1、重症监护室ICU一例溺水患者的护理查房马鞍山市人民医院 ICU 杜昌飞重症监护室ICU2目录病情介绍1 1疾病相关知识2 2护理诊断及措施3 3CONTENTS重症监护室ICU3病情介绍病情介绍l患者：秦飞男患者：秦飞男1919岁入院：岁入院：2015-08-1218:502015-08-1218:50l代主诉：被发现淹溺后意识障碍代主诉：被发现淹溺后意识障碍1 1小时余。小时余。l现病史：患者系于现病史：患者系于8 8月月1212日下午日下午17:3017:30左右在游泳馆游泳时进入深水左右在游泳馆游泳时进入深水区，救生员诉约区，救生员诉约1 1分钟内发现患者沉于水底，被救上岸后评估患者神分
2、钟内发现患者沉于水底，被救上岸后评估患者神志昏迷，心跳，脉搏，呼吸停止，口唇青紫，立即予以心肺复苏，约志昏迷，心跳，脉搏，呼吸停止，口唇青紫，立即予以心肺复苏，约7-87-8分钟后患者心跳，脉搏，呼吸恢复，仍昏迷，分钟后患者心跳，脉搏，呼吸恢复，仍昏迷，呕出血性液体及粉呕出血性液体及粉红色泡沫样痰，红色泡沫样痰，无内容物；后被无内容物；后被120120送至我院急诊科，予以紧急气管送至我院急诊科，予以紧急气管插管后，拟插管后，拟“溺水，溺水，CPRCPR术后术后”，急诊送至，急诊送至ICUICU进一步抢救。进一步抢救。l既往史：否认有高血压，糖尿病，冠心病，否认输血史，否认药物既往史：否认有高血
3、压，糖尿病，冠心病，否认输血史，否认药物及食物过敏史等。及食物过敏史等。重症监护室ICU4病情介绍病情介绍l体体格检查：入院时格检查：入院时T T：36.5P36.5P：135135次次/ /分分R R：1717次次/ /分分BpBp：92/57mmHgSPO292/57mmHgSPO2：90%90%。神志昏迷，。神志昏迷，GCSGCS评分评分5 5分，自主体位，查体不分，自主体位，查体不配合，全身皮肤稍显青紫。口唇青绀。双侧瞳孔直径等大等圆，直径配合，全身皮肤稍显青紫。口唇青绀。双侧瞳孔直径等大等圆，直径3.0mm3.0mm，对光反射均迟钝。双肺呼吸音粗，双肺满布湿罗音。，对光反射均迟钝。双
4、肺呼吸音粗，双肺满布湿罗音。l辅助检查：血气分析示：辅助检查：血气分析示：PH7.01PH7.01，PCO256mmHgPCO256mmHg，PO259mmHgPO259mmHg，Lac12.7mmol/LLac12.7mmol/L，BE-B-17.9mmol/LBE-B-17.9mmol/L。凝血示：。凝血示：PTPT：18.7sec18.7sec，APTTAPTT：50sec50sec，FIBFIB：1.549g/L1.549g/L。l入院诊断：入院诊断：1.1.溺水溺水2.CPR2.CPR术后术后3.3.缺血缺氧性脑病；缺血缺氧性脑病；ARDSARDS，吸入性肺炎，吸入性肺炎；急性胃粘膜
5、病变；急性胃粘膜病变；DICDIC重症监护室ICU5病情介绍病情介绍治疗要点治疗要点1.1.机械通气治疗：维持机械通气治疗：维持高高PEEPPEEP（12cmH12cmH2 2O),O),保证通气，适当改善换气功保证通气，适当改善换气功能。能。2.2.脑复苏，减轻脑水肿：头置冰枕，降低脑耗氧；予以依达拉奉清除脑复苏，减轻脑水肿：头置冰枕，降低脑耗氧；予以依达拉奉清除氧自由基，脑苷肌肽营养脑细胞。氧自由基，脑苷肌肽营养脑细胞。3.3.抗感染治疗：患者溺水后明确肺水肿，吸入性肺炎存在，予以舒普抗感染治疗：患者溺水后明确肺水肿，吸入性肺炎存在，予以舒普深深+ +替硝唑抗感染治疗，另予以利尿减轻肺水肿
6、。替硝唑抗感染治疗，另予以利尿减轻肺水肿。4.CRRT4.CRRT治疗：患者合并治疗：患者合并ARDS,ARDS,急性胃粘膜病变，肌红蛋白尿，为利于清急性胃粘膜病变，肌红蛋白尿，为利于清除炎症介质，液体管理及保护肾脏功能，行除炎症介质，液体管理及保护肾脏功能，行CRRTCRRT治疗。治疗。重症监护室ICU6相关知识相关知识淹溺淹溺也叫溺水，指人体淹没于水中，呼吸道被水，淤泥，杂草所堵塞，也叫溺水，指人体淹没于水中，呼吸道被水，淤泥，杂草所堵塞，或喉头，气管，支气管反射性痉挛，引起急性缺氧，窒息，造成或喉头，气管，支气管反射性痉挛，引起急性缺氧，窒息，造成呼吸，心跳停止。呼吸，心跳停止。溺水定义
7、重症监护室ICU7相关知识相关知识病理生理改变病理生理改变l缺氧缺氧l淹溺性淹溺性肺水肿肺水肿l酸碱及水电解质平衡紊乱：因缺氧和酸碱及水电解质平衡紊乱：因缺氧和CO2CO2潴留可引起代谢性，呼吸性潴留可引起代谢性，呼吸性或混合性酸中毒。或混合性酸中毒。l低温综合征：深部体温低于低温综合征：深部体温低于3535摄氏度为低温。摄氏度为低温。l潜水反射潜水反射l围营救期虚脱围营救期虚脱重症监护室ICU8重症监护室ICU9相关知识相关知识病理生理改变病理生理改变l缺氧缺氧l淹溺性淹溺性肺水肿肺水肿l酸碱及水电解质平衡紊乱：因缺氧和酸碱及水电解质平衡紊乱：因缺氧和CO2CO2潴留可引起代谢性，呼吸性潴留
8、可引起代谢性，呼吸性或混合性酸中毒。或混合性酸中毒。l低温综合征：深部体温低于低温综合征：深部体温低于3535摄氏度为低温。摄氏度为低温。l潜水反射潜水反射l围营救期虚脱围营救期虚脱重症监护室ICU10重症监护室ICU11重症监护室ICU12相关知识相关知识什么是PEEP？ PEEPPEEP(positiveend-expiratorypressure)(positiveend-expiratorypressure)即呼气终末正压，为机即呼气终末正压，为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大
9、气压，以防止肺泡萎缩塌陷。在治疗气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。在治疗呼吸窘迫呼吸窘迫综合征综合征ARDSARDS、非心源性肺水肿非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。、肺出血时起重要作用。重症监护室ICU13相关知识相关知识PEEPPEEP的工作原理的工作原理1.1.呼气末正压的顶托作用呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放呼气末小气道开放利于利于CO2CO2排出。排出。2.2.呼气末肺泡膨胀呼气末肺泡膨胀功能残气量（功能残气量（FRCFRC）利于氧合利于氧合正常安静状态下，呼气末残留在肺内的气体量重症监护室ICU14相关知识相关知识临床临床PEEPPEEP常用调节范围常用调节范围
10、 1.11.1 5cmH5cmH2 2O O预防性应用预防性应用PEEPPEEP，维持肺泡膨胀，增加功能，维持肺泡膨胀，增加功能残气量；残气量； 2.520cmH2.520cmH2 2O O适用于升高氧浓度至适用于升高氧浓度至60%60%仍不能使仍不能使PaO2PaO2保持保持在在60mmHg60mmHg以上者以上者 3.3.20cmH20cmH2 2O O适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间。较大，应注意使用时间。重症监护室ICU15相关知识相关知识PEEPPEEP对呼吸循环功能的影响对呼吸循环功能的影响1.1.应用应用PEEPPEEP
11、可以防止肺泡萎陷，功能残气量（可以防止肺泡萎陷，功能残气量（FRCFRC）增加）增加气体交换面积增加。气体交换面积增加。2.2.应用应用PEEPPEEP可以改善肺的顺应性，在可以改善肺的顺应性，在ARDSARDS病人采用病人采用PEEPPEEP治疗，治疗，可以增加可以增加肺的顺应性肺的顺应性，改善通气和氧合状态。，改善通气和氧合状态。单位压力作用下肺脏容量的改变重症监护室ICU16相关知识相关知识氧浓氧浓度度PO2PO280-100mmHg80-100mmHgPCO2PCO235-45mmHg35-45mmHg氧 合 指氧 合 指数数3 0 0 -3 0 0 -500mmhg500mmhg8.
12、128.1260%60%595956561212IPPVIPPV辅助通辅助通气气8.138.1350%50%7272505012128.148.1445%45%155155434310108.168.1645%45%13613637378 88.178.1745%45%11811832325 5拔除气管插拔除气管插管，改鼻塞管，改鼻塞供氧供氧3L/min3L/minF Fi iO2O2时间时间PO2PO2（80-80-100mmHg100mmHg）PCO2(35PCO2(35-45mmHg)-45mmHg)PEEPPEEP(cmH2O)(cmH2O)重症监护室ICU17应用呼吸机高水平呼气末正
13、压值抢救应用呼吸机高水平呼气末正压值抢救成人溺水后肺水肿疗效观察成人溺水后肺水肿疗效观察据呼吸机所用据呼吸机所用PEEP值分两组值分两组治疗组治疗组8 8例：最高例：最高PEEPPEEP值为值为10102222cmHcmH2 2O O对照组对照组7 7例：最高例：最高PEEPPEEP值为值为5 51010cmHcmH2 2O O重症监护室ICU18溺水异物积聚破坏肺泡表面活性物质呼吸膜通气性增加肺水肿V/Q失调、低氧血症换气障碍机械通气增加潮气量，改善通气PEEP使萎缩的肺泡重新开放气压升高，减轻肺水肿，改善通气改善V/Q重症监护室ICU192015-8-122015-8-14重症监护室ICU
14、202015-08-20重症监护室ICU21P1P1（8-128-12）清理呼吸道无效：与意识障碍，气管插管有关）清理呼吸道无效：与意识障碍，气管插管有关护理目标：保持患者呼吸道通畅护理目标：保持患者呼吸道通畅I I（8-128-12）1.1.加强呼吸道管理，按需吸痰，严格无菌操作。加强呼吸道管理，按需吸痰，严格无菌操作。2.2.观察痰液的颜色，性状及量。观察痰液的颜色，性状及量。3.3.合理使用抗生素及化痰药物。合理使用抗生素及化痰药物。4.4.指导有效咳嗽，协助病人翻身叩背。指导有效咳嗽，协助病人翻身叩背。O O（8-178-17）患者成功脱机拔管，可自行咳出少量白粘痰）患者成功脱机拔管，
15、可自行咳出少量白粘痰护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施重症监护室ICU22P2P2（8-12)8-12)意识障碍：与溺水至脑缺氧有关意识障碍：与溺水至脑缺氧有关护理目标：患者神志转清。护理目标：患者神志转清。I(8-12)1.I(8-12)1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征的变化。密切观察患者神志瞳孔及生命体征的变化。2.2.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。3.3.每班进行唤醒，评估患者意识。每班进行唤醒，评估患者意识。4.4.做好生活护理，保证患者的安全及舒适。做好生活护理，保证患者的安全及舒适。O O（8-178-17）患者神志转清。）患者神志转清。重症监护室ICU23P3P3（8-12
16、8-12）心输出量减少：与心跳骤停有关）心输出量减少：与心跳骤停有关护理目标：病人心跳恢复，组织灌注得到改善。护理目标：病人心跳恢复，组织灌注得到改善。I I（8-128-12）1.1.遵医嘱应用药物，补充血容量，维持血压。遵医嘱应用药物，补充血容量，维持血压。2.2.遵医嘱应用药物，纠正心律失常。遵医嘱应用药物，纠正心律失常。3.3.保持呼吸道通畅，呼吸机辅助通气。保持呼吸道通畅，呼吸机辅助通气。4.4.遵医嘱予以脱水利尿。遵医嘱予以脱水利尿。5.5.使用冰枕，行脑保护治疗。使用冰枕，行脑保护治疗。O O（8-128-12）组织灌注得到改善。组织灌注得到改善。重症监护室ICU24P4P4（8
17、-138-13）有感染的危险：肺部感染与溺水，吸入大量污水有关）有感染的危险：肺部感染与溺水，吸入大量污水有关护理目标：控制感染。护理目标：控制感染。I I（8-138-13）1 1. .遵医嘱合理使用抗生素。遵医嘱合理使用抗生素。2.2.及时清除呼吸道分泌物，严格无菌操作。及时清除呼吸道分泌物，严格无菌操作。3.3.及时留取痰标本，根据药敏结果使用药物。及时留取痰标本，根据药敏结果使用药物。4.4.监测患者体温，血象及肺部体征变化。监测患者体温，血象及肺部体征变化。5.5.补充营养，保证热量供给。补充营养，保证热量供给。O O（8-188-18）患者血象呈下降趋势，感染得到控制。）患者血象呈下降趋势，感染得到控制。重症监护室ICU25P5P5（8-138-13）营养缺乏：低于机体需要量与不能经口进食有关）营养缺乏：低于机体需要量与不能经口进食有关护理目标：营养充足，恢复经口进食。护理目标：营养充足，恢复经口进食。I I（8-138-13）1.1.遵医嘱予以应用静脉营养液。遵医嘱予以应用静脉营养液。2.2.逐步过渡到肠内营养治疗。逐步过渡到肠内营养治疗。3.3.注意防治相关并发症。注意防治相关并发症。O O（8-198-19）患者恢复经口进食。）患者恢复经口进食。重症监护室ICU26
