1、胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）生理状态生理状态 正常人也会发生胃食管反流现象。正常人也会发生胃食管反流现象。 食管下括约肌（食管下括约肌（LESLES）是在食管与胃交界线之上）是在食管与胃交界线之上 3cm 3cm 5cm5cm范围内的高压屏障，该处静息压约为范围内的高压屏障，该处静息压约为 10mmHg 10mmHg30mmHg30mmHg，构成一个压力屏障起着，构成一个压力屏障起着防止防止 胃内容物反流入食管的生理作用胃内容物反流入食管的生理作用 。 生理状态下食管能够通过推进性蠕动和唾液的生理状态下食管能够通过推进性蠕动和唾液的 中和能力而清除反流物。中和能力而清除反流物
2、。GERDGERD定义定义GERDGERD定义定义胃食管反流病胃食管反流病（gastro-esophageal reflux diseasegastro-esophageal reflux disease，GERDGERD）指胃内容物反流至食管引起的不适症状指胃内容物反流至食管引起的不适症状和（或）组织学改变，包括：和（或）组织学改变，包括：反流性食管炎反流性食管炎（reflux esophagitisreflux esophagitis，RERE）非糜烂性反流病非糜烂性反流病（nonerosive reflux diseasenonerosive reflux disease，NERDNER
3、D）BarrettBarrett食管食管RERE反流性食管炎反流性食管炎（reflux esophagitisreflux esophagitis，RERE）是指是指胃内容物（酸和胃内容物（酸和/ /或胆汁）反流引起的食管黏或胆汁）反流引起的食管黏膜充血、糜烂和溃疡等炎症。膜充血、糜烂和溃疡等炎症。NERDNERD非糜烂性反流病非糜烂性反流病（ nonerosive reflux nonerosive reflux diseasedisease，NERDNERD ）部分胃食管反流病患者部分胃食管反流病患者内镜下无食管炎的表现，这类胃食管反流内镜下无食管炎的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食
4、管反流病或非糜烂性病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病。反流病。BarrettBarrett食管食管胃与食管交界的齿状线胃与食管交界的齿状线2cm2cm以上出现变异的柱状以上出现变异的柱状上皮替代食管正常的鳞状上皮上皮替代食管正常的鳞状上皮内镜下表现为橘红色黏膜，呈舌状、岛状或环状内镜下表现为橘红色黏膜，呈舌状、岛状或环状活检发现活检发现肠化生肠化生可确诊可确诊有癌变倾向，国外有癌变倾向，国外85%85%的食管腺癌发生于的食管腺癌发生于BarrettBarrett食管食管流行病学流行病学欧美国家常见欧美国家常见烧心、反酸发生率烧心、反酸发生率20%-45%20%-45%，亚洲，亚洲6%6
5、%我国烧心、反酸发生率：我国烧心、反酸发生率：广州广州6.2%6.2%；北京、上海地区；北京、上海地区5.77%5.77%，RE1.92%RE1.92%GERD 40GERD 40岁以上多见，随年龄增加发病增多，男女岁以上多见，随年龄增加发病增多，男女发病无差异，发病无差异， RERE患者男性：女性为患者男性：女性为2-3:12-3:1；BarrettBarrett食管男性：女性为食管男性：女性为10:110:1病因和发病机制病因和发病机制抗反流屏障防御机制减弱抗反流屏障防御机制减弱反流物对食管黏膜的攻击反流物对食管黏膜的攻击GERDGERD病因和发病机制病因和发病机制抗反流功能下降抗反流功能
6、下降清除能力降低清除能力降低食管黏膜防御作用减弱食管黏膜防御作用减弱食管感觉异常食管感觉异常胃排空异常胃排空异常其他因素其他因素病因和发病机制病因和发病机制l抗反流功能下降抗反流功能下降 1. 食管下括约肌松弛食管下括约肌松弛：一过性食管下括约肌松弛（一过性食管下括约肌松弛（transiet lower esophageal transiet lower esophageal sphincer relaxationsphincer relaxation，TLESRTLESR）增多，与吞咽无关，在）增多，与吞咽无关，在GERDGERD患患者频繁发生且多为者频繁发生且多为酸反流酸反流（正常人为气体
7、反流），而（正常人为气体反流），而LESLES无器质无器质性病变。性病变。病因和发病机制病因和发病机制 2. LES2. LES压力降低压力降低 正常人正常人LESLES保持张力性收缩压力高于胃内压，当保持张力性收缩压力高于胃内压，当LESLES压力压力 6mmHg6mmHg时易发生时易发生GERDGERD，但无解剖学异常，但无解剖学异常LESLES压力降低压力降低高脂饮食、巧克力、咖啡高脂饮食、巧克力、咖啡药物如药物如CCBCCB、茶碱、茶碱胆囊收缩素胆囊收缩素病因和发病机制病因和发病机制3. 3. 胃食管交界处结构异常：胃食管交界处结构异常： 正常人胃食管交界处的正常人胃食管交界处的LES
8、LES、膈肌脚、膈食管韧带和、膈肌脚、膈食管韧带和HisHis角（角（胃和食管之间的锐角）是抗反流的重要保证胃和食管之间的锐角）是抗反流的重要保证。 食管裂孔疝食管裂孔疝（hiatus hernia）：患者的部分胃经过膈患者的部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔，导致以上解剖结构的异常。肌的食管裂孔进入胸腔，导致以上解剖结构的异常。 食管胃吻合术食管胃吻合术：破坏以上解剖结构。破坏以上解剖结构。病因和发病机制病因和发病机制l清除能力降低清除能力降低 1.1. 食管的清除能力包括推进性蠕动、唾液的中和食管的清除能力包括推进性蠕动、唾液的中和能力和食团的重力。能力和食团的重力。 2. 2. 推进性蠕动
9、的运动强度降低推进性蠕动的运动强度降低, ,当推进性蠕动强度当推进性蠕动强度30mmHg30mmHg时，反流物无法排空时，反流物无法排空。病因和发病机制病因和发病机制l食管粘膜防御作用减弱食管粘膜防御作用减弱 食管黏膜屏障：食管黏膜屏障： 上皮前因素上皮前因素粘液层、粘液层、HCOHCO3 3- -的浓度的浓度 上皮因素上皮因素上皮细胞间连接、细胞内缓冲系统上皮细胞间连接、细胞内缓冲系统 上皮后因素上皮后因素组织的基础酸状态和血液供应情况组织的基础酸状态和血液供应情况 当正常的防御屏障受损时，即使正常反流也会导致当正常的防御屏障受损时，即使正常反流也会导致RERE。病因和发病机制病因和发病机制
10、l食管感觉异常食管感觉异常 GERDGERD患者有食管感觉过敏患者有食管感觉过敏 特别是特别是NERDNERD患者：食管对于球囊扩张感知阈和痛阈患者：食管对于球囊扩张感知阈和痛阈 降低、酸敏感增加，抗酸治疗后食管对酸的敏感性恢降低、酸敏感增加，抗酸治疗后食管对酸的敏感性恢复。复。病因和发病机制病因和发病机制l胃排空延迟胃排空延迟 可导致可导致TLESRTLESR增加、胃食管压力梯度增加、胃内容增加、胃食管压力梯度增加、胃内容量增加、胃分泌增加，从而增加胃食管反流的发量增加、胃分泌增加，从而增加胃食管反流的发生。生。病因和发病机制病因和发病机制l其他因素其他因素 婴儿、妊娠和肥胖婴儿、妊娠和肥胖
11、 硬皮病、糖尿病、腹水和高胃酸分泌状态硬皮病、糖尿病、腹水和高胃酸分泌状态 病病 理理内镜下内镜下 RERE：粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡，严重者瘢痕狭窄：粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡，严重者瘢痕狭窄 NERD NERD： 正常正常 Barrett Barrett食管：红色柱状上皮代替粉红色鳞状上皮食管：红色柱状上皮代替粉红色鳞状上皮病理组织学病理组织学 基底细胞层增生超过黏膜全层的基底细胞层增生超过黏膜全层的15%15%； 乳头突起数量增多，超过粘膜全层的乳头突起数量增多，超过粘膜全层的2/32/3； 粘膜上皮血管化，血管扩张；粘膜上皮血管化，血管扩张； 炎细胞浸润，特别是中性粒细胞或嗜酸粒细胞
12、；炎细胞浸润，特别是中性粒细胞或嗜酸粒细胞； 粘膜糜烂、溃疡、肉芽组织形成；粘膜糜烂、溃疡、肉芽组织形成；Barrett:Barrett:肠化肠化 临床表现临床表现烧心烧心吞咽困难吞咽困难胸痛胸痛胃内容物胃内容物反流反流（反酸、反食）（反酸、反食）夜间哮喘夜间哮喘咳嗽咳嗽声嘶声嘶食管狭窄食管狭窄（8%-8%-20%20%）BarrettBarrett：癌变：癌变上消化道出血上消化道出血反流症状反流症状反流物刺激反流物刺激食管的症状食管的症状食管外症状食管外症状并发症并发症实验室和辅助检查实验室和辅助检查 内镜检查内镜检查 24 24小时食管小时食管pHpH监测监测 食管测压食管测压 核素检查核
13、素检查 食管滴酸实验食管滴酸实验 24 24小时胆汁监测小时胆汁监测 食管内阻抗测定食管内阻抗测定 食管吞钡检查食管吞钡检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查内镜检查内镜检查1.1.诊断诊断RERE和和BarrettBarrett食管的一线方法，可发现糜烂性食管的一线方法，可发现糜烂性病灶并进行鉴别诊断。病灶并进行鉴别诊断。2.2.RERE洛杉矶分级：洛杉矶分级：A A级级: :黏膜破损长径黏膜破损长径5mm5mm；B B级级: :黏膜破损长径黏膜破损长径5mm5mm，但病灶间无融合；，但病灶间无融合；C C级级: :黏黏膜破损融合食管周径膜破损融合食管周径75%75%；D D级级: :黏膜破损
14、累及黏膜破损累及食管周径的食管周径的75%75%以上。以上。3.3.NERDNERD内镜下黏膜正常内镜下黏膜正常级：一个或一级：一个或一个以上食管粘膜个以上食管粘膜破损长径不超过破损长径不超过5mm5mm；级：一个或级：一个或一个以上食管一个以上食管粘膜破损至少粘膜破损至少1 1处处5mm5mm且互且互不融合不融合级：至少级：至少1 1处有处有2 2条破损条破损且互相融合，且互相融合，但小于但小于75%75%食食管周径；管周径；级：融合成全周级：融合成全周的黏膜破损，至少的黏膜破损，至少达到达到75%75%食管周径食管周径RERE分类分类-分级分级(1994(1994年）年）洛杉矶洛杉矶23上
15、图中食管中段粘膜上图中食管中段粘膜破损，片状发红破损，片状发红下图可见数条纵行条状下图可见数条纵行条状糜烂表面附黄白色坏死糜烂表面附黄白色坏死苔，伴有充血水肿苔，伴有充血水肿BarrettBarrett食管食管实验室和辅助检查实验室和辅助检查2424小时食管小时食管pHpH监测（敏感性监测（敏感性95%95%，特异性，特异性96%96%）1.1.诊断酸反流的重要手段，尤其对于症状不典型、诊断酸反流的重要手段，尤其对于症状不典型、没有没有RERE或者有典型症状而治疗无效时更具有诊断或者有典型症状而治疗无效时更具有诊断价值。价值。2.2.观察指标中观察指标中pHpH4 4的时间百分比的时间百分比4
16、%4%；DemeesterDemeester评分评分14.7214.72，诊断病理性反流最具有，诊断病理性反流最具有价值价值。实验室和辅助检查实验室和辅助检查 食管测压食管测压1.1. 诊断食管动力异常的重要手段。诊断食管动力异常的重要手段。2.2. LESLES静息压静息压6mmHg6mmHg易发生反流。易发生反流。 核素检查核素检查 食管滴酸试验食管滴酸试验发现酸敏感发现酸敏感 24 24小时胆汁监测小时胆汁监测诊断胆汁返流诊断胆汁返流 食管内阻抗测定食管内阻抗测定鉴别是液体还是气体反流鉴别是液体还是气体反流 食管吞钡检查食管吞钡检查诊断食管裂孔疝诊断食管裂孔疝诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断
17、典型症状典型症状烧心、反流烧心、反流内镜下内镜下食管炎食管炎24小时食小时食管管pH监测监测PPI test除外其它除外其它原因食管炎原因食管炎RE+NERD+GERD+ 诊诊 断断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 不典型症状（咽喉炎、哮喘、咳嗽）的患者不典型症状（咽喉炎、哮喘、咳嗽）的患者结合内镜、结合内镜、2424小时食管小时食管pHpH监测、监测、PPIPPI试验性试验性治疗结果综合考虑。治疗结果综合考虑。 GERDGERD确诊后需了解患者的病理生理异常及确诊后需了解患者的病理生理异常及有无食管裂孔疝。有无食管裂孔疝。 诊诊 断断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断1.1. 功能性
18、烧心、非酸反流功能性烧心、非酸反流2.2. 胸痛胸痛冠心病冠心病 3.3. 吞咽困难吞咽困难食管癌、贲门失弛缓症食管癌、贲门失弛缓症4.4. 不典型症状不典型症状咽喉、肺部疾病咽喉、肺部疾病5.5. 真菌性及药物性食管炎，真菌性及药物性食管炎，CrohnCrohn、白塞病、白塞病 治治 疗疗 治疗目的治疗目的 快速缓解症状快速缓解症状 治愈治愈RERE 维持缓解维持缓解 预防复发和并发症预防复发和并发症 提高生活质量提高生活质量治治 疗疗1.1. 一般治疗一般治疗 抬高床头抬高床头151520cm20cm、睡前、睡前3h3h不宜进食不宜进食 健康的生活习惯健康的生活习惯戒烟、禁酒、减肥并且避免
19、戒烟、禁酒、减肥并且避免高脂饮食、刺激性食物。高脂饮食、刺激性食物。 避免使用降低避免使用降低LESPLESP及影响胃排空的药物及影响胃排空的药物治治 疗疗2. 2. 药物治疗药物治疗抑酸治疗抑酸治疗 首选首选PPIPPI可用于所有可用于所有GERDGERD患者，也是治疗患者，也是治疗NERDNERD的主要的主要用药，剂量要足用药，剂量要足, ,通常为消化性溃疡治疗量的通常为消化性溃疡治疗量的2 2倍，疗程倍，疗程至少为至少为8 81212周。周。 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂仅用于仅用于A/BA/B级级RERE患者患者促动力药物促动力药物单独使用疗效差，可联合单独使用疗效差，可联合PPI
20、PPI维持治疗维持治疗PPIPPI维持治疗（维持治疗（on-demandon-demand）铝碳酸镁有吸附胆汁的作用铝碳酸镁有吸附胆汁的作用 治治 疗疗3. 3. 内镜治疗内镜治疗 适应症适应症需要大剂量药物维持治疗者。需要大剂量药物维持治疗者。 禁忌症禁忌症C/DC/D级食管炎、级食管炎、BarrettBarrett食管、食管、2cm2cm的食管裂孔疝和食管体部蠕动障碍等的食管裂孔疝和食管体部蠕动障碍等。 方法：方法： 射频能量输入法、注射法和折叠法射频能量输入法、注射法和折叠法治治 疗疗4. 4. 手术治疗手术治疗适用于内科治疗有效，但无法长期服用适用于内科治疗有效，但无法长期服用PPIP
21、PI者；持者；持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无效。效。手术并发症较多（手术并发症较多（5%5%20%20%），术后），术后1010年复发率年复发率为为62%62%治治 疗疗5. 5. 并发症的治疗并发症的治疗 BarrettBarrett食管的治疗食管的治疗 无异型增生者无异型增生者内镜随访（内镜随访（3 35 5年）年） 轻度异型增生者轻度异型增生者大剂量大剂量PPIPPI治疗治疗1212周，仍然存在周，仍然存在 者内镜随访（者内镜随访（0.50.51 1年）年） 重度异型增生者重度异型增生者内镜监测，可做内镜下粘膜切除内镜监测，可做内镜下粘膜切除 或外科食管切除或外科食管切除 食管狭窄：食管狭窄：内镜下扩张内镜下扩张+ +药物治疗药物治疗谢 谢！2022-7-1138.
