1、教学目标教学目标u掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。u掌握血、尿淀粉酶的检查意义。掌握血、尿淀粉酶的检查意义。u熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。u熟悉胰腺癌和熟悉胰腺癌和壶腹周围癌壶腹周围癌的临床表现。的临床表现。u理解急性胰腺炎的病理生理变化。理解急性胰腺炎的病理生理变化。 胰腺生理功能胰腺生理功能u外分泌外分泌: :腺泡、导管细胞产生。为胰液，每腺泡、导管细胞产生。为胰液，每 日达日达750-1500ml750-1500ml，为无色、无臭、透明的碱，为无色、无臭、透明的碱性液体。主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶。性液体。主要成分为水、碳酸
2、氢钠和消化酶。u内分泌内分泌: :来源于胰岛。由来源于胰岛。由、三种细三种细胞组成，其中以分泌胰岛素的胞组成，其中以分泌胰岛素的细胞数最多，细胞数最多，约占整个胰岛细胞的约占整个胰岛细胞的7575；细胞占细胞占2020，分，分泌胰高血糖素；泌胰高血糖素；细胞分泌生长抑素。细胞分泌生长抑素。外分泌调节外分泌调节u迷走迷走N N兴奋，分泌量兴奋，分泌量u酸性食物酸性食物小肠上段分泌小肠上段分泌胃泌素胃泌素胰液量胰液量(主要为碳酸氢盐主要为碳酸氢盐以中和胃酸以中和胃酸) )u进食进食促胰酶素促胰酶素(CCK)(CCK)、促胰液素、促胰液素 胰液胰液，同时胆囊收缩，同时胆囊收缩，OddiOddi括约肌
3、松弛，使胰液、括约肌松弛，使胰液、胆汁排出胆汁排出消化食物。消化食物。u药物药物: :阿托品、普鲁本辛、颠茄，阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2654-2、善、善得定等抑制其分泌得定等抑制其分泌 内分泌内分泌u100100万个胰岛多在胰尾部万个胰岛多在胰尾部:甲细胞甲细胞 20% 20% 分泌胰高糖素分泌胰高糖素(glacagon(glacagon) ):乙细胞乙细胞 75% 75% 分泌胰岛素分泌胰岛素(Insulin)(Insulin):丁细胞丁细胞 5% 5% 分泌生长抑素分泌生长抑素u调节调节: :血糖血糖: :胰高糖素胰高糖素肝糖元分解，肝糖元分解，InsulinInsulin血糖血
4、糖:Insulin:Insulin合成肝糖元合成肝糖元少量胰岛细胞分泌少量胰岛细胞分泌胰多肽胰多肽(PP)、胃泌素、血管、胃泌素、血管活性肽活性肽(VIP)。u梗阻因素梗阻因素胆源性胆源性 u酒精性酒精性过量饮酒过量饮酒 u暴饮暴食暴饮暴食 节日病节日病 u创伤创伤u高钙、高脂血症高钙、高脂血症 u其他其他 u梗阻梗阻-胰管内高压胰管内高压-腺泡破裂腺泡破裂-自家消化自家消化-胰腺充血、水肿。胰腺充血、水肿。 u 脂肪酶分解脂肪，与钙结合成脂肪酶分解脂肪，与钙结合成皂化斑皂化斑-血钙降低。血钙降低。u大量胰酶大量胰酶腹膜吸收腹膜吸收血淀粉酶、脂肪酶血淀粉酶、脂肪酶激活其他物质激活其他物质MOD
5、S。 弹力纤维酶弹力纤维酶血管受损血管受损 胶原酶胶原酶胶原纤维分解胶原纤维分解 脂肪酶脂肪酶中性脂肪分解中性脂肪分解 磷酯酶磷酯酶A使卵磷酯变成溶血性卵磷酯使卵磷酯变成溶血性卵磷酯 胰腺出血坏死胰腺出血坏死胰管内高压胰管内高压 胰腺受损胰腺受损 胰腺自家消化胰腺自家消化 胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶激活其它多种胰酶激活其它多种胰酶： 胰腺病理机制胰腺病理机制A:正常胰腺。箭头正常胰腺。箭头示胰酶流入导管。示胰酶流入导管。B:水肿型胰腺炎。水肿型胰腺炎。胰酶进入间质。胰酶进入间质。C、D:出血型胰腺出血型胰腺炎。炎。E:坏死型胰腺炎。坏死型胰腺炎。动脉痉挛，静脉血动脉痉挛，静脉血栓形成
6、、淋巴管被栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供红细胞堵塞，血供不足、坏死。不足、坏死。 特征性特征性皂化斑皂化斑 u腹痛：主要症状。腹痛：主要症状。突发左上腹突发左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，呈持续性剧痛或刀割样疼痛，呈束带感，放射腰背部。束带感，放射腰背部。u恶心呕吐：恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓解。呕吐后腹痛不缓解。u腹胀腹胀 ：重症表现。重症表现。u腹膜炎体征腹膜炎体征 ：腹部压痛，出腹部压痛，出血坏死型血坏死型腹膜刺激征腹膜刺激征明显。明显。 休克休克 MODS表现表现 左腰部青紫斑左腰部青紫斑Grey-Turner Sign 脐周青紫斑脐周青紫斑Cullen Sign 消化道出血消化道出血
7、血淀粉酶：血淀粉酶：3-12h,12-24h高峰高峰,2-5天后天后正常。正常。 500u/dl(正常正常40-180u/dl,Somogyi法法) 128u/dl(正常正常8-64u/dl,Winslow法法)尿淀粉酶尿淀粉酶：12h,24-48h达高峰，达高峰，持续持续5-7天后天后 1000u/dl(正常正常80-100u/dl,Somogyi法法) 256u/dl(正常正常8-32u/dl,Winslow法法) u血清脂肪酶血清脂肪酶:3D开始开始持续持续5-10D（正常（正常 23-300u/dl）u血糖血糖；血钙；血钙，1.82mmol/ /L手足抽搐手足抽搐uWBC1020109
8、 /L。u腹穿可抽出血性液体，其淀粉酶含量高，腹穿可抽出血性液体，其淀粉酶含量高，对诊断很有意义。对诊断很有意义。 B超超 CT MRI X线线 u轻型轻型 ：腹痛、恶心呕吐，体征轻，血、尿腹痛、恶心呕吐，体征轻，血、尿Amy。u重型重型合并重要器官功能不全合并重要器官功能不全 参考指标参考指标 WBC16109/L 血糖血糖11.1mmol/L 血钙血钙1.82mmol/L诊断与分期诊断与分期 u诊断诊断: :临床表现临床表现血尿淀粉酶血尿淀粉酶影像影像(B(B超及超及CT)CT)。腹穿液淀粉酶腹穿液淀粉酶测定对诊断有较大帮助。测定对诊断有较大帮助。u重症胰腺炎分期重症胰腺炎分期: :急性反
9、应期急性反应期:2:2周内，周内，全身感染期全身感染期:2:2周周-2-2月，月，残余感染期残余感染期:2-3:2-3月以后。月以后。u鉴别鉴别: :急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗阻及冠心病等。阻及冠心病等。急性胰腺炎的局部并发症 u非手术治疗非手术治疗 u手术治疗手术治疗 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 体液补充、应用抗生素体液补充、应用抗生素 休克防治休克防治 解痉止痛解痉止痛禁用吗啡禁用吗啡 营养支持营养支持 抑制胰液分泌抑制胰液分泌 手术原则手术原则 去除原发病去除原发病 尽可能清除坏死组织尽可能清除坏死组织 充分引流充分引流 u手术指征
10、：手术指征：护理诊断护理诊断u疼痛疼痛: :与胰腺及周围组织发炎肿胀有关。与胰腺及周围组织发炎肿胀有关。u有体液不足的危险有体液不足的危险: :与炎性渗出、出血、呕吐、与炎性渗出、出血、呕吐、 禁食有关。禁食有关。u气体交换受损气体交换受损: :与腹胀、低氧血症有关。与腹胀、低氧血症有关。u营养失调营养失调( (低于机体需要量低于机体需要量):):与恶心、呕吐、与恶心、呕吐、 禁食和应激消耗有关。禁食和应激消耗有关。u体温过高体温过高: :与感染及坏死组织吸收有关。与感染及坏死组织吸收有关。u潜在并发症潜在并发症: :休克休克 、MODSMODS、感染、出血等。、感染、出血等。护理措施护理措施
11、 病情观察：病情观察：绝对卧床休息。绝对卧床休息。密切监测生命体征，注意密切监测生命体征，注意MODS征象。征象。观察意识变化，注意有无休克及胰性脑病。观察意识变化，注意有无休克及胰性脑病。监测血气分析、电解质、肝肾功能及血常规。监测血气分析、电解质、肝肾功能及血常规。动态监测血糖、尿糖变化。动态监测血糖、尿糖变化。记记24小时出入量、监测尿量。小时出入量、监测尿量。密切观察腹部症状、体征。密切观察腹部症状、体征。绝对禁饮食、胃肠减压的护理绝对禁饮食、胃肠减压的护理u说明禁食的必要性和重要性。说明禁食的必要性和重要性。u禁饮食至少禁饮食至少2-32-3周。周。u保持胃肠减压通畅，观察记录。保持
12、胃肠减压通畅，观察记录。u注意有无咖啡色或暗红色引流物，警惕应急注意有无咖啡色或暗红色引流物，警惕应急性溃疡、性溃疡、DICDIC。防治休克，维持水电酸碱平衡防治休克，维持水电酸碱平衡u建立两条静脉通道，注意调节输液速度，维建立两条静脉通道，注意调节输液速度，维持血压持血压90/60mmHg。u休克体位，保暖禁用热水袋。休克体位，保暖禁用热水袋。u严防低钾、低钙。严防低钾、低钙。uTPN常规护理常规护理(2-3周周)。动态监测血糖和尿糖。动态监测血糖和尿糖。u按医嘱使用抗生素、抑制胰酶分泌及改善微按医嘱使用抗生素、抑制胰酶分泌及改善微循环药物。循环药物。维持有效呼吸型态维持有效呼吸型态u观察呼
13、吸，监测动脉血气分析。观察呼吸，监测动脉血气分析。u无休克取半卧位，利于呼吸。无休克取半卧位，利于呼吸。u鼻导管吸氧，鼻导管吸氧，3L/min。u保持呼吸道通畅，严重呼吸困难及缺氧症保持呼吸道通畅，严重呼吸困难及缺氧症状，应气管插管或切开，必要时辅助呼吸。状，应气管插管或切开，必要时辅助呼吸。u雾化吸入。雾化吸入。腹腔双套管灌洗引流的护理腹腔双套管灌洗引流的护理u妥善固定、保持通畅妥善固定、保持通畅：u持续腹腔灌洗：持续腹腔灌洗：u观察记录：观察记录：u保护引流管周围皮肤：保护引流管周围皮肤：u动态监测引流液淀粉酶含量并细菌培养动态监测引流液淀粉酶含量并细菌培养： 含量正常、体温正常含量正常、
14、体温正常1010天、天、WBCWBC正常、引正常、引流液流液5ml/d5ml/d才拔管。才拔管。营养支持护理营养支持护理 第一阶段：完全胃肠外营养第一阶段：完全胃肠外营养 （TPNTPN）2-32-3周。周。 第二阶段：肠道营养（第二阶段：肠道营养（ENEN），）， 术后术后2-32-3周后。周后。 第三阶段：胃肠道营养，逐步第三阶段：胃肠道营养，逐步 恢复经口进食。恢复经口进食。空肠造瘘的护理(TEN)u预防感染预防感染：用用无菌纱布包扎管口。无菌纱布包扎管口。u防治阻塞防治阻塞：每每次开始或结束均用盐水冲洗。次开始或结束均用盐水冲洗。u营养液宜新鲜配置营养液宜新鲜配置：u适当保温：适当保温
15、：u控制滴速控制滴速：u观察观察：有有无腹胀、腹痛、腹泻，如有应暂停。无腹胀、腹痛、腹泻，如有应暂停。u拔管拔管：病病情控制，全身情况明显好转可拔管。情控制，全身情况明显好转可拔管。拔管后逐渐过渡到经口进食拔管后逐渐过渡到经口进食(EN)。常见并发症的观察和护理常见并发症的观察和护理u出血：出血：监测血压、脉搏，排泄物、呕吐物和监测血压、脉搏，排泄物、呕吐物和引流液色泽。引流液色泽。u胰瘘、胆瘘和肠瘘：胰瘘、胆瘘和肠瘘：胰瘘：胰瘘：腹壁渗出或引流出无色透明液体腹壁渗出或引流出无色透明液体胆瘘：胆瘘：腹壁渗出或引流出胆汁样液体腹壁渗出或引流出胆汁样液体肠瘘：肠瘘：引流出粪汁样或输入的肠内营养液引
16、流出粪汁样或输入的肠内营养液处理：处理：密切观察，监测引流液的胰酶植，保持密切观察，监测引流液的胰酶植，保持 引流通畅和引流管周围的皮肤干燥，氧引流通畅和引流管周围的皮肤干燥，氧 化锌软膏保护。化锌软膏保护。健康教育健康教育u急性期：严格禁食禁水急性期：严格禁食禁水u症状缓解期：小量低脂、低糖流质症状缓解期：小量低脂、低糖流质普食普食u三忌：忌暴饮暴食、忌烟酒、忌油腻饮食三忌：忌暴饮暴食、忌烟酒、忌油腻饮食u保持良好的精神状态，避免情绪激动。保持良好的精神状态，避免情绪激动。u糖尿病者控制饮食。糖尿病者控制饮食。u定期复查。定期复查。 急性急性慢性慢性 起病即为慢性起病即为慢性1 慢性胰腺炎的
17、临床表现慢性胰腺炎的临床表现 腹痛腹痛最常见最常见 胰腺内外分泌功能下降胰腺内外分泌功能下降 慢性胰腺炎的慢性胰腺炎的四联征四联征 腹痛腹痛 体重下降体重下降 糖尿病糖尿病 脂肪泻脂肪泻 B超超 CT MRI ERCP 病检病检 对症治疗对症治疗 支持治疗支持治疗 解 除 梗 阻胰腺部分切除胰开口部成形胰管空肠吻 合概概 述述 胰腺癌：胰腺癌：多多位于头部位于头部(2/3)，称为胰头癌，称为胰头癌 壶腹周围癌：壶腹周围癌：胆胆总管末端、壶腹部、总管末端、壶腹部、12指指 肠肠乳头附近的癌肿乳头附近的癌肿 1935年，美国著名外科学家年，美国著名外科学家Whipple首先首先报告胰十二指肠切除术
18、的治疗方式。报告胰十二指肠切除术的治疗方式。 高恶性，早发现难，高恶性，早发现难，转移早而快、预后差。转移早而快、预后差。 进展期仅有进展期仅有1030可以根治，可以根治，5年生存年生存率低。率低。 病因和病理病因和病理u病因：病因：吸烟、高蛋白、高脂饮食吸烟、高蛋白、高脂饮食u组织类型：组织类型：90%90%胰腺癌为导管细胞癌，胰腺癌为导管细胞癌，壶壶 腹周围癌以腺癌最多见。腹周围癌以腺癌最多见。u转移方式：转移方式：淋巴转移为主。淋巴转移为主。u腹痛：腹痛：最常见，止痛无效最常见，止痛无效u黄疸：黄疸：胰头癌呈胰头癌呈进行性加重，皮肤瘙痒；进行性加重，皮肤瘙痒； 壶腹周围癌呈波动性。壶腹周
19、围癌呈波动性。u消瘦乏力消瘦乏力u消化道症状消化道症状u发热及其他发热及其他辅助检查辅助检查u血清胆红素、碱性磷酸酶血清胆红素、碱性磷酸酶。尿胆红素阳性。尿胆红素阳性。血淀粉酶升高。血糖升高。血淀粉酶升高。血糖升高。u抗原抗原：CA19-9最用。最用。CEA、POA(胰胚抗胰胚抗原原)。u首选首选B超超， 可见胰管、胆管扩张。可见胰管、胆管扩张。uCT扫描扫描：为目前诊断胰腺癌的主要方法。为目前诊断胰腺癌的主要方法。u磁共振磁共振 (MRl) ：判断早期局部侵犯和转移。判断早期局部侵犯和转移。治疗治疗: :手术为主，辅以放化疗手术为主，辅以放化疗 根治性切除根治性切除首选根治术式首选根治术式W
20、hipple193Whipple1935 5年首创，称年首创，称WhippleWhipple术术放放 疗疗 术中放疗术中放疗 体外放疗术前及术后体外放疗术前及术后 CT精确定位放射治疗精确定位放射治疗化疗化疗 系统性联合化疗系统性联合化疗：5-Fu十十MMC，5-Fu十十MMC十十Streptozotoin(链脲菌素链脲菌素)，5-FuADM十十MMC。 区域性化疗区域性化疗：就是通过胰腺供血动脉给就是通过胰腺供血动脉给予高剂量的化疗药物。予高剂量的化疗药物。胰头癌胰头癌 壶腹部癌壶腹部癌 癌肿部位癌肿部位 胰头胰头 壶腹部壶腹部 病理类型病理类型 腺癌最多见腺癌最多见 腺癌最多见腺癌最多见
21、转移途径转移途径 LC LC 恶性程度恶性程度 高高 低低 手术切除率手术切除率 低低 高高 5年生存率年生存率 低低 高高 黄疸出现黄疸出现 较晚较晚 较早较早 黄疸特征黄疸特征 进行性进行性 可波动可波动 知识点知识点u掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。u掌握血、尿淀粉酶的检查意义。掌握血、尿淀粉酶的检查意义。u熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。u熟悉胰腺癌和熟悉胰腺癌和壶腹周围癌壶腹周围癌的临床表现。的临床表现。u理解急性胰腺炎的病理生理变化。理解急性胰腺炎的病理生理变化。病案分析病案分析 患者，男，患者，男，42岁，主诉岁，主诉:上腹
22、部疼痛上腹部疼痛18小时，病小时，病史史:18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，在当地治疗不缓解，病情加重，全腹胀痛，无腹泻，在当地治疗不缓解，病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊。口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊。 查查:T37.8,P120次次/分分, R26次次/分，分，BP60/40mmHg，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无
23、瘀点瘀班，腹部精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无瘀点瘀班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞体。红细胞3.5109/L，WBC12109/L，N85%，血，血淀粉酶淀粉酶:512u，尿淀粉酶，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶。腹穿液淀粉酶:512u 问题：问题： 1.写出写出诊断及依据。诊断及依据。 2.写出治疗原则写出治疗原则 诊断诊断: :急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部痛放射腰背部 1 1小时前，全腹胀痛，口小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差渴，乏力，精神很差全腹炎体征全腹炎体征腹穿腹穿抽出血性液体，淀粉酶抽出血性液体，淀粉酶:512u :512u 血血, ,尿淀粉尿淀粉酶升高。酶升高。治疗原则治疗原则: :抢救休克抢救休克抑制胰腺分泌，抗抑制胰腺分泌，抗感染感染剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。物质和清除坏死组织。
