1、l汇报病历l静脉血栓形成的定义l病因和病理l临床表现 治疗l护理措施1 病史汇报病史汇报l患者，黎焕正患者，黎焕正 、男、男、4949岁，岁，20152015年年1212月月1717日日1111时时3030平车送入病平车送入病房，因房，因“摔伤后左膝关节肿痛、无法站立行走摔伤后左膝关节肿痛、无法站立行走4 4小时小时” ” T36.0T36.0P78P78次次/ /分分R19R19次次/ /分分BP100/60mmHgBP100/60mmHgl中医诊断：中医诊断：1 1、左胫骨平台塌陷粉碎骨折、左胫骨平台塌陷粉碎骨折l 2 2、左前交叉韧带止点撕脱骨折、左前交叉韧带止点撕脱骨折l 3 3、左前
2、交叉韧带损伤（瘀血阻滞）；、左前交叉韧带损伤（瘀血阻滞）；l 4 4、左膝内侧半月板撕裂（瘀血阻滞）；、左膝内侧半月板撕裂（瘀血阻滞）；l 5 5、左侧腓骨头骨折（骨断筋伤、瘀血阻滞）；、左侧腓骨头骨折（骨断筋伤、瘀血阻滞）；l 6 6、左膝关节积液（瘀血阻滞）。、左膝关节积液（瘀血阻滞）。 西医诊断西医诊断 1 1、左胫骨平台塌陷粉碎骨折；、左胫骨平台塌陷粉碎骨折；l 2 2、左前交叉韧带止点撕脱骨折；、左前交叉韧带止点撕脱骨折；l 3 3、左前交叉韧带损伤；、左前交叉韧带损伤； l 4 4、左膝内侧半月板撕裂；、左膝内侧半月板撕裂；l 5 5、左侧腓骨头骨折；、左侧腓骨头骨折；l 6 6、
3、左膝关节积液。、左膝关节积液。2 现病史现病史l 患者自诉今晨7点左右下楼梯时不慎踩滑摔倒，倒时左膝关节外翻并着地，时即感觉左膝部疼痛，来我院急诊科就诊，急诊科行左膝MRI、X线片检查提示：1、左胫骨平台塌陷粉碎骨折；2、左前交叉韧带止点撕脱骨折；3、左前交叉韧带损伤；4、左膝内侧半月板撕裂；5、左侧腓骨头骨折；6、左膝关节积液。遂收入骨三科住院治疗。患者自发病以来神志清、精神可、近日无发热、咳嗽、咽痛、流涕病史，饮食及睡眠尚可，大小便无异常。3定义定义l静脉血栓形成是指在静脉内血液发生不正常的静脉血栓形成是指在静脉内血液发生不正常的凝结，好发于下肢深静脉，如果不及时治疗，凝结，好发于下肢深静
4、脉，如果不及时治疗，将后遗下肢深静脉功能不全。将后遗下肢深静脉功能不全。4深静脉血栓的相关知识血液在深静脉内不正血液在深静脉内不正常凝结引起的病症常凝结引起的病症5 在小腿称胫静脉在小腿称胫静脉进腘窝称腘静脉进腘窝称腘静脉到大腿称股静脉到大腿称股静脉6病因长期卧床长期卧床妊娠和长期服用避孕剂妊娠和长期服用避孕剂凝血因子异常凝血因子异常外科手术后外科手术后某些恶性肿瘤某些恶性肿瘤解剖因素解剖因素7l临床表现l浅静脉血栓形成无全身症状仅于浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛。急性炎症反复发作后病变静脉可闭塞或成条索状，压痛。深静脉血栓形成最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的
5、患者，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。8DVT形成机制血流缓慢血流缓慢血液的高凝状态血液的高凝状态血管壁损伤血管壁损伤91011中心型（髂股静脉血栓形成）左侧多见中心型（髂股静脉血栓形成）左侧多见表现：表现：1.1.臀部以下肿胀臀部以下肿胀2.2.下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张3.3.皮肤温度升高皮肤温度升高 深静脉走向压痛血栓可向上延伸至下腔静深静脉走向压痛血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。 1
6、2l混合型混合型 即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成栓形成 可以由周围型扩展而来可以由周围型扩展而来表现表现 开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升直至全下肢水肿始被发现。此出现临逐渐上升直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别鉴别13周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻临床表现后，因血栓局限
7、，多数症状较轻临床表现 小腿小腿疼痛和轻度肿胀活动受限症状与血栓形成时间疼痛和轻度肿胀活动受限症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（痛（HomanHoman阳性）及腓肠肌压痛（阳性）及腓肠肌压痛（NeuhofNeuhof阳性）阳性） 14l下肢下肢DVTDVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢脉怒张是下肢DVTDVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVTDVT的特殊的特殊类型，临床上
8、较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。151617DVTDVT的常见部位的常见部位 下肢多见下肢多见 通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉，股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。置术后。18辅助检查l血浆血浆D D二聚体测定二聚体测定l彩色多普勒超声探查（可作为彩色多普勒超声探查（可作为ICUICU患者患者DVTDVT的常规检查方法）的常规检查方法）l静脉造影：是
9、静脉造影：是DVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准” ” l放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查 l螺旋螺旋CTCT静脉造影静脉造影19四 治疗：l下肢下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法，介常用的治疗方法倾向于非手术疗法，介入治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球入治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物直接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物浓度高，能充分发挥药效。浓
10、度高，能充分发挥药效。20护理：（一）一般护理 l 1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病良好的精神状态，有利于气血运行及疾病l的康复。的康复。l 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。l 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压
11、迫分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。分钟。21l 4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。摄氏度。l 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有
12、发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。22（二）平卧位疗法护理 急性期患者应绝对卧床急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，天，患肢抬高，高于心脏水平高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。垫枕，以免影响小腿静脉回流。 23（三）用药护理 l1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使
13、用抗凝剂、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。后，注意有无出血倾向。l2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。液，现用现配。l3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。面，效果更好。24（四）肺栓塞的观察 l血栓
14、机化的过程一般需血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血周左右完成，而静脉血栓的附壁性在栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。25l肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓
15、塞，应立即使患者平困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。高浓度氧气吸入，积极配合抢救。26（六）弹力袜和弹力绷带的应用l急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床
16、前消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。色泽及患肢肿胀情况。27 预防l1 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护卧床期间定时进行下肢肢体的主动
17、活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。定时更换体的活动情况。定时更换体位，位， 12h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽深呼吸及咳嗽l需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。激性药物更要谨慎。l3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。28l4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和注意患者双下
18、肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，肌肉有无深压痛，重视病人主诉， 若病人站立后下肢有沉若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师变应及时通知医师l5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。便困难引起腹压增高，影响静脉回流。29l6 各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下各种术后病人应慎
19、用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。收缩，防止静脉血栓形成。30l7 勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。l8 高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。l 9 戒烟戒烟 由于烟中尼古丁刺激
20、血管收缩，影响静由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。脉回流，故应告知病人及时戒烟。31护理问题l有肺栓塞的危险有肺栓塞的危险-与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关l有出血的危险有出血的危险-与使用溶护理栓治疗有关与使用溶护理栓治疗有关l疼痛疼痛-下肢深静脉血栓形成所致水肿有关下肢深静脉血栓形成所致水肿有关l焦虑焦虑-与患肢肿胀消退缓慢有关与患肢肿胀消退缓慢有关l知识缺乏知识缺乏缺乏本病的预防及治疗知识缺乏本病的预防及治疗知识l舒适的改变舒适的改变与患肢疼痛有关与患肢疼痛有关32l一、有肺栓塞的危险一、有肺栓塞的危险l护理目标：预防栓子脱落造成
21、肺栓塞护理目标：预防栓子脱落造成肺栓塞l绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体，在患肢抽血及静脉输液绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体，在患肢抽血及静脉输液l告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成，并告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成，并禁烟酒禁烟酒l严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血等严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血等应引起高度重视，并及时报告医生。应引起高度重视，并及时报告医生。l护理评价：患者未发生肺动脉栓塞护理评价：患者未发生肺动脉栓塞33l二、有出血的危险二、有出血的危险l护理目标：严密观察病情变化，预防出
22、血。护理目标：严密观察病情变化，预防出血。l溶栓治疗前检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时溶栓治疗前检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。间。l溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向（如穿刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙（如穿刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生）刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生）34l二、有出血的危险二、有出血的危险l准确、及时、严格的执行医嘱，使用抗溶栓治疗，每次皮下注射低分准确、及时
23、、严格的执行医嘱，使用抗溶栓治疗，每次皮下注射低分子肝素钙时使用小针头、按压时间为子肝素钙时使用小针头、按压时间为1010分钟，以免引起皮下紫斑。分钟，以免引起皮下紫斑。l使用留置针，以减少反复穿刺引起的痛苦和留置针的穿刺点。使用留置针，以减少反复穿刺引起的痛苦和留置针的穿刺点。l患者症状减轻后可适当活动，但下床活动时应避免碰伤或摔伤，应有患者症状减轻后可适当活动，但下床活动时应避免碰伤或摔伤，应有人在旁看护及帮助。人在旁看护及帮助。l护理评价：护理评价：2/12/1停用低分子肝素钙。停用低分子肝素钙。5/15/1凝血酶原时间凝血酶原时间12.10.12.10.未出现出未出现出血现象。血现象。
24、35l三、疼痛三、疼痛l护理目标：缓解疼痛护理目标：缓解疼痛l床尾抬高床尾抬高20-3020-30度，但不要过度伸展下或在膝下垫软枕或其它物体至度，但不要过度伸展下或在膝下垫软枕或其它物体至膝关节屈曲膝关节屈曲l遵医嘱使用止痛剂遵医嘱使用止痛剂l绝对卧床休息绝对卧床休息2 2周，栓塞静脉周围的侧枝循环重建后，遵医嘱予中药周，栓塞静脉周围的侧枝循环重建后，遵医嘱予中药烫疗、外敷、活血化瘀、行气止痛等对症治疗烫疗、外敷、活血化瘀、行气止痛等对症治疗l护理评价：疼痛日渐缓解护理评价：疼痛日渐缓解36l四四. .焦虑焦虑 护理目标：消除焦虑使其积极配合治疗护理目标：消除焦虑使其积极配合治疗 护理措施护理措施:主动关心患者心理变化，讲解相关治疗方法，主动关心患者心理变化，讲解相关治疗方法，如溶栓药物的安全性和相关的注意事项，使患者理解、积极如溶栓药物的安全性和相关的注意事项，使患者理解、积极配合，并树立战胜疾病的信心。配合，并树立战胜疾病的信心。 每日测量小腿周径并告知其测量结果，让其感受每天的每日测量小腿周径并告知其测量结果，让其感受每天的新进展。新进展。 护理评价：患者焦虑减轻，并能积极很好的配合治疗。护理评价：患者焦虑减轻，并能积极很好的配合治疗。37
