1、 低蛋白血症及其营养支持低蛋白血症及其营养支持 武汉，武汉， 2008年年9月月26日日Dr. Anke Wenn促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加，其引起分解代谢感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应 导致瘦体组织的净丢失导致瘦体组织的净丢失:丢失量达到机体蛋白的丢失量达到机体蛋白的10%-20%患者在患者在ICU的停留时间达到的停留时间达到5-7天天机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失
2、应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失过度过度蛋白质分解蛋白质分解蛋白质合成蛋白质合成分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失 (g/ d) Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999大手术大手术腹膜炎腹膜炎骨折骨折多发伤多发伤烧伤烧伤 40%g N/10 days204060801001201401800160小手术小手术 氮的丢失随着创伤的严重度增加氮的丢失
3、随着创伤的严重度增加 低蛋白血症的不良后果低蛋白血症的不良后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测可以用低蛋白血症来预测 ARDS 和感染病人和感染病人1和危重的创伤病人的和危重的创伤病人的死亡率死亡率31Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标提示其是一种全身炎症反应程度的指标2 蛋白消耗会引起呼吸功能不全，并且 它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素 蛋白消耗和呼吸系统
4、并发症有关蛋白消耗和呼吸系统并发症有关Windsor et al. Ann Surg.1988;290-296大的并发症大的并发症肺炎肺炎伤口感染伤口感染平均住院时间延平均住院时间延长长蛋白正常蛋白正常蛋白耗竭蛋白耗竭 蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加Hill et al, Clinical Nutrition 1994体细胞质量丢失量体细胞质量丢失量器官功能不全器官功能不全 20 % 15% 10 %总是出现频繁出现不常见 器官功能不全与细胞质量丢失的关系器官功能不全与细胞质量丢失的关系According to Hill et al, Clinic
5、al Nutrition 1996Giner, et al. Nutrition 12:23-29, 1996 营养不良与营养不良与ICU的住院时间的住院时间蛋白缺乏与下列因素有关：蛋白缺乏与下列因素有关：q 皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓q 成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟Collins C. et al, Care of the critically ill 1996; 12(3) 87-90 营养不良与伤口愈合延迟有关营养不良与伤口愈合延迟有关 持续的高分解代谢的后果持续的高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
6、感 染 多器官功能衰竭营养支持的主要目标营养支持的主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解维持肌肉组织、防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加总 O2 消耗,CO2 产生,肝糖异生和高血糖早期蛋白质的补充11 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg,2 Reid 2006 J Hum
7、 Nutr Diet 19:13-22内毒素细菌PGE2Il 1TNFO2ARDSATN休克损伤的组织Kupffer 细胞GutLiver延迟的肠延迟的肠内营养内营养免疫力免疫力过度过度炎症炎症C3aC5aMoore et al 1989Gut: MOF的启动机的启动机Liver: MOF的发动机的发动机 感染器官衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 (MOF)的发生机制的发生机制2006年年ESPEN肠内营养指南肠内营养指南:早期开始肠内营养早期开始肠内营养 ( 12 to 24h)大损伤以后早期开始大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应可减轻急性反应1,2,51 Welsh Gut 1998;
8、2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 总液体量的10% 25% (约500 mL) 就可以保护肠道的功能 (粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4)开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要肠内营养开始越早，应激反应越少 如何计算如何计算 ICU患者的营养配方患者的营养配方热卡需要热卡需要/ 蛋白质需要蛋白质需要热卡需要量热卡需要量:20 - 30 k
9、cal / kg BW/ day蛋白质需要量蛋白质需要量:1.0 1.2 1.5 g/ kg BW protein/ day 在入院后在入院后 6 h)EN ( 6 h) 与晚期与晚期ENEN( (入入ICUICU后后24 h)24 h)的对比的对比 ：早期早期 ENEN改善耐受性改善耐受性多发伤的病人(ISS 20)经胃给予 EN早期喂养n= 27晚期喂养n= 25P valueISS30.1 9.135.5 10.9NA开始喂养时间 h10.3 3.538.5 15.6NA第 4天的EN量 ml1175 485803 5450.012胃肠耐受性 d 6 h后胃残留量 200 ml1.0 0
10、.92.2 2.70.045早期喂养者耐受性方面的问题更少早期喂养者耐受性方面的问题更少Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532 分解代谢过度与与 低蛋白血症低蛋白血症高蛋白（约占总热量的高蛋白（约占总热量的20%）的肠内营养可改）的肠内营养可改善瘦体组织的丢失善瘦体组织的丢失:Protein% of EProteinper RDDStandard EN15%E57= 1500 mLFresubin HP 750 MCT20% E112.5= 1500 mL比较比较: 输入输入100g蛋白需要蛋白需要2000ml的标准营养液的标准营养液.
11、一名一名70Kg患者需要的蛋白计算患者需要的蛋白计算:蛋白目标: 1.5 g protein/ kg BW= 105 g protein 1400 mL of high protein EN (20E%) 计算计算.ESPENESPEN肠内营养指南肠内营养指南 (Clinical Nutrition 2006):(Clinical Nutrition 2006):q 含肽的配方并没有显示出临床优越性含肽的配方并没有显示出临床优越性. . q 整蛋白配方适用于大部分的病人整蛋白配方适用于大部分的病人.询证医学医学指南和对询证医学医学指南和对ICU的推荐配的推荐配方方优化的脂肪酸组份改善高分解代谢
12、疾病的肠内优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性营养耐受性脂肪酸谱消化是多相过程脂肪酸谱消化是多相过程标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：(e.g.部分消化, 乳化微粒，乳糜颗粒) 适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平 足够的消化面积足够的消化面积许多疾病与消化不良及吸收不良有关许多疾病与消化不良及吸收不良有关相对于相对于LCT更容易消化及吸收更容易消化及吸收 相对于相对于LCT更快及更易完成水解更快及更易完成水解胆汁胆汁/胰脂肪酶胰脂肪酶在小肠的吸收在小肠的吸收LCT+ + +经淋巴系统经淋巴系统MCT + 经血液经血液
13、不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌在临床营养产品中含在临床营养产品中含MCT的原理的原理MCTLCT不同的脂肪来保证输送不同的脂肪来保证输送:- 必需脂肪酸必需脂肪酸- 条件必需脂肪酸条件必需脂肪酸 (EPA/ DHA)联合联合满足不同的推荐指南满足不同的推荐指南容易消化及吸收容易消化及吸收不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡_ MCT在胃肠道的吸收比在胃肠道的吸收比LCT更快更快_ 小肠对小肠对MCT的吸收比的吸收比 LCT更快更快放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良MCT对于消化及吸收不良的益处对于消
14、化及吸收不良的益处Lorenz, K.J. et al. HNO 11, 939 950, 1997 危重病人危重病人: :高血糖的影响与如何选择肠内营养高血糖的影响与如何选择肠内营养 武汉，武汉，2008年年9月月26日日Dr. Anke Wenn 在代谢性应激中糖的代谢是受损的在代谢性应激中糖的代谢是受损的肝脏的糖异生肝脏的糖异生 内源性葡萄糖的产生内源性葡萄糖的产生 不会受到外源性葡萄糖的抑制乳酸性酸中毒和酮体的积累乳酸性酸中毒和酮体的积累 外周胰岛素的敏感性下降外周胰岛素的敏感性下降附加损害了碳水化合物的代谢 1 Cerra Surgery 1987高血糖症高血糖症+ 术后胰岛素抵抗术
15、后胰岛素抵抗 高血糖的后果高血糖的后果普通病人普通病人2新发生的高血糖将增加住院时间和需要住ICU的机会 (29 vs 9%)创伤病人创伤病人3高血糖和死亡率密切相关ICU 病人病人1,4中度的高血糖将增加住院死亡率1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478, 2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-9823 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877, 3 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688 高血糖的定义高血糖的定义
16、可能的定义是可能的定义是:任何血糖 6.1 mmol/l (全血测量) or 7.0 mmol/l (血浆测量)这个定义符合 World Health Association and ADA临床研究中使用不同的范围临床研究中使用不同的范围: 范围: 6.1 up to 11.1 mmol/l110 200 mg/dl 至今没有严格的定义这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者 (n = 1548)加强治疗加强治疗 (n=765): 血糖血糖 215 mg/dl根据需要进行营养支持 (EN, PN or combined = 严格控制血糖) 危重病人强化胰岛素治疗的结局危重病人强化
17、胰岛素治疗的结局VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366 (2003)Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital deathamong long-stay (% days in ICU) 方块方块血糖血糖 110 mg/dl 150 mg/dl 8.3 mmol/l 强化胰岛素疗法的益处强化胰岛素疗法的益处0 50 100 150 200 250入院天数入院天数In hospital survival %100 96 92 88 84强化治疗强化治疗常规治疗常规治疗p = 0.015 %van d
18、en Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359强化胰岛素疗法将血糖控制在强化胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或或160mg/dL以下可降低外科以下可降低外科ICU中危重患者的发病率和死亡率中危重患者的发病率和死亡率结论N EngL J Med 2001;345:1359-67 从从 van den Berghe van den Berghe 研究中的体会研究中的体会q 严密控制血糖复杂而且耗费劳力严密控制血糖复杂而且耗费劳力q 不同组的病人血糖的理想目标是不同的不同组的病人血糖的理想目标是不同的q 充分的血糖监测充分的血糖监测包含包含了充足的营养支持了充
19、足的营养支持 (大多数的采用肠内营大多数的采用肠内营养养)o 如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很高高Elia et al. 465-470, 2008 三组使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲线三组使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲线 Strmer W. et al, Clinical Nutrition 1994, 13:221 227将降糖药的用量减到最小是有必要的将降糖药的用量减到最小是有必要的Consensus Roundtable on nutrition support of tube fed patients with diabet
20、es (1998) 糖尿病患者的营养疗法是治疗的重要部分糖尿病患者的营养疗法是治疗的重要部分营养疗法，身体锻炼，减轻体重是糖尿营养疗法，身体锻炼，减轻体重是糖尿病治疗的基础病治疗的基础Gutowski, C. (1999) Adapted from American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus (1998): Inflammation 代谢控制的肠内营养代谢控制的肠内营养 防止短期的并发症防止短期的并发症避免避免:高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症(Schr
21、ezenmeir, 1998)灌注血液粘滞度细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合创伤愈合 感染感染 水电失衡 脱水 高血糖症与标准的肠内营养高血糖症与标准的肠内营养 - 与与2007年年ADA指南的比较指南的比较低碳水化合物的饮食低碳水化合物的饮食（严格限制（严格限制CHO to 130 g/ day）是不推荐的是不推荐的 已知特殊的碳水化合物（例如复合的淀粉和果糖）已知特殊的碳水化合物（例如复合的淀粉和果糖） 引起餐后的反应引起餐后的反应更低更低标准的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合物，可能引标准的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合
22、物，可能引起血糖的失调起血糖的失调针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法 (复合的碳水化合物和果糖复合的碳水化合物和果糖) Glucose = MaltodextrineWhole meal-produktsFructose0102030405060708090100Glycemic Index = GI(Foster-Powell, Miller: International tables of glycemic index, Am J Clin Nutr 1995;62:871S-93S) 使用果糖较少增加血糖水平使用果糖较
23、少增加血糖水平AUCpostprandial blood glucose Anderson et al. 1989糖尿病患者的长期试验，使用50-60 g /天 无副反应 Frster et al. 1977健康人200 g /天 无副反应如果给予用量合适具有较好的安全性和耐受性如果给予用量合适具有较好的安全性和耐受性 果糖安全性和耐受性果糖安全性和耐受性 2007年果糖推荐指南年果糖推荐指南果糖引起的餐后反应更低果糖引起的餐后反应更低 何时用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖何时用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖只要果糖能代替其他碳水化合物它的应用没有禁忌只要果糖能代替其他碳水化合物它的应用没有禁忌Str
24、mer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values改良型碳水化合物改良型碳水化合物配方（瑞代）配方（瑞代） 有利于平稳有利于平稳IIII型糖尿病患者的餐后血糖水平型糖尿病患者的餐后血糖水平普通饮食普通饮食传统早餐传统早餐瑞代瑞代 20072007对纤维的推荐指南对纤维的推荐指南鼓励应用含纤维的营养物质鼓励应用含纤维的营养物质:膳食纤维的标准膳食纤维的标准: 14 g/ 1000 kcalWang H and Jiang Z. Clini
25、cal Nutrition 22 (suppl 1), 2003病人分组：病人分组：120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和标准配方组治疗时间治疗时间:连续6 天结果结果:- 糖尿病配方耐受性很好- 血糖反应 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC) 糖尿病配方的糖尿病配方的ENEN可以改善可以改善IIII型糖尿病患者型糖尿病患者 的血糖和胰岛素反应的血糖和胰岛素反应结论结论:含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反应.Wang H. et al. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003Haselbe
26、ck M. et al. Akt Ernhr Med 20: 215 220, 1995Strmer W. et al. Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994Otto C. et al. Clin Invest 71: 290 293, 1993 EN EN配方中含有配方中含有改良碳水化合物改良碳水化合物 和膳食纤维的益处和膳食纤维的益处标准配方的目的并不是为了很好的控制血糖标准配方的目的并不是为了很好的控制血糖 大量快速吸收的CHO = 麦芽糖糊精促进血糖的不平衡Schrezenmeir (1998)餐后血糖水平餐后血糖水平 (血浆水平以及血浆水平以及 A
27、UC)餐后胰岛素水平餐后胰岛素水平 (血浆水平以及血浆水平以及 AUC) 持续喂养与间断喂养的差别持续喂养与间断喂养的差别内科和外科内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组二组 (18 h EN and 8-h 中断中断)11 Campbell Br J Nurs, 16:344-349持续喂养组: 显著改善血糖水平 减少胰岛素的用量 减少腹泻的次数 个体化的肠内营养治疗个体化的肠内营养治疗根据病人的具体情况根据病人的具体情况选择个体化的选择个体化的EN治疗治疗富含富含MCT的的 EN 开始早期的开始早期的 EN考虑使用考虑使用胃肠动力药胃肠动力药考虑胃、空肠置管考虑胃、空肠置管改良碳水化合物的改良碳水化合物的EN 高脂并含有鱼油的高脂并含有鱼油的EN富含蛋白质的富含蛋白质的EN Thank you very muchFood is medicine hence let your medicine be your food“Hippocrates, ca. 400 BC
