1、鹿斌鹿斌 钠在体内的分布 钠盐在体内分为可交换性和不可交换性(40%,多存在于骨骼中) 钠离子主要分布在细胞外液,细胞外液钠离子浓度140-145mmol/L,细胞内液为20-30mmol/L钠盐不能自由通过细胞膜,Na离子通透性差细胞膜钠泵(钠-钾-ATP酶) 钠离子是细胞外液中所含有离子最多的一种,以NaCl形式存在体液成分和渗透压 细胞外液:Na+为主,Ca2+/Cl-/HCO3- 细胞内液:K+为主,Mg2+/HPO4-/SO42- 渗透压是溶液中电解质及非电解质类溶质微粒产生的张力,钠是组成细胞外液渗透压的最主要成分 每一当量产生的颗粒数相同,渗透压与溶质颗粒的多少有关 钠每日所需为
2、4-6克水代谢的调节 渴觉中枢:渗透压/低容量(15%),低血压 AVP:渗透压(2%)/低容量(10%,强烈刺激AVP),低血压/非容量机制(疼痛/吸烟/恶心/疾病/药物等),较渴觉中枢敏感;结合V2受体促进AQP2的囊泡整合到细胞表面,增加水重吸收 肾脏的浓缩稀释钠代谢的调节 容量 交感神经:肾小管重吸收钠,GFR下降钠滤过减少 RAS ANPCase 男性，80岁 走路不稳1月，摔跤4次腰椎骨折 伴表情僵硬，幻觉，胡言乱语，乏力纳差 神经内科拟诊“帕金森综合症”,治疗效差 神经内科急诊查:血钠 105mmol/L；头颅CT：硬膜下积液 关键问题关键问题低钠血症病因？处理？定义定义 无症状
3、无症状 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 乏力乏力 意识混乱意识混乱 厌食厌食 肌肉痉挛肌肉痉挛 反射降低反射降低 无力无力 步伐不稳步伐不稳 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 乏力乏力 意识混乱意识混乱 厌食厌食 肌肉痉挛肌肉痉挛临床表现临床表现 缺乏特异性缺乏特异性血血 Na Na+ + 130-135 mmol/L 130-135 mmol/L血血Na+ Na+ 120-130 mmol/L120-130 mmol/L 头痛头痛 烦燥烦燥 昏睡昏睡 惊厥惊厥 脑疝脑疝 呼吸停止呼吸停止 死亡死亡血血Na+ Na+ 120 mmol/L120 mmol/L低钠血症低钠血症常见病因常见病因高容量性低
4、血钠高容量性低血钠正容量性低血钠正容量性低血钠低容量性低血钠低容量性低血钠临床评估临床评估1 1 血渗透压？血渗透压？ 正常血渗（假性低血钠）：严重高血脂、异常高蛋白血症 高渗性：高血糖、甘露醇、甘油等物质血糖每升5.6mmol/L -血钠降1.6（2.4）mmol/L血渗降低血渗降低 临床表现结合血渗Case ：235Mosm/kg H2o 2 2 严重和急慢性评估严重和急慢性评估 严重程度：轻度 130135 mmol/L 中度 120130 mmol/L 重度 120 mmol/L 起病急/慢：急性：发生在48小时内 慢性：发病超过48小时 Case ： 重度， 慢性3 3 病因评估病因
5、评估 基础疾病：心肺、肝肾、内分泌、颅内病变、胃肠病变？ 血渗、尿渗、尿钠、血生化、血常规 准确记录24小时出入液量 伴随药物Case Case 评估结果评估结果 血渗: 235Mosm/kg H2o 甲状腺功能：FT3降低，FT4、TSH正常 皮质醇：14.7ug/dl 24h尿量20004000ml 尿钠：73mmol/L、尿渗：515Mosm/kg H2o 血尿酸93umol/L 、尿素氮3.1mmol/L、Hct 0.283 血压正常低渗性低钠血症诊断思路低渗性低钠血症诊断思路SIADHSIADH诊断标准诊断标准 血渗100mOsm/kg.H2O 临床等容量：无体位性低血压、心动过速、
6、皮肤脱水干燥；无浮肿或腹水 尿钠40mmol/L （正常钠摄入情况下） 甲状腺功能和皮质醇正常 未使用利尿剂 辅助特点：尿酸、尿素氮降低生理盐水补液无效AVP升高The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis N Engl J Med 2007;356:2064-72.初步诊断：初步诊断：SIADH主要鉴别主要鉴别HYPONATREMIA IN NEUROSURGICAL PATIENTS:CLINICAL GUIDELINES DEVELOPMENT. Neurosurgery 65:925936, 2009两个关键问题两个关键问题 SIADH病因 治疗
7、SIADHSIADH的的病因病因癌症癌症肺部疾病肺部疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病肺癌 小细胞肺癌 间皮瘤口咽胃肠道肿瘤 胃 十二指肠 胰腺生殖泌尿系统肿瘤 子宫 膀胱 前列腺 子宫内膜 淋巴瘤 尤文肉瘤感染 细菌性肺炎 病毒性肺炎 肺脓肿 肺结核 肺曲霉病哮喘囊性纤维化感染 脑炎 脑膜炎 脑脓肿 落矶山斑疹热 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）出血和肿块 硬膜下血肿 脑出血 中风 头颅外伤 脑瘤其它多发性硬化症SIADHSIADH病因查找病因查找 肺部CT 头颅MRI 进一步查找：药物、消化系统、泌尿系统等Case Case 严重肺部感染严重肺部感染Case Case 头颅头颅CT CT
8、 硬膜下积液硬膜下积液SIADHSIADH 治疗原则治疗原则 纠正低血钠 寻找和去除病因 纠正低血钠纠正低血钠 决定治疗措施关键因素：严重性 （ 48小时 为慢性）是否有症状 原则：慢！SIADH 慢性：血钠120mmol/L 无症状 治疗原发病血钠120mmol/L 有症状 治疗原发病，限水不限钠 ADH拮抗剂 急性：血钠120mmol/L 有症状 限水同时补充高渗慢性慢性SIADHSIADH治疗治疗去除病因 （治疗原发病或停用相关药品）限水不限盐 （负平衡 500ml/day）V2受体拮抗剂 （托伐普坦）慢性慢性SIADHSIADH治疗治疗 监测血钠 2h4h12h 血钠上升速度和幅度：每
9、小时升高 0.5mmol/L治疗24h上升 10(812)mmol/L治疗48h上升120mmol/L 或血钠升高20mmol/L治疗进展托伐普坦托伐普坦高选择性拮抗V2受体有效提升血钠，减少低钠血症引起的相关并发症 排除不含电解质的自由水，对尿钠，尿钾无影响 不影响肾功能服药8小时血钠浓度即高于对照组中国临床试验报告中国临床试验报告托伐普坦托伐普坦中国中国低钠血症临床试验低钠血症临床试验SIADHSIADH亚组亚组日均排尿量 中国临床试验报告中国临床试验报告托伐普坦托伐普坦中国中国低钠血症临床试验低钠血症临床试验SIADHSIADH亚组亚组托伐普坦托伐普坦的安全性的安全性 安慰剂组安慰剂组(
10、N=119) (N=119) 托伐普坦组托伐普坦组(N=122)(N=122) AEs AEs 例数例数 例次例次 发生率发生率(%) (%) 例数例数 例次例次 发生率发生率(%)(%) 合合 计计 41 52 34.45 68 110 55.7441 52 34.45 68 110 55.74 口干口干 9 10 7.56 26 27 21.319 10 7.56 26 27 21.31 口渴口渴 3 3 2.52 19 20 15.573 3 2.52 19 20 15.57 发热发热 3 3 2.52 12 12 9.843 3 2.52 12 12 9.84 血葡萄糖升高血葡萄糖升高
11、 3 3 2.52 12 12 9.843 3 2.52 12 12 9.84 心力衰竭心力衰竭 8 11 6.72 1 2 0.828 11 6.72 1 2 0.82 腹泻腹泻 6 6 5.04 6 6 4.926 6 5.04 6 6 4.92 头晕头晕 2 2 1.68 8 8 6.562 2 1.68 8 8 6.56 咳嗽咳嗽 1 1 0.84 7 7 5.741 1 0.84 7 7 5.74 天门冬氨酸氨基转移酶升高天门冬氨酸氨基转移酶升高 6 6 5.04 1 2 0.826 6 5.04 1 2 0.82 血尿素升高血尿素升高 3 3 2.52 7 7 5.743 3 2.
12、52 7 7 5.74 白细胞计数降低白细胞计数降低 3 4 2.52 7 7 5.743 4 2.52 7 7 5.74 中国Salt1&Salt2Saltwater 四年四年不良反应多为基于药理作用的口干，口渴，尿频，与短期试验不良反应相似1. 严密观察血钠水平2. 需要特别关注患者 禁忌症 (如对口渴不敏感，特别是没反应的患者) 3. 合理管理入液 当患者感觉口渴时， 应允许他/她喝水 服药后第一个24小时内不要限水 使用使用托伐普坦托伐普坦注意注意事项事项警惕渗透性脱髓鞘综合征（警惕渗透性脱髓鞘综合征（ODSODS） CPM：脑桥中央对称性非炎性的髓鞘溶解EPM：累及脑桥外的其他部位如
13、基底节、丘脑、皮质下白质 病因：慢性酒精中毒、营养不良约占39% 低钠血症的过快纠正约占低钠血症的过快纠正约占21.5% 肝移植17% 其他渗透性脱髓鞘综合征渗透性脱髓鞘综合征- -临床表现临床表现 依病灶的大小、定位，轻者可以毫无症状，重者昏迷 CPM表现为四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍，如假性延髓麻痹，偶有闭锁综合征、缄默症； EPM主要表现为运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征等 常伴有精神症状：如行为异常、认知和情感障碍、紧张、情绪不稳、缄默、兴奋、妄想、幻觉等，提示额叶受损渗透性脱髓鞘综合征渗透性脱髓鞘综合征-MRI-MRI CPM：对称性脑桥中央的T1WI低信号 T2WI和DWI高信
14、号的三角形到蝙蝠翼形病灶 EPM：两侧纹状体和丘脑，尤其是壳核和豆状核区 T1WI低信号和T2WI高信号； 可对称性地累及胼胝体、皮质下白质、小脑或 小脑脚、外侧膝状体、黑质等Case Case 治疗治疗 抗感染治疗 限水补钠 鼓励进食 未使用高渗盐水Case Case 疗效疗效1001051101151201251301351401234567891011121314case 2 血钠血钠 提醒提醒低钠血症很常见分析原因很重要慢纠多测慎高盐小结 低钠血症在临床上十分常见、对预后至关重要 病因复杂，各个科室的医生都应提高警惕 甚至于病因可能是复合性的，在分析低钠的病因和发病机理时，需作全面了解和考虑 纠正低钠“欲速则不达” 平衡：个体化治疗方案，严密监测、定期随访 必要时合理利用新药：抗利尿激素受体拮抗剂谢 谢
