1、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 普外科普外科 朱玲华朱玲华 概述概述gastroduodenal ulcergastroduodenal ulcer 局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损 类型类型 急、慢二种急、慢二种 急性多经内科短期治疗而愈合急性多经内科短期治疗而愈合 慢性多持续较久，难愈合，可发生各种并发症，多见慢性多持续较久，难愈合，可发生各种并发症，多见 部位部位 多数发生在十二指肠球部多数发生在十二
2、指肠球部 少数发生在胃的幽门与小弯少数发生在胃的幽门与小弯 比为比为3 34141 发病机理发病机理 病理性高胃酸分泌病理性高胃酸分泌 迷走神经迷走神经 胃泌素胃泌素 壁细胞壁细胞 粘膜屏障损伤粘膜屏障损伤 粘膜上皮细胞前粘膜上皮细胞前 上皮上皮 上皮细胞后上皮细胞后 幽门螺旋杆菌的致病作用（幽门螺旋杆菌的致病作用（HP） 分泌的酶损害粘膜分泌的酶损害粘膜 介导炎性反应和变态反应介导炎性反应和变态反应 细胞空泡毒素及相关蛋白细胞空泡毒素及相关蛋白 药物相关性溃疡药物相关性溃疡 NSAID、激素、胆汁酸盐、酒精、激素、胆汁酸盐、酒精壁细胞较正常人多壁细胞较正常人多胃排空过快胃排空过快迷走神经过度
3、兴奋迷走神经过度兴奋十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠液反流十二指肠液反流壁细胞功能异常壁细胞功能异常胃潴留胃潴留胃溃疡胃溃疡HP 感染感染1979.419811984.4.52005人是这种病菌的惟一自然宿主人是这种病菌的惟一自然宿主 J Robin Warron and Barry J. Marshall 十二指肠溃疡临床表现十二指肠溃疡临床表现 中青年中青年 3030岁左右男性岁左右男性 周期性发作周期性发作 秋冬，冬春好发秋冬，冬春好发 疼痛有节律疼痛有节律 饥饿痛、夜间痛、餐后饥饿痛、夜间痛、餐后3 34h4h发生发生 进食、用抗酸药后缓解进食、用抗酸药后缓解胃溃疡临床表现胃溃疡临床表
4、现 多见于多见于40406060岁岁 发病年龄比十二指肠溃疡高发病年龄比十二指肠溃疡高15152020年年 腹痛节律性不明显腹痛节律性不明显 进食后进食后0.50.51 1小时开始痛小时开始痛 进食及抗酸药物后疼痛不缓解进食及抗酸药物后疼痛不缓解 基础胃酸分泌低基础胃酸分泌低1.2mmol/L1.2mmol/L 部位胃小弯多见部位胃小弯多见 良恶性区分困难良恶性区分困难 年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能力要警惕恶变可能恶变机会恶变机会5% 5% 手术指证手术指证 溃疡内科治疗无效溃疡内科
5、治疗无效 可疑恶变可疑恶变处理溃疡并发症：处理溃疡并发症： 穿孔穿孔 出血出血 梗阻梗阻手术禁忌症手术禁忌症不能耐受手术治疗不能耐受手术治疗溃疡高危因素者如移植后激素依赖者溃疡高危因素者如移植后激素依赖者 患者考虑患者考虑 十二指肠溃疡手术指证十二指肠溃疡手术指证 有各种合并症如大出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻有各种合并症如大出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻 内科正规治疗无效，即顽固性溃疡内科正规治疗无效，即顽固性溃疡 病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险治疗增加出现并发症的危险 有大出血及穿孔史，目前仍
6、活动性溃疡有大出血及穿孔史，目前仍活动性溃疡胃大部切除术胃大部切除术手术方式手术方式高选择迷走神经切高选择迷走神经切断术断术十二指肠溃疡：手术并非理想的治疗方法十二指肠溃疡：手术并非理想的治疗方法胃溃疡手术指征：胃溃疡手术指征： 穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻 溃疡不能除外恶变或者已经恶变溃疡不能除外恶变或者已经恶变 X X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm2.5cm，高位溃疡，或复合溃疡，高位溃疡，或复合溃疡 经内科系统治疗经内科系统治疗3 3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者保留溃疡术式：保留溃疡术
7、式：旷置式胃大部切除旷置式胃大部切除术术胃迷走神经切断加胃迷走神经切断加幽门成形术幽门成形术手术方式手术方式切除溃疡术式：切除溃疡术式：溃疡切除，溃疡切除，BIBI或或BIIBII式胃肠道重建式胃肠道重建GDUlcer 12341234溃疡穿孔溃疡出血溃疡伴梗阻溃疡恶变1大量胃内容大量胃内容物流入腹腔物流入腹腔2化学性腹膜炎化学性腹膜炎36-8h6-8h细菌生长细菌生长细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎4感染性休克感染性休克急性穿孔急性穿孔病因和病理病因和病理 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 90%90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺 胃溃疡胃溃疡 60%60%胃小弯，胃
8、小弯， 40%40%胃窦或其它部位胃窦或其它部位体格检查体格检查视诊视诊 痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸消失痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸消失触诊触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样板样”强直强直叩诊叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音肝浊音界缩小或消失，移动性浊音听诊听诊肠音减弱消失肠音减弱消失辅助检查辅助检查WBCWBC、AMYAMYX X线：腹立位平片线：腹立位平片80%80%可见膈下游离气体可见膈下游离气体 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查鉴别诊断鉴别诊断 1 1. .急性胰腺炎急性胰腺炎 淀粉酶、淀
9、粉酶、CTCT 2 2. .急性胆囊炎急性胆囊炎 MurphyMurphy征、征、B B超超 3 3. .急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛转移性右下腹痛 4 4. .胃癌穿孔胃癌穿孔 溃疡穿孔治疗溃疡穿孔治疗 原则原则 中止胃内容物进入胃，治疗原发病，防止复发中止胃内容物进入胃，治疗原发病，防止复发 非手术治疗非手术治疗2空腹穿孔空腹穿孔1临床表现轻，临床表现轻，腹膜炎体征趋腹膜炎体征趋于局限于局限3不属于顽固性不属于顽固性溃疡溃疡4全身条件差，全身条件差，难以耐受麻醉难以耐受麻醉与手术者与手术者针灸针灸抑酸剂抑酸剂水、电解质平衡水、电解质平衡胃肠减压胃肠减压抗生素抗生素 溃疡穿孔治疗溃疡
10、穿孔治疗-手术治疗手术治疗 1.穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式1一般条件差，伴一般条件差，伴有心肺肝肾重要有心肺肝肾重要脏器严重疾病脏器严重疾病3腹腔内炎症重以腹腔内炎症重以及胃十二指肠严及胃十二指肠严重水肿重水肿4行根治手术风行根治手术风险较大者险较大者2穿孔时间超过穿孔时间超过8-12小时小时 溃疡穿孔治疗溃疡穿孔治疗-手术治疗（手术治疗（ 确定性手术）确定性手术） 2.胃大部切除术胃大部切除术 穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术 3.穿孔修补穿孔修补 迷走神经切断加幽门成形术迷走神经切断加幽门成形术 13此次穿孔伴此次穿孔伴有出
11、血、幽有出血、幽门狭窄或修门狭窄或修补后易狭窄补后易狭窄4疑有恶变疑有恶变2病史长，反病史长，反复发作曾经复发作曾经有溃疡出血有溃疡出血或穿孔病史或穿孔病史一般情况好，一般情况好，穿孔在穿孔在8-128-12小时以内，小时以内，水肿轻水肿轻胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔措施： 胃肠减压 水、电解质平衡 加强营养 抑酸剂 广普抗生素 非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗临床表现轻，腹膜炎局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者一般状态差，伴有重要脏器疾病；穿孔时间超过8-12小时；腹腔内炎症重；胃十二指肠严重水肿穿孔修补术：穿孔修补术： 开腹开腹 腹腔镜腹腔镜确定性手术：
12、确定性手术： 胃大部切除术胃大部切除术 迷走神经切断术迷走神经切断术YesNoNoYes胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血 病因与病理病因与病理 溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血，动脉性出血溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血，动脉性出血 十二指肠为球部后壁十二指肠为球部后壁-胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉 胃溃疡为胃小弯处胃溃疡为胃小弯处-胃右或胃左动脉分支胃右或胃左动脉分支 临床表现临床表现 呕血呕血 便血或血便便血或血便 循环系统表现循环系统表现 占上消化道出血的占上消化道出血的50%50% 胃十二指肠溃疡大出血诊断胃十二指肠溃疡大出血诊断 病史病史+症状
13、症状+体征体征 呕血、便血呕血、便血 辅助检查辅助检查 血红蛋白血红蛋白 红细胞计数红细胞计数 压积压积 进行性下降进行性下降 特殊检查特殊检查 胃镜检查胃镜检查 2424小时内阳性率小时内阳性率70%70%80%80% 动脉造影动脉造影 （不推荐钡餐造影）（不推荐钡餐造影） 鉴别诊断鉴别诊断 胃十二指肠溃疡大出血治疗胃十二指肠溃疡大出血治疗 原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发 非手术治疗非手术治疗 止血、补充血容量止血、补充血容量 胃肠减压观察和用药：正肾冰盐水胃肠减压观察和用药：正肾冰盐水 急诊胃镜明确诊断与局部治疗急诊胃镜明确诊断与局部治
14、疗 治疗原发病治疗原发病 手术治疗手术治疗 胃大部切除术胃大部切除术 溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术 单纯溃疡底部贯穿缝扎单纯溃疡底部贯穿缝扎 手术指征手术指征急诊手术治疗急诊手术治疗溃疡位于胃小弯或十二指肠溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多出血后壁、基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉可能来自大动脉短时间内出现休克短时间内出现休克6 68 8小时内输血小时内输血600600800ml800ml不能维持血压脉搏不能维持血压脉搏近期曾出血或内科治疗中近期曾出血或内科治疗中并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔6060岁以上伴有血管
15、硬化者岁以上伴有血管硬化者胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)病因病因 ：幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作 形成瘢痕形成瘢痕 幽门括约肌反射性痉挛幽门括约肌反射性痉挛 炎性水肿可以造成幽门梗阻炎性水肿可以造成幽门梗阻病理：病理： 胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐- 贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒痉挛性痉挛性水肿性水肿性瘢痕性瘢痕性 幽门梗阻临床表现幽门梗阻临床表现 腹痛腹痛 反复发作的呕吐反复发作的呕
16、吐 呕吐多发生在下午或晚间呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大，呕吐物量大，100010002000ml2000ml 隔夜宿食，腐臭，不含胆汁隔夜宿食，腐臭，不含胆汁 呕吐后自觉改善，经常诱吐呕吐后自觉改善，经常诱吐 - -水电解质紊乱水电解质紊乱 低氯低钾碱中毒低氯低钾碱中毒 幽门梗阻体征幽门梗阻体征 营养不良营养不良 上腹饱胀感上腹饱胀感 胃形及蠕动波胃形及蠕动波 振水音振水音幽门梗阻诊断幽门梗阻诊断 症状症状+ +体征体征 特征性呕吐和体征特征性呕吐和体征 盐水负荷试验盐水负荷试验 X X线钡餐检查：形态线钡餐检查：形态 性质性质 部位部位 6 6小时后小时后25%25%钡剂存留有胃滞留钡
17、剂存留有胃滞留 24 24小时后仍有钡剂残留则有胃机械系梗阻小时后仍有钡剂残留则有胃机械系梗阻鉴别诊断鉴别诊断 幽门部胃癌幽门部胃癌 痉挛性和水肿性幽门梗阻痉挛性和水肿性幽门梗阻 成人幽门括约肌肥厚症成人幽门括约肌肥厚症 十二指肠球部以下梗阻十二指肠球部以下梗阻治疗治疗 手术前准备手术前准备 禁食胃肠减压，温盐水洗胃，积极支持禁食胃肠减压，温盐水洗胃，积极支持 纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证 手术方式手术方式胃大部切除术胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除迷走神经切断术加胃窦部切除
18、胃空肠吻合胃空肠吻合手术原则与手术方式手术原则与手术方式胃大部切除胃大部切除迷走神经切断迷走神经切断 外科治疗的目的和原则外科治疗的目的和原则目的目的 消除溃疡症状消除溃疡症状 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 防止溃疡复发防止溃疡复发 原则原则 减少胃酸分泌，促进愈合或防止复发减少胃酸分泌，促进愈合或防止复发 治疗或防止并发症的发生治疗或防止并发症的发生 减少术后与手术相关并发症减少术后与手术相关并发症 胃大部切除术胃大部切除术 切除远侧胃的切除远侧胃的2/32/33/43/4和部分十二指肠球部和部分十二指肠球部 理论基础理论基础 1 1. .切除了胃窦部，减少胃泌素引起的胃酸分泌切除了胃窦部，减少
19、胃泌素引起的胃酸分泌 2 2. .切除了大部胃体，壁细胞数量减少切除了大部胃体，壁细胞数量减少 3 3. .切除溃疡病好发部位切除溃疡病好发部位 4 4. .外科切除溃疡病灶外科切除溃疡病灶 胃大部切除术胃大部切除术 技术要求技术要求胃的切除范围输入襻的长短溃疡灶的切除胃肠重建吻合口的大小吻合口和横结肠的关系空肠输入襻与胃大小弯关系胃大部切除术消化道重建方式胃大部切除术消化道重建方式THEODOR BILLROTH临床表现临床表现 腹痛腹痛 突发性、持续性、可弥散突发性、持续性、可弥散 多在夜间空腹或饱食后发生多在夜间空腹或饱食后发生 面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐面色苍白，
20、出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐 因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛- -和阑尾炎鉴别和阑尾炎鉴别 两阶段：两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛加重初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛加重胃切除术重建经历了130余年历史1881年1885年1881年1893年1896年Billroth 远端胃切除B-I式重建Billroth & Von Hacker 胃大部切除/B-II式重建Roux创建Roux-en-Y重建术式Schlatter 全胃切除食管空肠吻合重建Volcker 近端胃切除食管胃吻合重建胃切除术后
21、重建的发展历史胃切除术后重建的发展历史 胃大部切除与重建 Billroth I Vidio腹腔镜毕I三角吻合术 Billroth IIB-II器械法吻合胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合术吻合术Y Y小肠吻合方式小肠吻合方式直线型缝合器器械吻合手工吻合双层缝合单层缝合直线型切割吻合器圆形吻合器重建技术选择重建技术选择重建的基本原则重建的基本原则秦新裕，刘凤林. 全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估J. 中华胃肠外科杂志. 2004,7(1)：10-11.确保吻合处血供吻合口无张力吻合口出血吻合口瘘吻合口狭窄吻合的安全性具备正常消化道功能预防及避免并发症食物贮存、消化和吸收重建的基本原则术后并
22、发症术后并发症-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症7.7.倾倒综合征和低血糖综合征倾倒综合征和低血糖综合征9.9.吻合口溃疡吻合口溃疡10.10.营养性合并症：体重减轻、贫血、腹泻、骨病营养性合并症：体重减轻、贫血、腹泻、骨病8.8.碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎6.6.术后重症胰腺炎术后重症胰腺炎5.5.术后急性胆囊炎术后急性胆囊炎12.12.与吻合器有关的合并症与吻合器有关的合并症11.11.残胃癌残胃癌2.2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂1.1.术后出血术后出血4.4.术后梗阻，包括：输入襻、吻合口、输出襻梗阻术后梗阻，包括：输入襻、吻合口、输出襻梗阻3.3.吻合口破裂或瘘吻合口
23、破裂或瘘远端胃切除后重建远端胃切除后重建 Billroth IBillroth IIRoux-en-Y吻合口数量112食物径路符合生理不符合生理不符合生理残胃炎和反流性食管炎发生率高低低残胃癌发生率高低低吻合口溃疡较高低高内镜探及十二指肠乳头的可能容易较困难困难十二指肠残端瘘无高低吻合口瘘发生率高低低 远端胃切除术后重建三种术式比较胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 术后出血：腹腔内、胃内 十二指肠残端破裂： 多在24-48hrs，右上腹突然剧痛，腹膜刺激征 吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内 术后梗阻：输入袢梗阻 可形成闭袢性梗阻 吻合口梗阻 输出襻梗阻 胃排空障碍 也称胃瘫 多见于4-
24、10天胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 倾倒综合征和低血糖综合征 倾倒综合征倾倒综合征 Dumping syndrome：大量高渗性食物过快进入空肠，刺激肠道分泌5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等，使大量细胞外液渗入肠内，循环血量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。 低血糖综合征低血糖综合征 餐后2-4小时， 为心血管舒张的症状，肠道症状不明显。 碱性反流性胃炎（Alkaline reflux gastritis）： 术后数月至数年，碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向扩散引起的化学性炎症胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 吻合口溃疡 ： 2
25、/3发生在术后2年内，多发生在空肠侧 胃切除不够、输入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留，迷走神经切除不完全 营养性并发症 体重减轻 腹泻和脂肪泻 蠕动过快、未能与消化液充分混合 骨病 30% 骨软化和骨质疏松 贫血 缺铁性 10%-20% 铁 吸收障碍 巨幼细胞贫血 维生素B12吸收不良 残胃癌 良性病变行胃大部切除5年以后发生的癌。 术后低酸、胆汁返流及肠道细菌逆流入残胃有关 。 急性完全输入段梗阻急性完全输入段梗阻胃切除术后并发症胃切除术后并发症 病因 内疝 系膜压迫输入袢 输入袢成角 临床表现 突发腹痛频繁呕吐，不含胆汁 呕吐后症状不缓解处理 及时再手术慢性完全输入段梗阻慢性完全输入段梗阻胃切
26、除术后并发症胃切除术后并发症 病因 输入袢口狭窄 输入袢过短牵拉 输入袢过长粘连 临床表现 间歇性大量呕吐胆汁，不含食物 进食后不久出现喷射性呕吐 呕吐后症状好转 处理 轻症保守治疗，重症手术 胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术 理论基础理论基础 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌 壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌 按迷走神经切断部位不同分四类按迷走神经切断部位不同分四类技术简单、创伤小、并发症少迷走神经干切除迷走神经干切除迷走神经切断迷走神经切断选择性选择性迷走神经切断迷走神经切断 超选择性超选择性壁细胞迷走神经切断壁细胞迷走神经切断保留交感神经保留交感神经 术后并发症术后并发症-迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 腹泻腹泻 胆囊结石等胆囊结石等 倾倒综合征倾倒综合征 溃疡复发溃疡复发5 5. .内脏分泌和运动功能障碍内脏分泌和运动功能障碍2.2.胃小弯缺血坏死胃小弯缺血坏死1.1.下段食道穿孔下段食道穿孔4.4.胃排空障碍胃排空障碍3.3.吞咽困难吞咽困难THANKS!联系我 !
