1、教学目的与要求教学目的与要求 掌握：掌握：休克、休克、SIRS、MODS、MSOF、CARS等概念；休克发生的始动环节；休等概念；休克发生的始动环节；休克的发展过程及其机制。克的发展过程及其机制。 熟悉：熟悉：休克的病因、分类、休克时的细休克的病因、分类、休克时的细胞损伤和代谢障碍；休克时体液因子的变胞损伤和代谢障碍；休克时体液因子的变化；化；MODS的病因及发病经过；的病因及发病经过；SIRS的的诊断标准；休克时各器官系统功能的变化诊断标准；休克时各器官系统功能的变化。休克及。休克及MODS的发病机制。的发病机制。了解：休克和了解：休克和MODS防治的病理生理基础防治的病理生理基础。、Dr.
2、 Norman Bethune诊断休克的诊断休克的依据是什么？依据是什么？1、Dr. Norman Bethune 为什么先不为什么先不处理骨折，而急于给伤员输血？处理骨折，而急于给伤员输血？典型病例 患者黄患者黄，男性，男性，1919岁，外出务岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。血肿。BpBp：65/50mmHg65/50mmHg，HRHR：125125次次/ /分分,T,T：363688。伤后送医
3、院，途中患者渐转。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。问题：该患者发生了什么病理过程？是怎问题：该患者发生了什么病理过程？是怎样发生的？处于哪一阶段？此阶段微循环样发生的？处于哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？请从病理生理的角度变化的特点是什么？请从病理生理的角度应如何抢救此患者。应如何抢救此患者。讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的发展过程休克的发展过程 休克的发病机制休克的发病机制 休克时各器官系统功能变化休克时各器官系统功能变化 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克和休克和MODSMODS防治的病理生理基础防
4、治的病理生理基础 17371737年年 Le DranLe Dran首次提出首次提出“休克休克” 18951895年年 WarrenWarren描述休克的症状描述休克的症状 18991899年年 CrileCrile休克的血管运动中枢麻痹理论休克的血管运动中枢麻痹理论 2020世纪初世纪初 休克关键是血压下降休克关键是血压下降 一次大战一次大战 Cannon Cannon 提出毒血症学说提出毒血症学说 二次大战后期二次大战后期 BeecherBeecher提出关键是血、液体丢失提出关键是血、液体丢失 6060年代年代 LilleheiLillehei提出休克的微循环学说提出休克的微循环学说 7
5、070年代年代 休克细胞、亚细胞、分子机制休克细胞、亚细胞、分子机制 8080年代年代 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）、）、 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）、）、 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 （MSOFMSOF）。）。 概概 述述概述概述研究休克的历史概况研究休克的历史概况1.1.症状描述阶段症状描述阶段 面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉搏细速、尿量减面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉搏细速、尿量减少、神志淡漠、昏迷。少、神志淡漠、昏迷。 （典型的休克综合征的临床表现）（典型的休克综合征的临床表现）2.2.系统定位阶段系统定位阶段 急性（
6、周围）循环衰竭急性（周围）循环衰竭3.3.微循环学说创立微循环学说创立 休克时，交感神经处于兴奋状态。休克时，交感神经处于兴奋状态。 休克的关键不是血压，而是血流量。休克的关键不是血压，而是血流量。4.4.分子生物阶段（败血症休克）分子生物阶段（败血症休克） 休克细胞、亚细胞、分子机制休克细胞、亚细胞、分子机制 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）、）、 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）、）、 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 （MSOFMSOF） 休克的概念休克的概念 多病因、多发病环节、有多种体多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循
7、环系统功能紊液因子参与，以机体循环系统功能紊乱，尤其是乱，尤其是微循环功能障碍微循环功能障碍为主要特为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。程。 讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的发展过程休克的发展过程 休克的发病机制休克的发病机制 休克时各器官系统功能变化休克时各器官系统功能变化 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克和休克和MODSMODS防治的病理生理基础防治的病理生理基础一、病因及病因学分类一、病因及病因学分类1.1.失血与失液失血与失液 失血性休克失血性休
8、克 (Hemorrhagic shock (Hemorrhagic shock ） （取决与失血量和失血速度）（取决与失血量和失血速度） 急性失血急性失血15-2015-20,10-15%,10-15%左右左右可代偿可代偿 15-2015-20,25-30%,25-30%休克休克 45-50% 45-50% 死亡死亡大出血大出血、 烧烧 伤伤( (失液、疼痛、感染）失液、疼痛、感染）表皮角质层表皮角质层真皮真皮皮肤全层皮下皮肤全层皮下、 创创 伤伤战争、自然灾害战争、自然灾害、交通事故等。、交通事故等。4 4、感染感染（Infection shock)内毒素性休克内毒素性休克（endotoxi
9、c shock)5 5、心脏及大血管病变、心脏及大血管病变大面积急性心梗、急性心肌炎、室壁大面积急性心梗、急性心肌炎、室壁动脉瘤破裂、严重心律失常、肺栓塞动脉瘤破裂、严重心律失常、肺栓塞、张力性气胸等。、张力性气胸等。6 6、过敏、过敏（anaphylactic shock）型变态反应型变态反应某些药物某些药物、血清制、血清制品或疫苗品或疫苗、食物、食物、花粉等。花粉等。、强烈的神经刺激：、强烈的神经刺激： 剧烈疼痛、高位脊髓麻醉剧烈疼痛、高位脊髓麻醉神经源性休克神经源性休克(neurogenic shock)(neurogenic shock) 二、起始环节分类二、起始环节分类低血容量性低血
10、容量性 ( (hypovolemicgenic hypovolemicgenic ) ) “ “三低一高三低一高”CVPCVP、COCO、BP BP 和总外周阻力和总外周阻力( (2. 2. 血管源性（血管源性（vasogenic vasogenic )分布异常性分布异常性3. 3. 心源性心源性 （cardiogenic cardiogenic ) ) ( hypovolemic shock )( hypovolemic shock )血管源性休克血管源性休克（三、血液动力学特点分类三、血液动力学特点分类1.1.高排低阻型高排低阻型(hyperdynamic shock,warm (hype
11、rdynamic shock,warm shock)shock)2.2.低排高阻型低排高阻型(hypodynamic shock,cold shock)(hypodynamic shock,cold shock)3.3.低排低阻型休克低排低阻型休克三、血液动力学特点分类三、血液动力学特点分类 低动力型低动力型 高动力型高动力型（低排高阻型）（低排高阻型） （高排低阻型）（高排低阻型）心输出量心输出量 外周阻力外周阻力 皮肤皮肤 苍白、冷湿苍白、冷湿 温暖、潮红温暖、潮红临床临床 多见多见 部分感染性休克可见部分感染性休克可见冷休克冷休克暖休克暖休克讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分
12、类 休克的发展过程休克的发展过程 休克的发病机制休克的发病机制 休克时各器官系统功能变化休克时各器官系统功能变化 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克和休克和MODSMODS防治的病理生理基础防治的病理生理基础休克的发病过程休克的发病过程以失血性以失血性休克为例休克为例有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，维持正常微循环维持正常微循环血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克休克发生的始动环节休克发生的始动环节休克休克 有效循
13、环血有效循环血量减少量减少 失血失液失血失液 烧伤烧伤创伤创伤 过敏过敏 脊髓麻醉脊髓麻醉 损伤损伤 感染感染 微循环障碍微循环障碍 心衰心衰 血容量血容量 失失血血性性休休克克失血性休克发生的始动环节失血性休克发生的始动环节微循环组成、调节与功能微循环组成、调节与功能7 7个组成部分：个组成部分： 1 1个功能单位：物质代谢交换个功能单位：物质代谢交换 2 2种调节：神经体液缩舒血管种调节：神经体液缩舒血管 3 3条通路：营养、直捷、短路条通路：营养、直捷、短路 3 3个闸门：前个闸门：前( (阻力血管）、后（容量血管）、分阻力血管）、后（容量血管）、分微循环的功能微循环的功能 主要功能：物
14、质交换主要功能：物质交换营养通路营养通路 其他功能：其他功能： 1.1.调节全身血压调节全身血压阻力血管阻力血管 2.2.调节回心血量调节回心血量容量血管容量血管Q=/8L*r4P/微循环灌流量微循环灌流量: :与灌流压、管道半径成正比，与灌流压、管道半径成正比，与血液粘度成反比与血液粘度成反比: :微循环的调节微循环的调节 受神经体液双重调节受神经体液双重调节神经调节：神经调节： 交感神经，交感神经， 受体为主受体为主体液调节：体液调节： 全身体液因素：收缩血管全身体液因素：收缩血管 局部体液因素：舒张血管局部体液因素：舒张血管CapCap前括约肌上无交感支配，为什么前括约肌上无交感支配，为
15、什么CapCap是是交替交替开放的（正常仅开放的（正常仅20%20%开放）？开放）？毛细血管灌流的局部反馈调节示意图毛细血管灌流的局部反馈调节示意图毛细血管前毛细血管前括约肌与后括约肌与后微动脉微动脉收缩收缩真毛细血管真毛细血管网血流网血流减少减少局部代谢产物局部代谢产物机组胺机组胺聚集聚集平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质物质反应性降低反应性降低毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌与后微动脉与后微动脉舒张舒张真毛细血管真毛细血管网血流网血流增加增加局部代谢产局部代谢产物及组胺物及组胺被被清除清除平滑肌对缩平滑肌对缩血管物质血管物质反反应性增高应性增高休克代偿期休克代偿期( (微循环缺血缺氧期微循环
16、缺血缺氧期) )休克进展期休克进展期( (微循环淤血缺氧期微循环淤血缺氧期) )休克难治期休克难治期( (微循环衰竭期微循环衰竭期) )休克的发展过程休克的发展过程二、休克的分期与微循环的改变二、休克的分期与微循环的改变（一）休克早期（一）休克早期 微循环痉挛期微循环痉挛期 (microcircular constriction phase) 缺血性缺氧期缺血性缺氧期（ischemic anoxia phase) 休克代偿期休克代偿期 (compensatory stage） Normal stateEarly stage of shock正常正常缺血期缺血期休克早期（微循环缺血缺氧期）休克早
17、期（微循环缺血缺氧期）1.微循环变化特点微循环变化特点“少灌少流，灌少灌少流，灌 后阻力后阻力关闭的毛细血管增多关闭的毛细血管增多血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅速流静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉入微静脉灌流特点：灌流特点：少灌少流、灌少于流少灌少流、灌少于流2.2.微循环变化机制微循环变化机制 儿茶酚胺儿茶酚胺 阻力血管痉挛（阻力血管痉挛（ 受体）受体） 容量血管收缩（容量血管收缩（ 受体）受体） 动动- -静脉短路开放（静脉短路开放（ 受体）受体） 真毛细血管网灌流真毛细血管网灌流失血、创伤等失血、创伤等交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩微血管显著收缩
18、v皮肤、骨骼肌、腹腔皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的内脏微血管的受体受体动动- -静脉短路静脉短路的的受体受体动动- -静脉短路开放静脉短路开放vCACA大量释放大量释放3.3.微循环变化的意义微循环变化的意义-代偿代偿（1 1）“自我输血自我输血” ” （2 2）“自我输液自我输液”回心血量回心血量维持维持BpBp注意：此期微循环变化的特点注意：此期微循环变化的特点 是血流动力学的改变是血流动力学的改变（3 3）心功）心功外周阻力外周阻力（4 4）血液重分布，）血液重分布，维持心脑血供维持心脑血供96/min105/85mmHg休克休克期的临床表现及机制期的临床表现及机制致休克的动因致休克的动
19、因交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌CNSCNS高级部高级部位兴奋位兴奋烦躁烦躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔内脏、腹腔内脏、皮肤等小血皮肤等小血管收缩，内管收缩，内脏缺血脏缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收缩力心收缩力加强加强脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少血压下降不是判断早期休克的指数。血压下降不是判断早期休克的指数。（血压可下降（血压可下降或略或略或正常）或正常） 治疗原则：治疗原则：消除休克的动因消除休克的动因; ;补充血容量，防止休克补充血容量，防止休克期发展（
20、补期发展（补血、抗感染）。血、抗感染）。休克休克期（缺血性缺氧期）期（缺血性缺氧期）（二）休克中期（二）休克中期 微循环淤滞期微循环淤滞期 淤血性缺氧期淤血性缺氧期( stagnant anoxia phase ) 可逆性失代偿期可逆性失代偿期( reversible discompensatory stage)休克中期休克中期（淤血性缺氧期）（淤血性缺氧期）缺血期缺血期淤血期淤血期血液流变性质改变，血流阻力增大。水水水水1. 微循环变化特点微循环变化特点灌而少流，灌灌而少流，灌 流，流， 微循环淤血微循环淤血NONO2.2.微循环变化机制微循环变化机制超极化阻滞超极化阻滞2.2.微循环变化机
21、制微循环变化机制血液流变学改变血液流变学改变内皮内皮- -白细胞粘附白细胞粘附u缺氧缺氧红 细 胞 的红 细 胞 的聚 集 和 血聚 集 和 血小 板 粘 附小 板 粘 附、聚集、聚集白细胞粘附蛋白表达白细胞粘附蛋白表达白 细 胞白 细 胞滚 动 、滚 动 、贴壁贴壁u血液浓缩血液浓缩血细胞压积血细胞压积MC MC 血流速血流速淤滞淤滞capcap阻力阻力此期微循环变化的特点是：此期微循环变化的特点是：血流动力学和血液流变学的共同改变血流动力学和血液流变学的共同改变 WBC通过毛细血管通过毛细血管 WBC嵌塞嵌塞 细胞粘附分子产生：细胞粘附分子产生： 白细胞粘附分子（白细胞粘附分子（Leu-C
22、AMS)CD11/CD18Leu-CAMS)CD11/CD18 内皮细胞产生细胞间粘附分子（内皮细胞产生细胞间粘附分子（ICAM-1ICAM-1）和）和内皮细胞白细胞粘附分子（内皮细胞白细胞粘附分子（ELAMELAM）内皮内皮- -白细胞粘附白细胞粘附 白细胞在粘附分子的作用下，滚动、贴壁、白细胞在粘附分子的作用下，滚动、贴壁、粘附于内皮细胞上、，使毛细血管后阻力加粘附于内皮细胞上、，使毛细血管后阻力加大，血液浓缩，血浆粘度增大，红细胞聚集大，血液浓缩，血浆粘度增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循环血流变慢，血小板粘附聚集，都造成微循环血流变慢，血液泥化、淤滞、停止，血液泥化、淤滞、停
23、止休克中期休克中期1.1.自身输血、输液停止自身输血、输液停止2.2.恶性循环形成恶性循环形成BpBp进进行行性性下下降降血液淤滞血液淤滞回心血量回心血量减少减少capcap流体静压流体静压增高增高组胺组胺激肽激肽capcap通透通透性增加性增加组织间液亲水性增加组织间液亲水性增加血浆血浆外渗外渗血液血液浓缩浓缩微血管收缩减轻微血管收缩减轻外周阻力下降外周阻力下降心、脑心、脑血液灌血液灌流减少，流减少，出现功出现功能障碍能障碍3.3.对机体的影响对机体的影响失代偿失代偿休克中期临床表现及机制休克中期临床表现及机制微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾血流量肾血流量 少尿、无
24、尿少尿、无尿肾淤血肾淤血BPBP7KPa7KPa皮肤淤血皮肤淤血皮肤紫皮肤紫绀，出绀，出现花纹现花纹脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心肌缺血心肌缺血心音低钝心音低钝心搏无力心搏无力治疗原则：治疗原则： 对症，针对对症，针对MC MC 淤滞淤滞(1)(1)纠酸纠酸提高血管活性提高血管活性(2)(2)扩容：扩容充分，补液多于失血量扩容：扩容充分，补液多于失血量 (3)(3)扩血管：疏通微循环扩血管：疏通微循环 休克休克期期（三）休克晚期（三）休克晚期微循环衰竭期（微循环衰竭期（ failure failure phase)phase)不可逆期（不可逆期（irreversible phase)i
25、rreversible phase)难治期（难治期（refractory refractory ) )DICDIC期期1. 微循环变化特点及机制微循环变化特点及机制 “不灌不流不灌不流”，淤血加重，淤血加重血液流变性质改变，血流阻力增大。淤血期淤血期衰竭期衰竭期休克晚期微循环变化机制微循环变化机制（1 1）微血管麻痹）微血管麻痹 酸中毒，内皮细胞、平滑肌细胞受损、酸中毒，内皮细胞、平滑肌细胞受损、水肿水肿（2 2） DICDIC（3 3）血流变严重异常）血流变严重异常微血管麻痹微血管麻痹DICDIC发生机制发生机制（1 1）血流变严重异常）血流变严重异常（2 2）组织损伤使）组织损伤使IIII
26、II因子入血因子入血（3 3）酸中毒酸中毒损伤内皮损伤内皮（4 4）某些休克病因可激活内外凝系统）某些休克病因可激活内外凝系统 （5 5）影响因素加速血栓形成（）影响因素加速血栓形成（TXATXA2 2- -PGIPGI2 2平衡失调）平衡失调）影响影响休克失代偿期的影响更为严重；休克失代偿期的影响更为严重；器官功能急性衰竭；器官功能急性衰竭；休克转入不可逆。休克转入不可逆。致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 休克休克激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血管扩张、外周外周阻力阻
27、力 ，通透性通透性 2. 2. 主要临床表现主要临床表现（1 1）循环衰竭）循环衰竭（2 2）capcap无复流无复流（3 3）重要器官功能障碍或衰竭）重要器官功能障碍或衰竭3.3.休克难治的机制休克难治的机制 病情恶化，病情恶化，DICDIC加重休克并造成器官功加重休克并造成器官功能衰竭（能衰竭（MOFMOF） 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）：）： E TE T、肠菌入血、肠菌入血CDCD1414+ +cellcell(mo/m,PMN)(mo/m,PMN)补体补体 炎症介质炎症介质 （TNFTNF、 IL-1IL-1、IL-6IL-6、OFROFR） 细胞损伤细
28、胞损伤 病因病因CACA 敏感性敏感性不同不同微循环微循环缺血缺血酸中毒酸中毒血流变异常血流变异常微循环淤血、微循环淤血、渗出渗出微循环衰竭微循环衰竭休克微循环变化小结休克微循环变化小结灌而少流，灌而少流，灌灌 流流DICDIC，微血管麻痹，微血管麻痹“少灌少流，少灌少流，灌灌 流流休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3 3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克中期休克中期 休克晚期休克晚期特点特点痉挛、收缩；痉挛、收缩；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；缺血，缺血，少灌少流少灌少流微血管收缩反应微血管收缩反应 ，扩张，淤血；扩张，淤血；“灌灌” “流流”麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微
29、血栓形成；不灌不流不灌不流交感交感- -肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋质系统兴奋；缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释放。 H H+ + ，平滑肌对，平滑肌对CACA反应性反应性 ； 扩张血管体液因扩张血管体液因子释放；子释放； WBCWBC嵌塞嵌塞，血小，血小板、板、RBCRBC聚集。聚集。血管反应性丧失；血管反应性丧失；血液浓缩；血液浓缩；内皮受损；内皮受损；组织因子入血；组织因子入血；内毒素作用；内毒素作用；血液流变性质恶化血液流变性质恶化机制机制 影响影响代偿代偿作用作用组织缺血、组织缺血、缺氧。缺氧。失代偿失代偿：回心血量：回心血量减少；血压进行性减少；血压进行性下降；血液浓缩。下降；血
30、液浓缩。更严重；更严重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆休克转入不可逆。讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的发展过程休克的发展过程 休克的发病机制休克的发病机制 休克时各器官系统功能变化休克时各器官系统功能变化 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克和休克和MODSMODS防治的病理生理基础防治的病理生理基础 减压反射意义体液的变化机制体液的变化机制 CA CA、ATAT、ADHADH、TXATXA2 2、LTsLTs、MDFMDF、ETET等。等。 (1) (1)收缩血管收缩血管 如组胺、激肽、如组胺、激肽、EDRFEDRF、内啡肽、内啡肽、TNFTNF
31、等。等。缩血管物质缩血管物质-多在休多在休克代偿期发挥作用克代偿期发挥作用体液因子体液因子-多在休克失代偿期发挥作用多在休克失代偿期发挥作用体液因子的变化体液因子的变化 （一）血管活性胺（一）血管活性胺儿茶酚胺儿茶酚胺组胺组胺5-5-羟色胺羟色胺 （二）调节肽（二）调节肽内皮素内皮素血管紧张素血管紧张素血管升压素血管升压素心房肽心房肽血管活性肠肽血管活性肠肽降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽激肽激肽阿片肽阿片肽主要存在于肥大细胞，也存在血小板和嗜碱性粒细胞主要存在于肥大细胞，也存在血小板和嗜碱性粒细胞中。中。功能：功能：小动脉、静脉扩张，毛细血管通透性增加小动脉、静脉扩张，毛细血管通透性增加血压
32、下降、回心血量减少，血液粘度增加。血压下降、回心血量减少，血液粘度增加。 肾上腺素、血管紧张素、肾上腺素、血管紧张素、ADH、缺血缺、缺血缺氧、凝血酶等氧、凝血酶等内皮素基因表达内皮素基因表达功能：休克早期，具有代偿性保护作用。功能：休克早期，具有代偿性保护作用。 休克晚期，抑制其分泌可以抗休克。休克晚期，抑制其分泌可以抗休克。 败血症败血症sepsis脓毒血症脓毒血症septicemia败血症休克败血症休克septic shock对休克的认识对休克的认识 中性白细胞、单核中性白细胞、单核- -吞噬细胞、血小板、内皮细胞吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒细胞变形、脱颗粒 分泌炎症介质分
33、泌炎症介质 表达粘附分子表达粘附分子炎症细胞激活炎症细胞激活炎症介质炎症介质 来源于细胞和血浆来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力有潜在的致损伤能力 炎症介质的特点炎症介质的特点: : 在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎炎症介质症介质(inflammatory mediators)(inflammatory mediat
34、ors)。炎症介质炎症介质 TNFTNF、 IL-1 IL-2 IL-1 IL-2、 IL-6 IL-6、IL-8IL-8、IFNIFN、LTsLTs、PAFPAF、活性氧、活性氧、溶酶体酶、溶酶体酶、TFTF、TXA2TXA2等。等。 促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质来来 源源主主 要要 作作 用用IL-4巨噬细胞巨噬细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2巨噬细胞巨噬细胞抑制巨噬细胞中性粒细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2 PGE2内皮细胞内皮细胞刺激刺激IL-10、对抗、对
35、抗TXA2Lipoxin中性粒细胞中性粒细胞抑制抑制LTB4NO内皮、巨噬细胞内皮、巨噬细胞血管扩张血管扩张Annexin细胞膜细胞膜抑制抑制PLA2活性、抑制巨噬细胞活化活性、抑制巨噬细胞活化sTNFa-R巨噬细胞巨噬细胞TNFa受体解离入血，降低血中受体解离入血，降低血中TNFa水平水平IL-1ra巨噬细胞巨噬细胞与与IL-1同源，无活性，干扰同源，无活性，干扰IL-1的作用的作用抗炎介质抗炎介质研究表明：研究表明：1.1.细胞膜电位变化发生细胞膜电位变化发生BpBp下降之前下降之前2.2.各脏器细胞功能恢复可促进各脏器细胞功能恢复可促进MCMC恢复恢复3.MC3.MC复流后，器官功能无恢
36、复复流后，器官功能无恢复4.4.促细胞代谢的药物，有抗休克的疗效促细胞代谢的药物，有抗休克的疗效 二二 、细胞分子机制、细胞分子机制1 1、物质代谢变化、物质代谢变化2 2、 水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 细胞内水肿、高钾血症细胞内水肿、高钾血症 乳酸生成乳酸生成酸中毒酸中毒（二）代谢障碍（二）代谢障碍讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的发展过程休克的发展过程 休克的发病机制休克的发病机制 休克时各器官系统功能变化休克时各器官系统功能变化 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克和休克和MODSMODS防治的病理生理基础防治的病理生理基础各系统器官
37、的功能变化各系统器官的功能变化 一、肺的功能变化一、肺的功能变化 二、肾的功能变化二、肾的功能变化 三、心功能变化三、心功能变化 四、脑的功能变化四、脑的功能变化 五、胃肠道的功能变化五、胃肠道的功能变化 六、肝的功能变化六、肝的功能变化 七、凝血七、凝血- -纤溶系统功能的变化纤溶系统功能的变化 八、免疫系统功能的变化八、免疫系统功能的变化一、肺功能的变化一、肺功能的变化造成造成广泛肺泡毛细血管广泛肺泡毛细血管膜 损 伤膜 损 伤 即 急 性 肺 损 伤即 急 性 肺 损 伤(ALI)(ALI)（83-100%83-100%）：）：病理学特点病理学特点: :肺水肿、肺肺水肿、肺出血（出血（D
38、ICDIC）、肺泡微萎）、肺泡微萎陷和肺泡透明膜形成。陷和肺泡透明膜形成。ALIALI的血气特点的血气特点: :低氧血低氧血症合并呼吸性碱中毒。症合并呼吸性碱中毒。ALIALI可发展成可发展成急性呼吸窘急性呼吸窘迫综合征迫综合征(ARDS)(ARDS)。 肺有肺有丰富的毛细血管网丰富的毛细血管网，是全身血液，是全身血液的的过滤器过滤器。血中血中活化的白细胞活化的白细胞都要流经的小血管都要流经的小血管, ,在肺与内皮细胞粘附在肺与内皮细胞粘附, ,首先引起首先引起ALIALI。肺含有肺含有丰富的巨噬细胞丰富的巨噬细胞, ,可被血中促炎可被血中促炎介质激活产生介质激活产生TNFTNF等促炎因子等促
39、炎因子, ,引起引起炎症炎症反应损伤肺。反应损伤肺。肺是最易受累器官的原因肺是最易受累器官的原因反应损伤反应损伤肺。肺。肺泡肺泡急性肺损伤病理机制急性肺损伤病理机制诊断标准诊断标准肺衰竭肺衰竭发生发生ARDS进行性呼吸困难和紫绀进行性呼吸困难和紫绀PaO2177mol/L177mol/L血清尿素氮血清尿素氮18mmol/L18mmol/L肾功能衰竭肾功能衰竭三、心功能变化三、心功能变化心功能障碍的机制：心功能障碍的机制：诊断标准诊断标准心功能衰竭心功能衰竭突然发生低血压（平均动脉压突然发生低血压（平均动脉压60mmHg)60mmHg)心脏指数心脏指数2.0L/min.m600ml/24h600
40、ml/24h或输血或输血1000ml/24h1000ml/24h才能维持心肺功能才能维持心肺功能六、肝功能的变化六、肝功能的变化由肝的由肝的解剖部位和组织学特征解剖部位和组织学特征决定（发生率决定（发生率95%95%左右）左右）: :由肠道移位，吸收入血由肠道移位，吸收入血的细菌、毒素，的细菌、毒素，首当其冲首当其冲地作用于肝脏。地作用于肝脏。肝脏的巨噬细胞即肝脏的巨噬细胞即枯否枯否氏细胞氏细胞占全身组织巨噬细占全身组织巨噬细胞的胞的80809090，它们与肝，它们与肝细胞直接接触。细胞直接接触。肝功能障碍机制肝功能障碍机制肝对肝对毒素的清除能力下降毒素的清除能力下降: :内毒素内毒素入血，可
41、激活枯否细胞，通过枯入血，可激活枯否细胞，通过枯否细胞的介导作用，否细胞的介导作用，中性粒细胞粘附和微血栓形成导中性粒细胞粘附和微血栓形成导致微循环障碍。致微循环障碍。分泌分泌TNFTNF，产生，产生NONO，释放氧自由，释放氧自由基等，可直接损害肝细胞。基等，可直接损害肝细胞。肝功能障碍机制肝功能障碍机制能量代谢障碍能量代谢障碍: :肝线粒体氧化磷酸化功能障碍，肝线粒体氧化磷酸化功能障碍，ATPATP产生减少产生减少; ;各种损伤因素及内源性细菌与毒素入各种损伤因素及内源性细菌与毒素入血直接或间接激活单核巨噬细胞，血直接或间接激活单核巨噬细胞，释放释放TNFTNF、IL-1IL-1等介质，等
42、介质，损伤组织，或使灌流损伤组织，或使灌流障碍，蛋白质合成及能量代谢障碍。障碍，蛋白质合成及能量代谢障碍。诊断标准诊断标准肝衰竭肝衰竭出现黄疸或肝功能不全出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素血清总胆红素34.2mol/LGPT、GOT、LDH在正常值上限在正常值上限的的2倍以上倍以上七、凝血七、凝血- -纤溶系统功能的变化纤溶系统功能的变化发生率发生率80%80%部分患者有部分患者有DICDIC诊断标准诊断标准凝血系统衰竭凝血系统衰竭血小板血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上倍以上纤维蛋白原纤维蛋白原200mg/dl血中出现血中出现FDP八、免疫系统的变
43、化八、免疫系统的变化 特点特点: :处于全面抑制状态。处于全面抑制状态。表表现在现在: :中性粒细胞中性粒细胞吞噬、杀菌功吞噬、杀菌功能低下能低下, ,单核吞噬细胞单核吞噬细胞功能受抑制功能受抑制, ,淋巴细胞数量淋巴细胞数量减少减少;B;B细胞细胞分泌抗体的功能下降。分泌抗体的功能下降。 以以补体水平的变化补体水平的变化最为明显最为明显。表现在表现在C3a,C4aC3a,C4a升高，而升高，而C5aC5a降低。降低。讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的发展过程休克的发展过程 休克的发病机制休克的发病机制 休克时各器官系统功能变化休克时各器官系统功能变化 多器官功能障碍综合
44、征多器官功能障碍综合征 休克和休克和MODSMODS防治的病理生理基础防治的病理生理基础历史概况历史概况年代年代 作者作者 命名命名1973 Tilney1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭 Bauce Bauce 多发、进行性或序贯性多发、进行性或序贯性 系统或器官衰竭系统或器官衰竭 1976 Eiseman1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOFMOF）1976 Border1976 Border等等 多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF） 1986 Schieppati1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不
45、全综合征 1988 Demling1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 ACCP/SCCM ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS） 肺部感染（老年人）肺部感染（老年人）腹腔内感染或肺部感染（青壮年）腹腔内感染或肺部感染（青壮年） （一）感染、败血症、之间的关系感染、败血症、之间的关系 ( (rapid single-phase) ) 由损伤因子直接引起由损伤因子直接引起 器官损害同时或者相继器官损害同时或者相继 病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰如：休克复苏后如：休克
46、复苏后12123636小时内发生呼衰，继之肝衰、肾衰。小时内发生呼衰，继之肝衰、肾衰。 ( (delayed two-phase) ) 第一次打击第一次打击( (first hit) )后后1-21-2天出现一个缓解期天出现一个缓解期 其后其后1 13 3周又受到第二次打击周又受到第二次打击( (second hit) )发生发生MODS 病情发展呈双相，出现两个损伤高峰病情发展呈双相，出现两个损伤高峰 第二次并非损伤直接引起，第二次并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。主要是机体异常反应的结果。创伤、休克创伤、休克缓解期缓解期 SIRSCARSMSOF二、二、MODSMODS的发病机
47、制的发病机制（一）全身炎症反应失控（一）全身炎症反应失控（二）促炎与抗炎介质平衡紊乱（二）促炎与抗炎介质平衡紊乱（三）其它因素（三）其它因素（一）炎症介质与全身炎症反应（一）炎症介质与全身炎症反应综合症（综合症（SIRSSIRS） SIRSSIRS（全身炎症反应综（全身炎症反应综合症）概念：指机体合症）概念：指机体失失控的自我持续放大和自控的自我持续放大和自我破坏的炎症我破坏的炎症。表现为。表现为播散性播散性炎症细胞活化炎症细胞活化 和和炎症介质泛滥炎症介质泛滥到血浆并到血浆并在远隔部位引起全身性在远隔部位引起全身性炎症。炎症。SIRSSIRS. .耗氧量、通气量增加、耗氧量、通气量增加、高血
48、糖症、蛋白消耗增高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳多、负氮平衡以及高乳酸血症等酸血症等 高心输出量高心输出量 低外周血管阻力低外周血管阻力 多种炎症介质的失多种炎症介质的失控性释放控性释放 主要临床特征：主要临床特征：1.1.播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化 专职的炎症细胞：专职的炎症细胞：1.1.单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞2.2.粒细胞（中性、嗜酸性等）粒细胞（中性、嗜酸性等）3.3.血小板、内皮细胞血小板、内皮细胞 活化：活化：细胞变形细胞变形- -脱颗粒脱颗粒表达粘附分子表达粘附分子- -如：整合素如：整合素释放炎症介质、溶酶体酶、凝血因子释放炎症介质、溶酶体酶、凝血因子1
49、.1.播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化粘附分子分为三种：粘附分子分为三种：1.1.选择素选择素( (L-,E-,P-L-,E-,P-选择素选择素) )2.2.整合素整合素(Mac-1,”(Mac-1,”细胞胶水细胞胶水“) )3.3.免疫球蛋白超基因家族免疫球蛋白超基因家族 ( (粘附分子粘附分子ICAM,VCAMICAM,VCAM) )红、白细胞在血管中的正常状态红、白细胞在血管中的正常状态1.1.播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化内皮损害内皮损害 血管阻塞血管阻塞 缺血缺血 水肿出血水肿出血 血栓形成血栓形成 抗黏附分子单抗抗黏附分子单抗 黏附黏附 聚集聚集 炎症炎症 刺激刺激 中性
50、粒细胞黏附引起器官损伤的机制中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制PMNPMNC C3a3a C C5a5a内毒素内毒素内皮细胞内皮细胞靶细胞靶细胞单核吞噬细单核吞噬细胞胞TNFTNFIL-1IL-1氧自由基氧自由基溶酶体酶溶酶体酶PAFPAFLTLTS SPGPGS S2.2.促炎介质的泛滥促炎介质的泛滥细胞内信号转导通路的活化细胞内信号转导通路的活化感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、氧自由基、激活补体内毒素、氧自由基、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤MODS SIRS二、二、MODSMODS的发病机制
