1、同济医院内分泌科1 甲状腺激素2 TRAb3 B超4 细针穿刺细胞学检查5 SPECT6 甲状腺球蛋白7 降钙素用药之前用药之后它们的实用性怎样?甲状腺激素（T3，T4）与促甲状腺激素（TSH）是负反馈调节关系因此在原发性甲状腺疾病中通常如果：T3T4升高，TSH就会降低，以抑制过多的激素合成T3T4降低，TSH就会升高，以刺激合成更多的激素 TBG+T3结合型T3 TBG+T4结合型T4 FT3(游离型T3) 0.3 TT3结合型T3 99.7 FT4(游离型T4) 0.02 TT4结合型T4 99.98TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH
2、值0.42.5 mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常值Hanford甲状腺疾病研究队列显示，即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史，并且甲状腺超声正常的人群中，TSH分布的“长尾”仍然存在，对数转换后呈正态分布J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224TSH分布呈现长尾现象Hanford甲状腺疾病研究队列中，人群TSH水平
3、分布及对应TSH分组中的TPOAb阳性率，提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关Hamilton，J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224TSH长尾现象与TPOAb的阳性率增加相关1.患者，女性，29岁2.主诉：心慌伴体重下降两月余。 患者于两个月前因装修房屋劳累后出现心慌、消瘦，体重两 个月内下降约5Kg。遂至我院就诊，病程中患者有怕热多汗、 情绪激动、食欲亢进、大便次数增多（3-4次/天）。3.查体：颈软，气管居中，双侧甲状腺度肿大。心率104次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举有细微震颤。 双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。 病例
4、一甲状腺功能 T3 8.82nmol/L (0.89-2.44) T4 256.50nmol/L (62.67-150.84) FT3 46.08pmol/L (2.62-6.49) FT4 52.72pmol/L (9.01-19.04) sTSH 0.0017uIU/ml (0.3500-4.9400)肝功能及血常规 ALT 102IU/L AST 76IU/L AKP 120IU/L rGT 54IU/L TBIL 14mol/L DBIL 4.8mol/L WBC 4.0109/L N 3.4109/L RBC 4.671012/L PLT 286109/L4.实验室及辅助检查：如何诊
5、断？该诊断为哪一种甲亢？ Graves甲亢 T3,T4合成 桥本,亚甲炎 T3,T4释放 TRAb国际推荐的命名 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TSH受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定的标准化 主张采用MRC国际参考试剂 甲状腺自身抗体 TRAb 12.98IU/L (1000IU/L (1000IU/L (5.61) 甲状腺摄碘率 131I摄取率增高，摄取高峰前移。初发甲亢时，在无法测TRAb情况下，131I吸收率升高可明确是甲状腺激素合成过多的Graves甲亢。对有结节的甲亢患者，同位素ECT扫描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。该患者确诊为Graves病甲亢
6、 病例一GD的病因目前尚不明确，其发病的家族性提示遗传易感性在其发病中起相当大的作用，同卵双生子中相继发生GD者约占30%。* 目前认为多种遗传因素与GD的发病相关。 GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、CTLA-4基因和其他一些与GD特征性相关的基因（如GD-1, -2, 和-3）。某些环境因素对GD的发病也起一定的作用，被视为GD的危险因素，如细菌感染（肠耶森杆菌,Yersinia enterocolitica ）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等。* 目前公认GD的发生与自身免疫有关。 TSH受体抗体（T
7、RAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH生物学效应是导致GD时甲状腺激素合成和分泌增加、甲状腺细胞增生的主要原因。广义的TRAb至少有三大类：TSH受体抗体 (狭义TRAb) 也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗体 (TSAb) 具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。TSH刺激阻断抗体 (TSBAb) 具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。TSHRTSHR的结构的结构lG蛋白受体家族的一员，有7个跨膜区(TMD)
8、l由亚单位与亚单位组成，之间由二硫键连接l胞外段较长，富含亮氨酸重复序列(LRRs) 组成亚单位的主要部分。N末端与LRRs组成TSHR的结合区域l亚单位由跨膜区与较短的胞内段组成1 1、绝对忌碘 禁忌食用所有海产品，尽量食用无碘盐减少在外就餐机会避免使用含碘的药品及化妆品避免至沿海城市旅游2 2、避免感染甲亢病人白细胞总数及粒细胞偏低，容易导致感染。感染会升高TRAbTRAb，导致甲亢病程延长3 3、注意休息 避免剧烈运动4 4、遵医用药 两年抗甲状腺药物（亚洲与欧洲的首选治疗）甲 甲巯咪唑（MMI，他巴唑） 卡比马唑（CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 剂量、疗程分3个阶段：控制阶段
9、 减量阶段 维持阶段131I治疗（北美首选）手术治疗轻微不良反应： 皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查。 严重不良反应：粒细胞缺乏症药物性肝损害ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎剥脱性皮炎PTU和MMI均能引发，MMI10mg/d时很少发生一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等，PTU发生在任何时候白细胞3109/L，中性粒细胞1.5109/L 应立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集落细胞刺激因子多由PTU引起多见于用药后3个月内，最早服药1天内
10、，最晚可在1年后发生PTU 变态反应性肝炎伴肝细胞损伤 转氨酶升高MMI 肝内胆汁淤积 胆红素升高多由PTU引起表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见应立即停药，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗 MMIPTU24小时后TPO抑制率 % 72.5028.60抑制外周T4转为T3 无有（600mg/天）血浆半衰期 长 (4-6h)短 (1h) 作用强度强、快（1mg)弱、慢（2030mg)甲功正常所需时间（周）6.7 4.6w 16.08 13.7w 血浆蛋白结合率 较低 较高 通过胎盘及进入乳汁 少许 更少 轻微副作用5 %5%粒细胞缺乏0.3-0.5%剂量依赖极少
11、其他严重副作用胆汁淤积性黄疸肝细胞损害ANCA血管炎一般需要2年停药指证复发率较高，高达50%左右抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有关系。停药继续用药甲状腺大小明显缩小仍较大TSAb阴性阳性相对适应征：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼（对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用RIA治疗甲亢，对进展期患者，可在RIA治疗前后加用泼尼松）反指征： 妊娠、哺乳妇女本病例中，该患者非妊娠/哺乳期，且肝功能提示有肝酶升高，故应用MMI较为安全。起始MMI为5-30mg/d，每4-6周监测甲功，直到恢复正常。连续服药两年后，甲状腺明显缩小，TS
12、Ab阴性（或TRAb连续两次1000IU/L甲状腺超声 甲状腺左右叶形态饱满，峡部厚度正常，双侧甲状腺回声不均匀，可见多个低回声结节，边界清，内部回声尚均匀，左侧之一大小16.0*8.4*10.2mm，未见点状强回声，未见异常血流信号。3 甲状腺超声检查触诊：成人甲状腺结节的检出率约为 5-10%彩超：成人甲状腺结节的检出率约为 20-50% 60岁甲状腺结节检出率 为 70%Progress in molecular-based management of differentiated thyroid cancer - Lancet 2013;381:1058-69是评价甲状腺结节最敏感的检
13、查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征： 微小钙化 结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱1.回声 (低回声，高回声，等回声)2.钙化 (微小，密集的）3.边缘 (渗出性, 针尖状,不规则, 形态规则)4.光晕 (缺乏，不规则, 存在且规则)5.血流 (结节内, 周围, 无)6.形态 (长径大于宽径) 和甲状腺癌相关甲状腺乳头状癌：峡部横切面声像图见一实质
14、性低回声结节（箭头所指处），内有细小钙化点（三角箭头所指处）。 4 甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查FNAC是诊断最准确的方法，与手术符合率为90%，但有5%的假阴性率和5%的假阳性率。FNAC结果有四种： 恶性； 疑似恶性； 良性； 因为标本取材不满意不能诊断。多结节甲状腺肿的恶性危险与单发结节相同，仅对大结节行FNAC，可漏诊甲癌，需配合超声，选择有癌性征象的结节进行FNAC。FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材不满意 1%-4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0%-3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定性5%-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性
15、60%-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤-2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南5 甲状腺核素静态显像唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。其中“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。结节检出率不及B超 ，单独应用不能有效区分结节性质本病例中，该患者为桥本亚临床甲减伴结节，根据甲状腺超声，提示结节良性可能性大。该患者行FNAC提
16、示少量甲状腺上皮细胞，伴多量淋巴细胞浸润。明确良性结节。 病例二观察，等待 L-T4抑制治疗 其他：PEI超声引导下经皮酒精注射治疗 手术饮食：少吃卷心菜、萝卜等十字花科类蔬菜结节患者，若TPOAb、TgAb阴性，无需忌碘 若TPOAb、TgAb阳性，少食紫菜、海带类高碘食物中药：五海瘿瘤丸 平消胶囊 小金丸TSH2.5时用适用于：生活在缺碘地 结节体积小，且年纪轻 结节功能非自主不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇 合并心血管疾病 合并骨质疏松 合并全身性疾病疗效评价：对小结节可能有作用 能抑制新结节的形成 希望有效，应抑制血清TSH在0.5-1之间 是一种微创
17、性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变！本病例患者为良性结节，但有证据显示，桥本甲炎患者合并甲状腺癌的发生率较无桥本的患者明显升高，因此仍需要随访甲状腺超声动态观察，每6月-12月随诊一次比较合适。该患者为亚临床甲减，有甲状腺机能减退的趋势，且无应使用L-T4禁忌症，用L-T4利大于弊。 病例二1.患者，女性 24岁。2.体检时发现甲状腺肿块，无明显不适症状。3.甲功：FT3 4.38pmol/L FT4 14.06pmol/L
18、 sTSH 1.6960uIU/ml 4.抗体： TRAb 0.33IU/L TGAb 2.58IU/L TPOAb 3.62IU/L5.超声：右侧甲状腺可见1个低回声结节12*8*10mm，边界不清，内部可见砂砾样点状强回声，可见少许血流信号。 病例三 病例三6、甲状腺球蛋白测定影响TGTG有3 3个因素： (1) (1)甲状腺大小。 (2) (2)甲状腺损害，如炎症、活检、外伤、出血、放 射线损伤等。 (3) (3)激素，如TSHTSH、HCGHCG、TRAbTRAb。在生理状态下，甲状腺大小是决定TGTG水平的主要因素。血清TG水平升高见于多种甲状腺疾病，不能用于诊断甲状腺癌。血清TG作
19、为分化型甲状腺癌的肿瘤标志物，用于监测手术或同位素治疗后复发或转移。但测定TG时需同时检测TGAb，因TGAb可干扰TG的测定结果，引起TG水平假性增高或降低。TG作为甲状腺癌的肿瘤标志物用于随访观察的前提是TGAb阴性。血清TG测定的临床应用甲状腺分化癌与血清TG术后血TG阳性提示肿瘤复发或转移。甲状腺癌行甲状腺全切再131I消融后，应测不到TG。若血清TSH被抑制，血清TG持续升高提示有残余肿瘤组织或转移灶。诊断的敏感性为100，特异性为80。TG测定阴性可以减少随访过程中不必要的全身131I扫描。7、降钙素测定（calcitonin） 甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要
20、来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物 概 述降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应10 ng/L (pg/ml)激发试验（Provocative Test）协助早期诊断C细胞异常, 常用于： 当基础CT仅轻度增高（100ng/L）时，手术前证实MTC诊断 在RET阳性携带者发现C
21、细胞病 手术前监测RET阳性儿童 手术后监测肿瘤复发 无法进行遗传学检查时降钙素的测定降钙素的测定主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA， 如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性。 血清降钙素测定的临床应用本病例6.Tg及降钙素测定 Tg 150.nq/mL (1.40-78.00) 降钙素 0.14pq/mL (0.10-
22、10.00)7.FNAC：甲状腺乳头状癌 病例三病例三手术治疗内分泌治疗 甲状腺癌术后需要终生服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退和抑制TSH放射性核素治疗 乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后，年龄大于45岁，局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌甲状腺激素抑制肿瘤复发的TSH目标值： 低危患者：0.1-0.5mU/L；高危患者：0.1mU/L。低危患者：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第一次131I全身扫描未见甲状腺外131I摄取。高危患者：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取。血清TG 检测 检测甲状腺癌存在和复发最可信的方式, 其中20%患者中存在TgAb阳性。颈部超声: 显示颈部淋巴结节转移和复发的敏感和可靠的检测。 CT扫描: 可以较好的显示和评估 常见的或转移性疾病 (例如：肺转移)
