用胰岛素治疗。现在提倡现在提倡尽早使用胰岛素治疗尽早使用胰岛素治疗以更好的控制以更好的控制血糖、干预糖尿病病情进展血糖、干预糖尿病病情进展. .2 2型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛B B细胞功能渐进性衰退细胞功能渐进性衰退B细胞功能衰退细胞功能衰退可作为一种程序可作为一种程序成为成为DM演变过演变过程的一部分，程的一部分，由基因决定。由基因决定。B细胞功能细胞功能30%年数年数020406080100B- -细胞功能细胞功能 (% )(% )-10-9 -8 -7-6 -5-4 -3-2 -10123456在发病前约在发病前约10年年B细胞功能已经开始下降细胞功能
22、已经开始下降B细胞功能细胞功能50%每年以4-6%下降2 2型糖尿病胰岛细胞功能演变的四个时期型糖尿病胰岛细胞功能演变的四个时期1 1期（期（ 细胞功能代偿期）细胞功能代偿期） 血糖正常血糖正常 高胰岛素血症高胰岛素血症 细胞结构及胰岛素基因表达正常细胞结构及胰岛素基因表达正常 2 2期（期（ 细胞功能轻度失代偿期、细胞功能轻度失代偿期、IGT/IFGIGT/IFG） 血糖异常，主要餐后血糖升高。血糖异常，主要餐后血糖升高。 1 1相分泌基本消失相分泌基本消失 胰岛素胰岛素mRNAmRNA水平及细胞储存的胰岛素量正常水平及细胞储存的胰岛素量正常3 3期（期（ 细胞功能重度失代偿期，糖尿病）细胞
23、功能重度失代偿期，糖尿病） 高血糖症高血糖症 胰岛素胰岛素mRNAmRNA水平及水平及 细胞储存胰岛素量减少细胞储存胰岛素量减少4 4期（期（ 细胞功能完全失代偿期）细胞功能完全失代偿期） 重度高血糖重度高血糖 对促泌剂无效对促泌剂无效 细胞合成及分泌功能基本丧失细胞合成及分泌功能基本丧失口服药物疗效逐渐下降的口服药物疗效逐渐下降的 主要原因主要原因-B细胞功能减退细胞功能减退诊断糖尿病时诊断糖尿病时B细胞功能降低超过细胞功能降低超过50%30%30-50%胰岛素治疗胰岛素治疗口服药物口服药物3年后年后50的患者的患者 需要联合治疗需要联合治疗9年后年后75的患者的患者 需要联合治疗需要联合治
24、疗每年以每年以4-6%下降下降2型糖尿病型糖尿病B细胞缺陷细胞缺陷 胰岛素分泌缺陷：胰岛素分泌缺陷：胰岛素脉冲式分泌的异常：胰岛素脉冲式分泌的异常：高频脉冲幅度减低，规律性减退；高频脉冲幅度减低，规律性减退；其次昼夜脉冲规律性减退。其次昼夜脉冲规律性减退。葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变：葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变：选择性丧失对葡萄糖的敏感性；选择性丧失对葡萄糖的敏感性；病程早期以病程早期以1相分泌缺失为特征。相分泌缺失为特征。胰岛素原不能有效转换为胰岛素原不能有效转换为真胰岛素真胰岛素。糖尿病发病的最新机理及对策（糖尿病发病的最新机理及对策（1）一、胰岛B细胞损伤：原因：不可控因素：遗传、
25、性别、年龄。 可控因素：1、胰岛素抵抗，2、氧化应激，3、糖毒性，4、脂毒性，5、胰岛淀粉样多肽沉积，治疗：1、移植治疗，2、蜜月期疗法，3、2型糖尿病治疗原则是充分使用消除抵抗药物与胰岛素联合治疗，4、消除脂毒性，5、消除自由基，6、胰岛素治疗，7、胰高血糖素样多肽（GLP-1）受体激动剂治疗，8、二肽基肽酶-4（DDP-）抑制剂治疗。（参考（参考实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志20122012年第五期年第五期）糖尿病发病的最新机理及对策（糖尿病发病的最新机理及对策（2）二、骨骼肌胰岛素抵抗原因：1、葡萄糖转运系统障碍， 2、肌糖原合成减少， 3、脂毒性， 4、线粒体功能障碍， 5、脂肪细胞因子
26、（肿瘤坏死因子-a、瘦素、抵抗素、脂联素）的作用。治疗：1、有氧运动， 2、胰岛素增敏剂， 3、二甲双胍。（参考（参考实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志2012年年第第五期五期）糖尿病发病的最新机理及对策（糖尿病发病的最新机理及对策（3）三、肝脏在糖尿病发病的作用（肝源性糖尿病肝源性糖尿病）-肝糖输出增多原因：1、胰岛素抵抗物（胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素及游离脂肪酸）增多， 2、胰岛素受体变化 3、胰岛素分泌代谢异常 4、肝炎病毒、细胞因子及免疫复合物损害 5、肝酶活性异常。治疗：1、积极治疗原发病， 2、饮食控制， 3、胰岛素治疗。（参考（参考实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志2012年第年第五五
27、期期）糖尿病发病的最新机理及对策（糖尿病发病的最新机理及对策（4）四、脂肪组织胰岛素抵抗原因：1、脂肪因子（瘦素、抵抗素、脂联素及肿瘤坏死因子-a ）， 2、游离脂肪酸， 3、其它器官内脂肪组织浸润及细胞内脂质积聚。治疗：1、饮食干预 2、体力活动 3、行为方式调整 4、药物减重 5、手术 6、药物治疗（正在研发中）（参考（参考实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志2012年第年第五五期期）糖尿病发病的最新机理及对策（糖尿病发病的最新机理及对策（5 5）五、肠道激素 主要有回肠下段和结肠的L细胞分泌的胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1-1（GLP-1GLP-1）和由）和由十二指肠和空肠上段的十二指肠和空肠
28、上段的K K细胞分泌细胞分泌胃抑肽胃抑肽（又（又称称葡萄糖依赖促胰岛素多肽葡萄糖依赖促胰岛素多肽, ,GIP ）原因：原因：1 1、GLP-1GLP-1分泌减少分泌减少 2 2、DDP-活性增强，使活性增强，使GLP-1GLP-1快速破坏快速破坏 3 3、GIP分泌增多，机体对GIP刺激胰岛素分泌存在抵抗。治疗：1、GLP-1GLP-1受体激动剂，有艾塞那肽和受体激动剂，有艾塞那肽和利拉鲁肽利拉鲁肽 2 2、DDP-抑制剂。抑制剂。（参考（参考实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志2012年第年第五五期期）糖尿病发病的最新机理及对策（糖尿病发病的最新机理及对策（6 6）六、胰岛A细胞分泌胰高血糖素增多原
29、因：1、胰高血糖素基因表达调控失调， 2、胰高血糖素分泌的调控失调， 3、胰岛A细胞功能异常（胰高血糖素分泌过度、餐后胰高血糖素的抑制缺失、胰高血糖素对低血糖反应失灵，高蛋白饮食导致更多胰高血糖素释放）。治疗：1、胰岛素增敏剂 2、GLP-1受体激动剂，有艾塞那肽和利拉鲁肽 3、DDP-抑制剂。（参考（参考实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志2012年年第第五期五期）糖尿病发病的最新机理及对策（糖尿病发病的最新机理及对策（7 7）七、肾脏与糖尿病发病的关系动物模型证实糖尿病时肾小管重吸收葡萄糖显著增强。目前尚无对策。（参考（参考实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志2012年年第五第五期期）糖尿病发病的最新机理
30、及对策（糖尿病发病的最新机理及对策（8 8）八、大脑组织与糖尿病发病的关系原因：1、胰岛素抵抗，胰岛素对食欲中枢的抑制作用消失。 2、食欲调节中枢受损治疗：1、胰岛素增敏剂 2、二甲双胍 3、GLP-1受体激动剂治疗，抑制食欲中枢。（参考（参考实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志2012年第年第五五期期）问问 题题糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学胰岛素的生理胰岛素的生理2 2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2 2型糖尿病的诊断型糖尿病的诊断2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2 2型糖尿病强化治疗的意义型糖尿病强化治疗的意义低血糖的预防与治疗低血糖的预防与治疗糖尿病
31、的诊断标准糖尿病的诊断标准（以静脉血糖为准）（以静脉血糖为准）1. 有糖尿病症状：（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加：1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）11.1mmol/L(200mg/dl) 或2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）7.0mmol/L(126mg/dl) 或3）葡萄糖负荷后2 小时血糖11.1mmol/L(200mg/dl)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断11.1mmol/L(200mg/dl)青少年青少年1 1型和型和2 2型糖尿病的鉴别要点型糖尿病的鉴别要点 鉴别点鉴别点 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病起病
32、起病 急性起病急性起病-症状明显症状明显 缓慢起病缓慢起病-症状不明显症状不明显临床特点临床特点 体重下降体重下降 多尿多尿 烦渴，多饮烦渴，多饮 酮症酮症 常见常见 通常没有通常没有 C肽肽 低低/缺乏缺乏 正常正常/升高升高 抗体抗体 ICA阳性阳性 GAD抗体阳性抗体阳性 ICA512阳性阳性 治疗治疗 胰岛素胰岛素 生活方式、生活方式、 口服降糖药或胰岛素口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病 有有 无无肥胖肥胖较强的较强的2型糖尿病家族型糖尿病家族史史种族性种族性-高发病率族群高发病率族群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征ICA阴性阴性GAD抗体阴性抗
33、体阴性ICA512阴性阴性问问 题题糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学胰岛素的生理胰岛素的生理2 2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2 2型糖尿病的诊断型糖尿病的诊断2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2 2型糖尿病强化治疗的意义型糖尿病强化治疗的意义低血糖的预防与治疗低血糖的预防与治疗2 2型糖尿病以往治疗选择型糖尿病以往治疗选择胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰高糖素胰高糖素抑制不足抑制不足A A细胞细胞功能失调功能失调胃肠道吸收胃肠道吸收葡萄糖葡萄糖慢性慢性B B细胞细胞功能衰竭功能衰竭胰岛素胰岛素分泌不足分泌不足B B细胞细胞功能异常功能异常未解决未解决未解决未解
34、决二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂现今糖尿病治疗存在的问题及今后的发展趋势现今糖尿病治疗存在的问题及今后的发展趋势目前的问题目前的问题血糖控制不理想血糖控制不理想B B细胞功能的进行性丧失细胞功能的进行性丧失体重增加体重增加低血糖风险增加低血糖风险增加各种药物各自的局限性各种药物各自的局限性 控制高血糖控制高血糖 空腹及餐后高血糖空腹及餐后高血糖 持续改善血糖控制持续改善血糖控制 改善改善 胰岛素分泌胰岛素分泌 & 胰岛素抵抗胰岛素抵抗&抑制胰高糖素抑制胰高糖素 安全性安全性 较低的低血糖风险较低的低血糖风险 不增加体重不增加体重 无其它不
35、良反应无其它不良反应依从性依从性 用药简单方便用药简单方便 减少减少 大血管大血管/心血管疾病心血管疾病 微血管并发症微血管并发症今后的方向今后的方向治疗策略应基于治疗策略应基于:1:1个中心个中心+2+2个基本点个基本点2型糖尿病治疗原则型糖尿病治疗原则糖尿病的基本治疗原则包括饮食控制、运动疗法、病情监测、糖尿病教育及中西医结合的药物治疗，既所谓的“五驾马车五驾马车”。“五驾马车”的关系：教育心理疗法是统帅教育心理疗法是统帅，饮食疗法是基础饮食疗法是基础，运动疗法是手段运动疗法是手段，药物治药物治疗是关键疗是关键，自我病情监测是保证自我病情监测是保证。2 2型糖尿病治疗的任务型糖尿病治疗的任
36、务昼夜24h的血糖周期变化1天5期，包括：上午、下午、睡前，前半夜和黎明期五个血糖波动期。各期特点：白天三餐餐后高血糖；夜11时睡眠至凌晨3时，可称为前半夜，既无肠道葡萄糖摄入，又无黎明激素所致肝葡萄糖输出，故易发生低血糖，称为低血糖易低血糖易感期感期；无论正常人或糖尿病人，均存在黎明现象（凌晨3时至上午9时为黎明期），即拮抗胰岛素的升血糖激素分泌增多，引起黎明期高血糖黎明期高血糖。1、降低三餐后血糖，可用短效胰岛素或口服降糖药物。2、防止前半夜低血糖反应，可睡前少量进食预防。3、控制黎明期高血糖，即空腹血糖空腹血糖，只能在22：00时后注射中效胰岛素。降糖的同时，降脂、降压、减轻体重，抗凝改
37、善微循环作用。中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标 项 目 目标值血糖血糖（mmol/L） 空 腹 3.97.2 mmol/L (70130mg/dl) 非空腹 10.0 mmol/L （ 180 mg/dl) HbA1c（%） 7.0血压血压（mmHg） 1.0(40mg/dl） 女 性 1.3(50mg/dl）TG（mmol/l） 1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病 1.8(（70mg/dl）体重指数体重指数（BMI，kg/m2） 24尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男 性 2.5
38、（22mg/g） 女 性 3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20 ug/min（30mg/d）主动有氧活动主动有氧活动（分钟/周） 150高血糖的治疗路径高血糖的治疗路径改善或保护胰岛改善或保护胰岛B B细胞功能措施细胞功能措施1、尽力延缓或避免胰岛B细胞功能的过快过早衰竭。2、长期理想控制血糖。3、避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂如优降糖。4、合理应用改善胰岛素抵抗和减轻“脂毒性”的噻唑烷二酮类药物。5、强调：、早期时相胰岛素促分泌剂（非磺脲类促泌剂）的应用；、早期联合应用口服降血糖药物；、早期联合或换用胰岛素治疗。2 2型糖尿病的饮食控制治疗型糖尿病的饮
39、食控制治疗 饮食控制治疗的目标饮食控制治疗的目标达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛B细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 脂肪脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但不宜超过总能量摄入的10%。 食物中胆固醇摄入量14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动频率
40、和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。2 2型糖尿病的口服降糖药物治疗型糖尿病的口服降糖药物治疗 一、降血糖药物：磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂（格列奈类）瑞格列奈和那格列奈DPP-VI（二肽基肽酶-4）抑制剂：维格列汀、沙格列汀和西格列汀。 二、抗高血糖药物双胍类 ：二甲双胍类 降糖灵胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）吡格列酮和罗格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖和伏格列波糖各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位诺和龙诺和龙( (瑞格列奈瑞格列奈) )磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄葡萄糖
41、糖糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂GLP-1DDP-双胍类药物双胍类药物目前临床上使用的主要是盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍。 双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。 中国2型糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。 二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%，并可使体重下降。二甲双胍还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。 二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。 双胍类
42、药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。双胍类药物的作用机理双胍类药物的作用机理双胍类药物的种类及适应症双胍类药物的种类及适应症常用药物 苯乙双胍-降糖灵，25mg/片 二甲双胍，0.25g/片，美迪康，迪化糖锭；格化止，0.5g/片，0.85g/片。适应证 主要适应 于病情比较轻、肥胖或超重的2型糖尿病，单用胰岛素促泌剂未能理想控制的患者可加用双胍类。如单用双胍类疗效
43、不好，可联合磺脲类或诺和龙。1型糖尿病在单独使用胰岛素的过程中如血糖波动过大，可加用双胍类降糖药物，促使血糖稳定，减少胰岛素用量。 缺氧条件下丙酮酸产生乳酸缺氧条件下丙酮酸产生乳酸66CMA JOURNAL 1977;116:1034-1038.医学综述2005年第11卷第3期 249-251.当缺氧导致过量的还原性的当缺氧导致过量的还原性的NADHNADH蓄积时，就激活了此代谢通蓄积时，就激活了此代谢通道道 丙丙 酮酮 酸酸乳乳 酸酸NADNADH+H+NADHH2O+ATPO2细胞质线粒体211：乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶2：电子传递系统电子传递系统 糖酵解糖酵解肝肾功能不全肝肾功能不全心衰及严
44、重心肺疾病心衰及严重心肺疾病严重感染和手术严重感染和手术低血压和缺氧低血压和缺氧酗酒酗酒二甲双胍禁用二甲双胍禁用葡萄糖葡萄糖NAD烟酰胺腺嘌呤核苷酸根NADH烟酰胺腺嘌呤核苷酸乙酰辅酶乙酰辅酶A磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛胰岛B B细胞上细胞上ATPATP依赖性的依赖性的K K+ +通道促进分泌通道促进分泌胰岛素胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。促胰促胰岛素分泌剂在发病早期（岛素分泌剂在发病早期（55年）的年）的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，尤其是肥胖或存在内源性胰岛素生成障碍中人群的尤其是肥胖或存在内源性胰岛素生成障碍中
45、人群的降糖效果更好。降糖效果更好。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，中国2型糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。磺脲类药物磺脲类药物5050年辉煌征程年辉煌征程2020世纪世纪5050年代年代应用于临床应用于临床第一代第一代SUSU甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲第二代第二代SUSU格列苯脲，格列吡嗪格列苯脲，格列吡嗪格列齐特、格列喹酮格列齐特、格列喹酮
46、2020世纪世纪6060年代年代应用于临床应用于临床2020世纪世纪9090年代年代应用于临床应用于临床新一代一天一次新一代一天一次SUSU格列美脲格列美脲达美康缓释片，达美康缓释片，格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 常用药物甲苯磺丁脲（D860）0.5g/片，肾脏排泄率100%格列苯脲 优降糖，消渴丸 ，肾脏排泄率50%格列齐特 达美康 40mg/片，80mg/片 格列齐特缓释片 30mg/片格列吡嗪 美吡达， 迪沙片2.5mg/片 格列吡嗪缓释片（瑞易宁） 5mg/片格列喹酮 糖适平，30mg/片，肾脏排泄率5%格列美脲 亚莫利，迪北，0.5-1-2mg/片磺脲类降糖药的适应证磺脲类降糖药的适
47、应证 1、经过饮食治疗和运动疗法不能很好控的2型糖尿病，特别是体型较消瘦的患者应首选。 2、已经应用胰岛素的2 型糖尿病如胰岛素用量20-30U/d，可考虑换用磺脲类降糖药。 3、胰岛素过敏或耐药者。磺脲类降糖药的禁忌证磺脲类降糖药的禁忌证 1、所有1型糖尿病，磺脲类降糖药的应用基础即起降糖作用有赖于尚存在相当数量的胰岛B细胞（30%以上）。 2、2型糖尿病合并严重感染、急性代谢紊乱、进行大手术前后及其他严重应激状态。 3、糖尿病合并肝肾功能不全以及合并妊娠和分娩。磺脲类降糖药磺脲类降糖药促使胰岛素分泌的峰值滞后胰岛素非按需不成比例地释放易引起迟发高胰岛素血症，导致低血糖、血糖波动及体重增加可
48、进入B细胞干扰A、B及细胞的邻分泌（Paracrine)调节可能使B细胞过度负荷引起继发失效第三代磺脲类降糖第三代磺脲类降糖-格列美脲格列美脲作用特点 既具有胰腺内作用，刺激胰岛素分泌；又具有胰腺外作用，促进细胞内GLUT4的合成，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，刺激胰岛素受体后的偶连过程，降低胰岛素抵抗。临床应用 每日1次，每次1-2mg。副作用 低血糖反应少，肝肾双通道排泄，轻度肝肾功能受损不受限制。减弱磺脲类药物的降糖作用因素减弱磺脲类药物的降糖作用因素 减弱磺脲类药物的降糖作用有： 噻嗪类利尿剂、利尿酸、糖皮质激素、钙拮抗剂、甲状腺激素等。 主要原因：抑制胰岛素释放、拮抗胰岛素作用或
49、促进胰岛素在肝脏降解。促泌剂是促泌剂是2 2型糖尿病治疗的重要选择型糖尿病治疗的重要选择B B细胞分泌不足是细胞分泌不足是T2DMT2DM重要的病理生理改变，重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺促泌剂治疗不可或缺1 1促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证2 23 3低血糖是严重不良反应低血糖是严重不良反应 体重增加常见体重增加常见肝肾功能不全患者禁用肝肾功能不全患者禁用噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。噻唑烷二酮类药物有：罗格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%-1
50、.5%。作用机制 噻唑二酮类药物能增强肌肉组织和脂肪组织对葡萄糖的摄取和氧化，增加糖原和脂肪的合成，减少肝糖原分解和肝糖的输出，从而降低血糖。此类药物可降低机体对胰岛素的抵抗，增加胰岛素的敏感性。噻唑烷二酮类药物的适应症、副作用噻唑烷二酮类药物的适应症、副作用适应证 ：有胰岛素抵抗的2型糖尿病，可单独应用，也可以和磺脲类、诺和龙、胰岛素及双胍类药物联合应用。禁忌症：在有心衰的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。副作用 ：1、头痛、乏力、腹泻；2、 与磺脲类、胰岛素合用可出现低血
