1、第二十五章 血压血压 140/90mmHg(18.7/12.0kPa) 140/90mmHg(18.7/12.0kPa)者为者为高血压。高血压。高血压高血压原发性高血压原发性高血压(高血压病高血压病)：占：占95继发性高血压继发性高血压 (症状性高血压症状性高血压) 根据舒张压高度和损害的程度分为轻、根据舒张压高度和损害的程度分为轻、中、重度或一、二、三期高血压病。中、重度或一、二、三期高血压病。第一节第一节 抗高血药的分类抗高血药的分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分分 类类 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压 120 80 12
2、0 80正常血压正常血压 130 85 130 85正常高值正常高值 130130139 85139 8589891 1级高血压（轻）级高血压（轻） 140140159 90159 909999 临界高血压临界高血压 140140149 90149 9094942 2级高血压（中）级高血压（中） 160160179 100179 1001091093 3级高血压（重）级高血压（重） 180 110180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90 临界收缩期高血压临界收缩期高血压 140140149 90149 90 外周血管阻力外周血管阻力BPBP维持依赖于维持依赖于
3、 心输出量心输出量 血容量血容量 降低外周阻力降低外周阻力抗高血压药抗高血压药 减少心输出量减少心输出量主要因素主要因素合理应用抗高血压药合理应用抗高血压药控制血压控制血压推迟动脉粥推迟动脉粥样硬化的形样硬化的形成和发展成和发展减少脑、减少脑、心、肾等心、肾等并发症并发症降低死亡率降低死亡率, ,延长寿命延长寿命若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动等，会取得更好的效果。适当的运动等，会取得更好的效果。 抗高血压药根据作用部位及作用机制，分抗高血压药根据作用部位及作用机制，分为以下四大类为以下四大类： 交感神经阻滞交感神经阻滞药药中枢性抗高血压药，可乐定等中
4、枢性抗高血压药，可乐定等神经节阻断药神经节阻断药抗去甲肾上腺素能神经末梢药，利血平、胍乙啶抗去甲肾上腺素能神经末梢药，利血平、胍乙啶肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药受体阻断药，普萘洛尔等受体阻断药，普萘洛尔等受体阻断药，哌唑嗪等受体阻断药，哌唑嗪等和和 受体阻断药，拉贝洛尔受体阻断药，拉贝洛尔直接舒张血管药，肼屈嗪、硝普钠直接舒张血管药，肼屈嗪、硝普钠血管舒张药血管舒张药钙通道阻滞药，硝苯地平等钙通道阻滞药，硝苯地平等影响血管紧张影响血管紧张素素形成和作形成和作用药用药血管紧张素转化酶抑制药，卡托普利等血管紧张素转化酶抑制药，卡托普利等血管紧张素血管紧张素 受体阻断药，氯沙坦、缬沙坦等受体
5、阻断药，氯沙坦、缬沙坦等肾素抑制药，雷米克林等利尿药利尿药氢氯噻嗪、吲达帕胺等氢氯噻嗪、吲达帕胺等利尿药利尿药脑脑肾肾可乐定可乐定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶哌唑嗪哌唑嗪氯（缬）氯（缬）沙坦沙坦普萘普萘洛尔洛尔肼屈嗪、硝苯地平、肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米诺地尔氨氯地平、米诺地尔卡托普利卡托普利（受体）受体）（AT1受体）受体）（转化酶）（转化酶） （受体）受体）心心25.25.抗高血压药抗高血压药第二节第二节 常用抗高血药常用抗高血药 一、利尿药一、利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide)(hydrochlorothiazide) 1. 1.降压作用温和
6、、持久。降压作用温和、持久。 2.2.独用治疗轻度高血压，独用治疗轻度高血压， 合用治疗中、重度高血压。合用治疗中、重度高血压。 3.3.基本机制是排钠利尿。基本机制是排钠利尿。 （1 1）用药初期由于细胞外液和血容量减少而）用药初期由于细胞外液和血容量减少而 降压降压。（2 2）持久降压因小动脉壁细胞内少钠，经）持久降压因小动脉壁细胞内少钠，经 NaNa- Ca2+- Ca2+交换，使细胞内交换，使细胞内Ca2+Ca2+减少减少 所致。所致。4.4.因增高血浆肾素活性，使因增高血浆肾素活性，使AngAng及醛固酮及醛固酮水平增高，而不利于降压，合用水平增高，而不利于降压，合用受体阻受体阻断药
7、可消除此缺点。断药可消除此缺点。5.5.长期应用可引起低血钾、高血糖，血中长期应用可引起低血钾、高血糖，血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇含量升高。醇含量升高。 二、二、钙拮抗剂钙拮抗剂1. 1. 阻滞钙通道，细胞内钙减少，致小动阻滞钙通道，细胞内钙减少，致小动脉平滑肌松弛，外周阻力降低，血压随脉平滑肌松弛，外周阻力降低，血压随之下降；之下降； 2.2.激活压力感受器激活压力感受器 心率加快，但维心率加快，但维拉帕米和地尔硫卓由于直接的负性频率拉帕米和地尔硫卓由于直接的负性频率作用不出现或极轻度出现心率加快，增作用不出现或极轻度出现心率加快，增强的交
8、感神经活性对心脏的兴奋作用有强的交感神经活性对心脏的兴奋作用有利于克服钙拮抗剂减弱心肌收缩力的影利于克服钙拮抗剂减弱心肌收缩力的影响；响；3.3.在降压的同时不降低心、脑、肾等在降压的同时不降低心、脑、肾等重要器官的血流量，有时还能改善重要器官的血流量，有时还能改善其血流量，对高血压伴有糖尿病患其血流量，对高血压伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利者及实质性肾病者有利; ;4.4.亲脂性较高的二氢吡啶类如尼莫地亲脂性较高的二氢吡啶类如尼莫地平、和氟桂嗪类可改善脑循环，对平、和氟桂嗪类可改善脑循环，对痉挛血管的扩张作用尤其明显痉挛血管的扩张作用尤其明显; ;5.5.抑制血小板聚集、增加红细胞变形能抑
9、制血小板聚集、增加红细胞变形能力和降低血粘滞度等作用，从而改善力和降低血粘滞度等作用，从而改善组织血流。组织血流。6.6.利尿作用，有些二氢吡啶类药物有持利尿作用，有些二氢吡啶类药物有持续的排钠利尿作用；续的排钠利尿作用；7.7.长期应用可逆转或改善高血压所致的长期应用可逆转或改善高血压所致的心血管肥厚，改进其顺应性，利于预心血管肥厚，改进其顺应性，利于预后。后。常用药物：常用药物：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平氯地平三、三、受体阻断药（普荼洛尔）受体阻断药（普荼洛尔） 普萘洛尔可使高血压患者的收缩压普萘洛尔可使高血压患者的收缩压下降下降15-20%，舒
10、张压下降，舒张压下降10-15% 。但。但最大降压作用出现较晚，常需数周时间。最大降压作用出现较晚，常需数周时间。降压作用机制降压作用机制1. 降低心输出量降低心输出量 2. 分泌释放肾素减少分泌释放肾素减少3. 阻断下丘脑、延髓等部位的阻断下丘脑、延髓等部位的受体，受体，使血压下降使血压下降4. 阻断突触前膜的阻断突触前膜的2受体，使交感神受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少经末梢释放去甲肾上腺素减少5. 改变压力感受器的敏感性；增加前改变压力感受器的敏感性；增加前列环素的合成列环素的合成四、四、血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEIACEI）本类药物疗效好，不良反应少
11、，乐于接受。本类药物疗效好，不良反应少，乐于接受。作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性梗死的高血压患者的首选药物。障碍及急性梗死的高血压患者的首选药物。作用机制：作用机制：抑制抑制ACE活性活性 使血浆中血管紧张素使血浆中血管紧张素减少减少 使缓激肽的降解减少，缓激肽通过血管内使缓激肽的降解减少，缓激肽通过血管内皮细胞释放皮细胞释放PGI2和和NO外周阻力下降，无反射性心率加快，肾血流外周阻力下降，无反射性心率加快，肾血流量增加，脑血流量和冠脉流量保持正常量增加，脑血流量和冠脉流量保持正常 抑制抑制ACE，使，使Ang减少，抑制原癌基因减少，抑制原
12、癌基因c-myc、c-fos的表达防止或逆转高血压患者左的表达防止或逆转高血压患者左室心肌肥厚和动脉血管平滑肌的增生，防止室心肌肥厚和动脉血管平滑肌的增生，防止动脉硬化。动脉硬化。 减少醛固酮的分泌减少醛固酮的分泌 糖尿病肾病患者：抑制重构，可推糖尿病肾病患者：抑制重构，可推迟或防止糖尿病肾病，降低肾小球对蛋迟或防止糖尿病肾病，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善。善。【临床应用【临床应用】 1. 适用于各型高血压适用于各型高血压 2. 防治和逆转高血压患者的左室肥厚和动防治和逆转高血压患者的左室肥厚和动脉硬化脉硬化 3. 可降低糖尿病、肾病患者
13、的肾小球损伤可降低糖尿病、肾病患者的肾小球损伤 4. 提高高血压患者的生活质量，并降低死提高高血压患者的生活质量，并降低死亡率亡率【不良反应【不良反应】 干咳、血管神经性水肿、皮疹、味干咳、血管神经性水肿、皮疹、味觉缺乏、血钾升高、脱发等觉缺乏、血钾升高、脱发等 孕妇禁用孕妇禁用对胎儿有害，机制不明对胎儿有害，机制不明 五、血管紧张素五、血管紧张素受体受体(AT1 )阻断药阻断药 安全、有效、耐受性好、有心、脑、肾安全、有效、耐受性好、有心、脑、肾保护作用保护作用 AT1亚型亚型: 主要分布在血管、心肌，脑、主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调肾和肾小球旁细胞，其功能与
14、心血管调节和分泌醛固酮有关节和分泌醛固酮有关 AT1受体阻断药物有：氯沙坦受体阻断药物有：氯沙坦Losartan、厄 贝 沙 坦厄 贝 沙 坦 I r b e s a r t a n 、 和 缬 沙 坦、 和 缬 沙 坦Valsartan等等氯沙坦氯沙坦 【药理作用【药理作用】 氯沙坦（氯沙坦（Losartan）是非肽类血管紧张）是非肽类血管紧张素素AT1受体阻断药，属于二苯咪唑类化合物，受体阻断药，属于二苯咪唑类化合物，在体内转化为在体内转化为EXP-3174与与AT1受体相结合，受体相结合，阻断阻断AT1受体，发挥抗高血压作用，并可逆受体，发挥抗高血压作用，并可逆转高血压左室心肌肥厚。转高
15、血压左室心肌肥厚。 【临床应用】 氯沙坦可单独口服给药，合并应用利尿氯沙坦可单独口服给药，合并应用利尿药，每天药，每天25mg，更适合于老年人、肝硬，更适合于老年人、肝硬化或肾功能损害的患者。化或肾功能损害的患者。随机双盲法研究随机双盲法研究,轻度到严重高血压病，轻度到严重高血压病，证明氯沙坦与氢氯噻嗪合用能明显增加证明氯沙坦与氢氯噻嗪合用能明显增加降压效应降压效应 。第三节第三节 其它经典抗高血压药物其它经典抗高血压药物一、中枢性降压药一、中枢性降压药 可乐定（可乐定（clonidine）【药理作用【药理作用】 心率减慢、心输出量减少，外周血管心率减慢、心输出量减少，外周血管阻力降低和肾血管
16、阻力降低，对肾血流量阻力降低和肾血管阻力降低，对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响，抑制胃肠的和肾小球滤过率无明显影响，抑制胃肠的运动和分泌功能，适用于兼有溃疡病的高运动和分泌功能，适用于兼有溃疡病的高血压患者。并对中枢神经系统有明显的镇血压患者。并对中枢神经系统有明显的镇静作用。静作用。【作用机制【作用机制】 1. 激动延髓孤束核的激动延髓孤束核的2受体受体 2. 激动延髓腹外侧咀部的激动延髓腹外侧咀部的I1-咪唑啉受体咪唑啉受体 3. 激动突触前膜的激动突触前膜的2受体及其邻近的咪受体及其邻近的咪唑啉受体，通过负反馈，使唑啉受体，通过负反馈，使NA释放减少释放减少 4. 近端肾小球存在近端肾
17、小球存在I1-咪唑啉受体，兴奋咪唑啉受体，兴奋后引起后引起 利钠作用。利钠作用。【临床应用【临床应用】 可用于中度高血压患者的治疗，可用于中度高血压患者的治疗，口服常用剂量为口服常用剂量为0.075-0.15mg/次，次，2次次/日。用于重度高血压患者每日剂量为日。用于重度高血压患者每日剂量为0.3毫克。毫克。 由于可乐定的停药反应多发生在由于可乐定的停药反应多发生在大剂量时，故治疗严重高血压每天用大剂量时，故治疗严重高血压每天用量也不宜大于量也不宜大于0.3毫克。毫克。 【不良反应【不良反应】1. 常见不良反应为口干、倦怠等常见不良反应为口干、倦怠等2. 长期应用可乐定可引起肾血流量和肾小长
18、期应用可乐定可引起肾血流量和肾小 球滤过率减少球滤过率减少3. 血压反跳性增高：血压反跳性增高： 发生在长期用药突然停药后发生在长期用药突然停药后18-72小小 时，此时血压迅速升高并超过用药前的时，此时血压迅速升高并超过用药前的 血压，患者头疼、恶心、呕吐、面红、血压，患者头疼、恶心、呕吐、面红、 失眠、出汗、震颤、心悸等。失眠、出汗、震颤、心悸等。二、血管平滑肌扩张药二、血管平滑肌扩张药【药理作用【药理作用】1. 松弛动脉血管平滑肌。降低外周阻力，松弛动脉血管平滑肌。降低外周阻力，降低血压降低血压2. 扩张血管，反射性交感神经兴奋，增加扩张血管，反射性交感神经兴奋，增加心率、心力，心率、心
19、力，CO和心肌耗氧量和心肌耗氧量3. 提高血浆肾素活性和水钠潴留提高血浆肾素活性和水钠潴留4.合用合用受体阻断药、利尿药能减少心输出受体阻断药、利尿药能减少心输出量的增加，预防肺动脉高压。量的增加，预防肺动脉高压。 硝硝 普普 钠钠药理作用药理作用 扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改善心功能。对肾血流和肾小球滤过率无明显影响，善心功能。对肾血流和肾小球滤过率无明显影响，血浆肾素活性可增加。血浆肾素活性可增加。作用机制作用机制 分解产生分解产生NO，激活鸟苷酸环化酶（，激活鸟苷酸环化酶（GC），增），增加细胞内加细胞内cGMP，激活依赖于，激活依赖于
20、cGMP的蛋白激酶，的蛋白激酶，促进肌球蛋白轻链去磷酸化，松驰血管平滑肌。促进肌球蛋白轻链去磷酸化，松驰血管平滑肌。【临床应用【临床应用】 可用于高血压危象、高血压脑病等。可用于高血压危象、高血压脑病等。【不良反应【不良反应】 可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等 使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛。产生恶心、耳鸣、肌痉挛。三、神经节阻断药：樟磺咪芬、美卡拉三、神经节阻断药：樟磺咪芬、美卡拉 明明四、四、1受体阻断药：派唑嗪受体阻断药：派唑嗪五、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：五、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药： 利血平利
21、血平第四节 新型抗高血压药物一、钾通道开放药一、钾通道开放药激活激活ATP调节的钾通道，钾离子外流调节的钾通道，钾离子外流导致平滑肌超极化，钙内流减少，平导致平滑肌超极化，钙内流减少，平滑肌舒张。代表药物：米诺地尔滑肌舒张。代表药物：米诺地尔二、前列环素合成促进药：沙克太宁二、前列环素合成促进药：沙克太宁三、三、5-HT受体阻断药：酮色林受体阻断药：酮色林五、内皮素受体阻断药：波生坦五、内皮素受体阻断药：波生坦 第三节、抗高血压药的应用原则第三节、抗高血压药的应用原则 一、根据病情选用药物一、根据病情选用药物 1.1.轻度高血压且未稳定者，可采取：轻度高血压且未稳定者，可采取： （1 1）体育
22、活动、控制体重、低盐、低脂肪）体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食等饮食等 （2 2）首选利尿药）首选利尿药 ( (氢氯噻嗪氢氯噻嗪) ) 2. 2.中度高血压中度高血压 上述治疗基础上加用或单用其他药物，上述治疗基础上加用或单用其他药物，如如受体阻断药、钙拮抗药以及血管紧张素转受体阻断药、钙拮抗药以及血管紧张素转化酶抑制药等。化酶抑制药等。 3.3.重度高血压重度高血压 上述联合用药基础上，改用或加上述联合用药基础上，改用或加用作用较强的胍乙啶或米诺地尔等。用作用较强的胍乙啶或米诺地尔等。4.4.高血压危象及高血压脑病宜静脉给药，高血压危象及高血压脑病宜静脉给药，如硝普钠静脉滴注。如硝普钠静
23、脉滴注。二、根据并发证选用药物二、根据并发证选用药物 1.1.合并心力衰竭、心脏扩大者，选用氢氯噻嗪、合并心力衰竭、心脏扩大者，选用氢氯噻嗪、硝苯地平、血管紧张素转化酶抑制药等。硝苯地平、血管紧张素转化酶抑制药等。 2.2.合并肾功不良者宜用卡托普利、硝苯地平、合并肾功不良者宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。甲基多巴。 3.3.合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用不宜用受体阻断药受体阻断药 4.4.合并有糖尿病或痛风者不宜用氢氯噻嗪。合并有糖尿病或痛风者不宜用氢氯噻嗪。三、按药物作用特点联合用药三、按药物作用特点联合用药 联合用药的原则：不宜将作用机制联合用药的原则：不宜将作用机制相同的同类药物联合应用，因难于提高相同的同类药物联合应用，因难于提高疗效，可能加重不良反应。疗效，可能加重不良反应。四、剂量个体化四、剂量个体化 不同病人或同一病人在不同病程时不同病人或同一病人在不同病程时期所需剂量不同，应注意调整。期所需剂量不同，应注意调整。
