1、遗传性结直肠癌分子筛查遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究及经验分享系统性研究及经验分享为什么关心遗传性肠癌？重视度低、知晓度低遗传性肠癌并不罕见25%结直肠癌患者有家族史近10%明确致病基因Lynch, FAP, MAP, PJS, JPS, PTEN 错构瘤综合征, Li-Fraumeni 综合征(p53),聚合酶校正相关性息肉(POLE, POLD1)临床表现复杂：表现为综合征相同表型不同基因型相同基因型不同表型为什么关心遗传性肠癌？指导表型筛查家族、多种肿瘤指导随访策略指导预防性手术指导化疗免疫治疗！传统的筛查方法：基于家族史和个人史经典的临床遗传标准经典的临床遗传标准阿姆斯特丹标准阿姆斯
2、特丹标准I：阿姆斯特丹标准阿姆斯特丹标准II：改良版改良版Bethesda标准：标准：基于家族史和个人史基于家族史和个人史的筛查策略：经典的诊断路径传统筛查方法的缺点：漏诊传统筛查方法的缺点：漏诊率高率高Columbus area Lynch syndrome study500 例CRC接受Lynch综合征筛查18 例确诊 (3.6%)年龄：23-77yr，平均年龄61.2yr只有44% 50yr只有72% 符合Amsterdam或Bethesda标准Hampel, et al. JCO 2008, Hampel, et al. Gastroent 2005以分子检测为导向的筛查以分子检测为导
3、向的筛查普筛年龄普筛年龄70yr者者敏感性95.1% (95%CI, 89.8%99.0%) 特异性95.5% (95% CI, 94.7%96.1%).成本效益更佳：4.9% LS漏诊；35%避免MMR基因测序Ladabaum et al. Ann Intern Med. 2011.中山大学肿瘤医院分子筛查的实践背景：国人结直肠癌发病临床特点显著不同于西方国家发病年龄：比西方国家提前10-12年部位：直肠多见肛管癌以腺癌多见中国人群遗传性肠癌的系统性资料尚不完备分子筛查条件日渐完善MMR蛋白IHC, MSI检测MMR/MSI状态对II期肠癌辅助治疗决策作用明确2013201420152011
4、2016结直肠癌结直肠癌MMR免疫组化免疫组化胚系测序胚系测序遗传性肠癌咨遗传性肠癌咨询门诊询门诊MSI检测检测遗传性肠癌工遗传性肠癌工作小组作小组遗传性结遗传性结直肠癌华直肠癌华南协作组南协作组2015子宫内膜癌子宫内膜癌常规分子筛常规分子筛查查中山大学遗传性结直肠癌中山大学遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究分子筛查系统性研究整体思路Lynch综合征筛查：以分子筛查为导向综合征筛查：以分子筛查为导向MMR蛋白常规筛查MMR蛋白正常但符合Bethesda者，补充MSI检测dMMR或MSI-H者排除甲基化后再测序息肉病筛查：以个人史、家族史及息肉数目为导向息肉病筛查：以个人史、家族史及息肉数目为导
5、向有明确息肉病家族史、或典型的临床病理表现息肉数目10枚pMMR/MSS但符合Bethesda者Lynch综合征筛查流程综合征筛查流程Lynch分子普筛分子普筛时间：2011.11-2015.12筛查人群：所有新发结直肠癌患者排除放化疗后TRG1,2患者（肿瘤细胞不足）免疫组化（IHC）检测蛋白： MLH1、 MSH2、MSH6、PMS2筛查例数：3243例MMR缺失（dMMR）患者：311例（9.6%）d dMMR发生率比较发生率比较pMMR = MSS/MSI-L或正常的蛋白表达 N NdMMRMSI-HHampel 1066/135(12.7%) Hampel 483(IHC)/500(
6、MSI)71(14.7%)64(12.8%) Heald1108178(16%)Moreira 3671335(9.1%)2093180(8.6%)SYSUCC3242314(9.7%) dMMRdMMR分布明显有别于西方分布明显有别于西方cohortdMLH1 Alone or With PartnerdMSH2 Alone or With PartnerIsolatedPMS2IsolatedMSH6 OtherMissaloneWithpartneraloneWithpartnerWardN=245205 (83.7%)19 (7.8%)5 (2.0%)12 (4.9%)2 (0.8%)
7、/SYSUCCN=31110 (3.2%)142(45.7%)21(6.8%)64 (20.6%)18 (5.8%)27(8.7%)10 (3.2%)19(6.1%)Ward, et al. J Clin Oncol. 2013dMMR分布特点分布特点dMMR发生率低于西方人群: 12-15%与地中海人群相近: 8-10%dMMR分布明显有别于西方人群dMLH1/PMS2比例较低dMSH2/MSH6发生率高可能原因：免疫组化技术与结果判读：“Miss”/“全阴”重读种族差异饮食等生活习惯对表观遗传的影响MLH1MSH2MSH6PMS2病例病例1+病例病例2+-+病例病例3-+-再确认结果再确认
8、结果免疫组化结果再确认判读不规范：+/-，弱+，局灶+，部分+全阴：4个MMR蛋白全部缺失 不规范报告不规范报告再确认结果再确认结果+/- 9例例9例均为例均为 +弱弱+，局灶，局灶+ 等等 13例例12例为例为+，1例为例为-1. 病理医生的规范化判读：阴性病理医生的规范化判读：阴性/阳性阳性2. 慎重对待慎重对待4个个MMR蛋白全缺失的病例蛋白全缺失的病例有疑问的病例有疑问的病例，务必再确认！务必再确认！dMLH1dMLH1患者患者BRAFBRAF突变状态突变状态 BRAF statusWild typeMutantWard51 (25%)154 (75%)SYSUCC132 (89.8%
9、)15 (10.2%)148例患者因例患者因MLH1蛋白缺失行蛋白缺失行BRAF基因突基因突变检测，以排除散发性结直肠癌变检测，以排除散发性结直肠癌Ward, et al. J Clin Oncol. 2013dMLH1患者BRAF突变状态dMLH1患者BRAF基因突变率显著低于国外可能原因：检测技术验证：MLH1基因启动子甲基化检测种族差异饮食等生活习惯对表观遗传的影响BRAF检测对于中国人群并非一个有效的LS筛查/富集指标MSI MSI 与与 IHC IHC的一致性的一致性MSI-HMSS/MSI-LdMMR6614pMMR2112 194例患者同时接受了MMR蛋白免疫组化和MSI测定，
10、IHC判断为pMMR者，再行MSI检测的额外收益不大 两者匹配度低于文献报道：以MSI检测为初筛，18.5%（14例）的dMMR患者会被漏诊！基于该结果基于该结果MSI作为分子筛查的敏感性低于作为分子筛查的敏感性低于MMR免疫组化免疫组化基于分子筛查与临床标准筛查的比较dMMR，且BRAF基因野生型的患者（n=296）以阿姆斯特丹标准筛查，92.6%的LS将被漏诊以Bethesda标准筛查，仍有36.5%的LS被漏诊！阿姆斯特丹标准阿姆斯特丹标准Bethesda标准标准人数（人数（%）22例（例（7.4%）188例（例（63.5%）方法：二代测序（目标区域捕获）方法：二代测序（目标区域捕获）内
11、容：内容：14个常见的肠癌遗传相关基因个常见的肠癌遗传相关基因基因基因染色体定位染色体定位相关特征相关特征MLH13p21.3错配修复基因，错配修复基因，HNPCC相关相关MSH22p21错配修复基因，错配修复基因，HNPCC相关相关MLH314q24.3错配修复基因，错配修复基因，HNPCC相关相关MSH62p16错配修复基因，错配修复基因，HNPCC相关相关PMS12q31.1错配修复基因，错配修复基因，HNPCC相关相关PMS27p22.2错配修复基因，错配修复基因，HNPCC相关相关EPCAM2p21HNPCC相关相关MUTYH1p34.1MUTYH相关息肉病综合征相关相关息肉病综合征
12、相关STK1119p13.3Peutz-Jeghers综合征（综合征（PJS）相关）相关SMAD418q21.1Juvenile polyposis 综合征（综合征（JPS）相关）相关BMPR1A10q22.3Juvenile polyposis 综合征（综合征（JPS）相关）相关PTEN10q23.3Cowden综合征（多发性错构瘤综合征）相关综合征（多发性错构瘤综合征）相关AXIN217q24.1Oligodontia-colorectal cancer 综合征相关综合征相关APC5q21-q22AFP（家族性腺瘤息肉病（家族性腺瘤息肉病）、）、Gardner综合征相关综合征相关高危人群胚
13、系高危人群胚系检测时间：2014.9-2015.12目标人群：a) Lynch综合征疑似患者 dMMR /MSI-H，且排除Braf突变b)息肉病或高危家族史有明确息肉病家族史、或典型的临床表现息肉数目10枚pMMR/MSS但符合Bethesda者 LS疑似患者（疑似患者（n=75例）例）13例, 17%12例, 16%29例, 39%21例, 28%已知致病疑似致病意义未明阴性MLHIMSH2MSH6PMS2Hampel (n=18)4 (22%)10 (55.6%)3 (16.7%)1 (5.6%)Moreira (n=312)114 (36.5%)129 (41.3%)40 (12.8%
14、)29 (9.3%)SYSUCC (n=25)13 (52%)10 (40%)2 (8%)0Lynch综合征患综合征患者者共计共计25例例Hampel, et al. JCO 2008, Moreira, et al. JAMA 2012谨慎对待临床意义未明的群体疑似患者疑似患者n=75意义未明意义未明突变，突变，n=29符合符合Bethesda标准标准n=2250岁，岁，n=16同时同时/异时性异时性Lynch相关肿瘤，相关肿瘤，n=160y以内以内MSI-H组织学特点，组织学特点，n=111个一级亲属个一级亲属Lynch相关肿瘤相关肿瘤，且一人小于，且一人小于50y，n=52个一、二级亲属
15、个一、二级亲属Lynch相关肿瘤，相关肿瘤，n=2息肉病或高危家族史患者（n=112例）例）1例, 1%2例, 2%62例, 55%47例, 42%已知致病疑似致病意义未明阴性突变位点突变位点致病分级致病分级年龄（年龄（y）Bethesda标标准准病例病例1MUTYH疑似致病疑似致病36符合符合病例病例2PMS2疑似致病疑似致病45符合符合病例病例3MLH1已知致病已知致病57符合符合临床意义未明基因基因核苷酸改变核苷酸改变氨基酸改变氨基酸改变纯合或杂合纯合或杂合功能改变功能改变突变类型突变类型APCAPCc.5290Gc.5290Gp.Gln1764Glup.Gln1764Glu杂合杂合错义
16、突变错义突变临床意义未临床意义未明明APCAPCc.637 CTc.637 CTp.Arg213Terp.Arg213Ter杂合杂合错义突变错义突变临床意义未临床意义未明明APCAPCc.3374TCc.3374TCp.Val1125Alap.Val1125Ala杂合杂合错义突变错义突变临床意义未临床意义未明明APCAPCc.95AGc.95AGp.Asn32Serp.Asn32Ser杂合杂合错义突变错义突变临床意义未临床意义未明明MUTYHMUTYHc.1118CTc.1118CTp.Ala373Valp.Ala373Val杂合杂合错义突变错义突变临床意义未临床意义未明明MUTYHMUTYH
17、c.934-2AGc.934-2AG杂合杂合错义突变错义突变临床意义未临床意义未明明BMPR1ABMPR1Ac.1318AGc.1318AGP.Met440ValP.Met440Val杂合杂合错义突变错义突变临床意义未临床意义未明明BMPR1ABMPR1Ac.713GAc.713GAP.Arg238GlmP.Arg238Glm杂合杂合错义突变错义突变临床意义未临床意义未明明STK11STK11c.1108GAc.1108GAp.Gly370Argp.Gly370Arg杂合杂合错义突变错义突变临床意义未临床意义未明明STK11STK11c.1088CTc.1088CTp.Thr363Ilep.T
18、hr363Ile杂合杂合错义突变错义突变临床意义未临床意义未明明息肉病的筛查，更加复杂！息肉病的筛查，更加复杂！慎重对待测序慎重对待测序阴性的两个人阴性的两个人群群Lynch-like syndromedMMR，且排除甲基化无MMR基因胚系突变多由肿瘤MMR基因体细胞突变引起家族性结直肠癌家族性结直肠癌X型型符合阿姆斯特丹临床标准无MMR基因胚系突变可能存在未知的基因突变家族性结直肠癌家族性结直肠癌X型型患者，女个人病史：49岁，乙状结肠癌 pT2N0M052岁，盲肠癌pTis、直乙交界癌pT2N0M0MMR蛋白： MLH1(-) 、 MSH2(+) 、MSH6(-) 、PMS2(-) 家族史
19、：长兄，47岁肝癌；二姐，61岁结肠癌；三兄，51岁肝癌符合阿姆斯特丹标准IIl遗传因素在结直肠癌的发病中具有重要意义l传统基于家族史和个人史的筛查方法漏诊率高，分子非选择性筛查（普筛）提高筛查的敏感性l国人dMMR的发生率及分布特点以及甲基化有别与西方国家l有明显家族史，蛋白缺失，但检测结果为意义未明的胚系突变，在中国人群很常见，要高度怀疑l遗传性肠癌筛查、诊治管理复杂，要做到专科化管理小小 结结中山大学肿瘤中山大学肿瘤医院医院遗传性肠癌工作组遗传性肠癌工作组-致力于遗传性肠癌防治的团队遗传咨询门诊：遗传咨询门诊：每周二上午每周二上午咨询邮箱：咨询邮箱：hereditary_首席专家：首席专家：潘志忠教授潘志忠教授联联 系系 人：人：丁培荣、孔令亨、姜武丁培荣、孔令亨、姜武微微 信：信：遗传性肿瘤防治讲堂遗传性肿瘤防治讲堂THANKS!
