1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症1.2019/11/1概念：甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2.2022-7-12概念： 其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）； 由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症破坏性甲状腺毒症（destructive t
2、hyrotoxicosis）。该症的甲状腺的功能并不亢进。3.2022-7-12病因：引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿伴甲亢）、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。4.2022-7-12病因： 一、甲状腺功能亢进症 二、非甲状腺功能亢进症 1. Graves病、 1.亚急性甲状腺炎 2.多结节性毒性甲状腺肿 2.无症状性甲状腺炎 3.甲状腺自主高功能腺瘤 3.桥本甲状腺炎 4.碘甲亢 4.产后甲状腺炎 5.桥本甲
3、亢 5.外源甲状腺素替代 6.新生儿甲亢 6.异味甲状腺激素产生 7.垂体TSH腺瘤5.2022-7-12临床表现： 临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。 症状主要有： 高代谢综合征：怕热、多汗、消瘦、乏力、食欲亢进； 精神神经系统：易激动、烦躁失眠； 心血管系统；心悸、气短、心动过速； 消化系统：大便次数增多或腹泻； 生殖系统：女性月经稀少。 肌肉骨骼系统：可伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1%伴发重症肌无力。6.202
4、2-7-12临床表现：少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡淡漠型甲亢漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。体征：体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大。7.2022-7-12临床表现： 甲亢的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病（Graves ophthalm
5、opathy，GO）。 病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现：轻度突眼：突眼度不超过18mm； Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮； 上睑挛缩，睑裂增宽； von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜； Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。8.2022-7-12实验室检查： 总甲状腺素（TT4）：全部由甲状腺产生，以与蛋白结合的形式存在，其中80%-90%与TGB(甲状腺激素结合蛋白)结合。 总三碘甲腺原氨酸（TT3）：20%由甲状腺产生，80%在外周组织油T4转换而来，以与蛋
6、白结合的形式存在。 FT3、FT4：游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分，是诊断甲亢的首选指标。 促甲状腺激素（ TSH ）：是反应甲状腺功能最敏感的指标；敏感TSH、超敏TSH.9.2022-7-12实验室检查：血清游离T4 (FT4)和游离T3（ FT3）水平不受甲状腺激素结合蛋白的影响，较总T4（TT4）、总T3(T T3) 测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但是在不存在甲状腺结合蛋白影响因素情况下，仍然推荐测定 TT3、 TT4。因为TT3、 TT4指标稳定，可重复性好。目前测定FT3、 FT4的方法都不是直接测定游离激素的水平。临床有影响甲状腺激素结合蛋白的因素存在时应测定
7、FT3、 FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等。10.2022-7-12实验室检查：甲状腺自身抗体 甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病的致病性抗体，该抗体阳性说明甲亢病因是Graves病。但是因为TSAb测定条件复杂，未能在临床广泛使用，而TSH 受体抗体（TRAb）测定已经有商业试剂盒，可以在临床开展。所以在存在甲亢的情况下，一般都把TRAb阳性视为TSAb阳性。 TSAb也被作为判断Graves病预后和抗甲状腺药物停药的指标。 TSAb可以通过胎盘导致新生儿甲亢，所以对新生儿甲亢有预测作用。 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（Tg
8、Ab）的阳性率在Graves病患者显著升高，是自身免疫病因的佐证。11.2022-7-12实验室检查：甲状腺摄131I功能试验：已不作为甲亢诊断的常规指标。甲状腺核素静态显像：主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。12.2022-7-12诊断： 临床甲亢的诊断： 临床高代谢的症状和体征； 甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征； 血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低，一般0.1 mIU/L。T3型甲亢时仅有TT3、 FT3升高。13.2022-7-12诊断： Graves病的诊断标准： 临床甲亢
9、症状和体征； 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大； 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；眼球突出和其它浸润性眼征； 胫前粘液性水肿； 甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。 以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。14.2022-7-12鉴别诊断：一：有甲状腺毒症表现而131I摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎），以及碘甲亢和伪甲亢（外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢）的特征。 典型亚急性甲状腺炎患者常有发热，颈部疼痛,为自限性，早期血中TT3、 TT4水平升高，131I摄取
10、率明显降低，（即血清甲状腺激素升高与131I摄取率减低的分离现象）。15.2022-7-12鉴别诊断：单纯血清TT3、 TT4升高或血清TSH降低的鉴别诊断。 使用雌激素或妊娠可使血中甲状腺激素结合球蛋白升高从而使TT3、 TT4水平升高,但其FT3、 FT4及TSH水平不受影响；甲状腺激素抵抗综合征患者也有TT3、 TT4水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮质激素、严重全身性疾病及垂体病变均可引起TSH降低。16.2022-7-12鉴别诊断： 少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为桥本甲亢（Ha*oxicosis），有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果，有典型甲亢的临床表现和
11、实验室检查结果，血清血清TgAb和和TPOAb高滴度高滴度。 甲状腺穿剌活检可见两种病变同时存在。当甲状腺刺激抗体（TSAb）占优势时表现为Graves病；当TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或/和甲减。 也有少数桥本甲状腺炎患者在早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症。17.2022-7-12治疗：甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素。失眠可给苯二氮类镇静药（如安定片）。心悸明显者可给受体阻滞剂，如心得安10-20mg 每日3次，或美托洛尔 25-50mg，每日二次。18.2022-7-12治
12、疗： 目前，针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式： 抗甲状腺药物：可以保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率高。 131碘治疗； 甲状腺次全切除手术： 抗甲状腺药物治疗131碘和甲状腺次全切除都是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低。但是甲减的发生率显著增高。19.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）： 主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。 适用于 1.病情轻； 2.甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。 3.年龄在20岁以下； 4.妊娠甲亢； 5.年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者。20.2022-7-12抗甲状腺
13、药物（ATD）： 一般情况下治疗方法为：MMI 15-30/天或PTU 300-450/天，分三次口服，MMI半衰期长，可以每天单次服用。 当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。减量时大约每2-4周减药一次，每次MMI 减量5-10/天（PTU 50-100/天），减至最低有效剂量时维持治疗，MMI约为5-10mg/天，PTU约为50-100mg/天，总疗程一般为1-1.5年。 起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。 治疗中应当监测甲状腺激素的水平。但是不能用TSH作为治疗目标。因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4-6周。 由于T4的血浆半衰期7
14、天，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以后。21.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）： 停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者，停药后复发率低； 停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者停药后复发率高。 复发多发生在停药后3-6个月内。 在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素或甲状腺片。（优点是左甲状腺素维持循环甲状腺激素的足够浓度，同时使得足量ATD发挥其免疫抑制作用）22.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）：抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。MMI的副作用是剂
15、量依赖性的；PTU的副作用则是非剂量依赖性的。两药的交叉反应发生率为50%。23.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）：24.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）： 甲巯基咪唑为首选 1、药效强于PTU 2、可以顿服 3、对肝脏功能影响的小于PTU 4、对粒细胞的影响和PTU相似 5、如果病人转为碘131治疗，甲巯基咪唑只 需停药3-7天，PTU需停药3周 25.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）： 使用PTU的情况： 1、妊娠期合并甲亢（通过胎盘少，畸形率低） 2、哺乳期甲亢（通过乳汁少） 3、甲亢危象或危象前期大剂量(PTU600mg/日)ATD治疗目的为抑制T4转变为T3（
16、甲巯 基咪唑无此作用） 4、对甲巯基咪唑无效26.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）之药物副作用： 一：发生白细胞减少（4.0109/L），通常不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。若中性粒细胞少于1.5109/L应当立即停药。 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可以促进骨髓恢复 多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内，但也可发生在服药的任何时间。 患者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症 注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少，所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照。 PTU和MMI都可以
17、引起本症，二者有交叉反应。所以其中一种药物引起本症，不要换用另外一种药物继续治疗。27.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）之药物副作用：二：皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组织胺药物多可纠正。如皮疹严重应停药，以免发生剥脱性皮炎。三：出现关节疼痛者应当停药，否则会发展为“ATD关节炎综合征”，即严重的一过性游走性多关节炎。28.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）之药物副作用： 中毒性肝病中毒性肝病的发生率为0.1%-0.2%。多在用药后3周发生。 表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死。 PTU可以引起20-30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1
18、-1.6倍。 另外甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前检查基础的肝功能，以区别是否是药物的副作用。 还有一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病。 停药后本症可以完全恢复。29.2022-7-12抗甲状腺药物（ATD）之药物副作用： 血管炎的副作用罕见。 由PTU引起的多于MMI。 血清学检查符合药物性狼疮。抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA）阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用PTU有关。 临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等。 停药后多数病例可以恢复。少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环
19、磷酰胺或血液透析治疗。 对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规和ANCA。 30.2022-7-12131碘治疗 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病； 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少； 老年甲亢； 甲亢并糖尿病； 毒性多结节性甲状腺肿； 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。31.2022-7-12131碘治疗： 相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在1
20、31I治疗前后加用泼尼松。 禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。 131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。32.2022-7-12手术治疗： 适应证： 中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。 停药后复发，甲状腺较大。 结节性甲状腺肿伴甲亢。 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。 疑似与甲状腺癌并存者。 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者。 妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13-24周）进行手术治疗。 手术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。33.2022-7-12手术治疗： 术后并发症： 永久性甲减。 甲状旁
21、腺功能减退症 喉返神经损伤34.2022-7-12受体阻断剂： 甲状腺激素可以增加肾上腺能受体的敏感性。本药的作用： 从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状。在ATD作用完全发挥以前控制甲状腺毒症的症状； 具有抑制外周组织T4转换为T3的作用； 受体阻断剂还可以通过独立的机制（非肾上腺能受体途径）阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。 对严重心动过速导致的心功能不全有效。 目前使用最广泛的受体阻断剂是普萘洛尔（心得安）, 20-80mg/天，6-8小时一次。哮喘和慢性阻塞性肺病禁用；甲亢妊娠女性患者慎用；心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用。但是严重心动过速导致的心力衰竭可以使用。35.20
22、22-7-12其他治疗： 碘剂 锂制剂 地塞米松36.2022-7-12甲亢的特殊情况：1、甲状腺危象 甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、 精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速（140次/分以上），烦躁，焦虑不安，谵妄，.恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。 甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。 临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的死亡率为20%以上。37.2022-7-12甲亢的特殊情况：1、甲状腺危象 治疗：去除诱因。注意保证足够热量及
23、液体补充，每日补充液体3000-6000ml。高热者积极降温，必要时进行人工冬眠。 有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。优先使用PTU。 首剂600mg口服或经胃管注入，继之200 mg，每8小时一次；或甲巯咪唑首剂60mg口服，继之20 mg，每8小时一次。 使用抗甲状腺药物1小时后使用碘剂，复方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小时一次，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点，第一个24小时可用1-3g。38.2022-7-12甲亢的特殊情况：1、甲状腺危象 糖皮质激素如地塞米松（dexamethason），2mg，每6-8小时静滴一次，或氢化可的松50-100mg,每6-8小时静脉滴注一次
24、。 无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普萘洛尔20-40 mg，每6小时一次，有心脏泵衰竭者禁用。 经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。 在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。 39.2022-7-12甲亢的特殊情况： 2.Graves眼病 GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）。即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。自发性球后疼痛；眼球运动时疼痛；眼睑红斑；结膜充血；结膜水肿；肉阜肿胀；眼睑水
25、肿。 治疗以局部和控制甲亢为主。畏光、羞明：戴有色眼镜；角膜异物感：人工泪液；保护角膜：夜间结膜遮盖；眶周水肿：抬高床头；轻度复视：棱镜矫正；强制性戒烟；控制甲亢是基础性治疗。因为甲亢或甲减可以促进GO进展；应当告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。 视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。40.2022-7-12甲亢的特殊情况：3.碘甲亢 IIT的特点是多发生于碘缺乏地区补碘以后，或者服用含碘药物，使用碘造影剂、碘消毒剂以后。 胺碘酮（amiodarone）含碘37.2%。 本病呈自限性，临床症状较轻，老年人多见。41.202
26、2-7-12甲亢的特殊情况：4.T3型甲亢、T4型甲亢 T3型甲亢。原因是甲状腺功能亢进时，产生T3和 T4的比例失调，T3产生量显著多于T4，形成T3型甲亢。实验室检查TT4、 FT4正常，TT3、 FT3升高，TSH减低，131I摄取率增加。 T4型甲亢。此型甲亢见于两种情况。一种情况是发生在碘甲亢，大约有1/3碘甲亢患者的T3是正常的；另一种情况发生在甲亢伴其它严重性疾病。此时由于外周组织5脱碘酶活性减低或者缺乏，T4转换为T3减少，所以仅表现为T4升高。42.2022-7-12甲亢的特殊情况：5.亚临床甲状腺功能亢进症 血清TSH水平低于正常值下限,而TT3、 TT4在正常范围，不伴或
27、伴有轻微的甲亢症状。 如果检测TSH低于正常范围下限，TT3、TT4正常者，首先要排除上述的引起TSH增高的因素。并且在2-4月内再次复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。 治疗： 1、TSH持续0.1，治疗 2、TSH为0.1-正常下限， 年龄65岁，治疗 年龄65岁，有心脏病或甲亢表现：治疗 有骨质疏松或闭经：不治疗43.2022-7-12甲亢的特殊情况：6.甲状腺毒症性心脏病 甲状腺毒症对心脏有三个作用。 增强心脏受体对儿茶酚胺的敏感性； 直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用。 继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。 上述作用导致心动过速、心脏排出
28、量增加、心房纤颤和心力衰竭。44.2022-7-12甲亢的特殊情况：6.甲状腺毒症性心脏病 治疗： ATD治疗。立即给予足量抗甲状腺药物，控制甲状腺功能至正常； 131I治疗。 受体阻断剂；普萘洛尔可以控制心动过速，也可以用于由于心动过速导致的心力衰竭。为了克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用，需要同时使用洋地黄制剂； 处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同。但是纠正的难度加大。洋地黄的用量也要增加； 心房纤颤可以被普萘洛尔和/或洋地黄控制。控制甲亢后心房纤颤仍持续存在，可以施行电转律。45.2022-7-12甲亢的特殊情况：7.妊娠与甲亢 妊娠一过性甲状腺毒症（gestati
29、onal transient thyrotoxicosis, GTT）。GTT在妊娠妇女的发生率是2-3%。 本病发生与人绒毛膜促性腺激素（hCG）的浓度增高有关。hCG与促甲状腺素（TSH）有相同的亚单位、相似的亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。本症血清TSH水平减低、FT4或FT3增高。临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症。所以也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症（transient hyperthyroidism of hypere
30、mesis gravidarum, THHG）。 多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时抗甲状腺药物治疗。46.2022-7-12甲亢的特殊情况：7.妊娠与甲亢 妊娠Graves病的诊断。 妊娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与Graves病十分相似。 如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100次/分以上应考虑甲亢。 如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。 如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb或TSAb阳性，可诊断为Graves病。47.2022-7-12甲亢的特殊情况：7.妊娠与甲亢 如果患者甲亢未控制，建
31、议不要怀孕：甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。 母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。 如果患者正在接受抗甲状腺药物（ATD）治疗，血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕； 如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或者在妊娠4-6个月期间手术治疗。 妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。48.2022-7-12甲亢的特殊情况：7.妊娠与
32、甲亢 妊娠期的ATD治疗。 治疗妊娠期甲亢优先选择PTU，MMI可作为第二线药物。 ATD治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的ATD，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限，避免ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。 起始剂量甲巯咪唑（MMI）10-20mg，每日一次或丙硫氧嘧啶（PTU）50-100mg，每日三次口服， 监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。 治疗初期每2-4周检查甲状腺功能，以后延长至4-6周。 如果ATD治疗效果不佳，对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。 手术时机一般选择在妊娠4-6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产
33、。受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎重使用。49.2022-7-12甲亢的特殊情况：7.妊娠与甲亢 哺乳期的ATD治疗。 近20年的研究表明，哺乳期ATD的应用对于后代是安全的，哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能； 服药方法：母亲应该在哺乳完毕后，服用ATD，之后要间隔3-4小时再进行下一次哺乳。 MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选。50.2022-7-12甲状腺功能亢进症最容易误诊的情况？ 最应该鉴别诊断的为：
34、 亚急性甲状腺炎： 伴有颈前或耳后疼痛或低热 彩超提示炎性片状影或ECT提示锝摄取明显下降 2个分离（高的FT3和FT4，明显降低的吸碘率） 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）： 自身抗体破坏引起的T3和T4释放入血 131I摄取降低 轻度、中度升高的甲状腺激素水平升高， 诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断51.2022-7-12抗甲亢治疗检查的项目？ 为了观察病情和药物副作用必须检查： 1、甲功三项 2、肝功能 3、血常规 为了鉴别诊断和调整用药应该检查： 1、TPOAb，TGAb，或者TRAb 2、吸碘率（疑有一过性甲亢者，必须检查） 3、甲状腺彩超(帮助鉴别桥本、Graves病、亚甲炎) 4、E
35、CT （触及单个包块，疑有高功能腺瘤）52.2022-7-12ATD的哪些副作用提示停药或换药？ 1、出现皮疹、皮肤瘙痒，不停药加服抗过敏药 2、出现肝酶正常上限2-3倍，停药，保肝后 再用药(要区别甲亢所致的肝损害，可以同 时保肝及抗甲亢治疗) 3、出现粒细胞减少：密切观察下+口服升白治疗 (要区别甲亢所致，可以同时升白及ATD) 4、出现粒细胞缺乏：坚决停药，集落细胞刺激因子治疗 不能换用(两类药物同时导致粒细缺可能性很大)53.2022-7-12结束疗程停药看哪些指标？ 1、甲功三项完全进入正常范围 2、TSH在正常范围的时间维持3-6个月以上 3、最好TRAb阴性，TPOAb和TGAb
36、滴度降低54.2022-7-12妊娠期甲亢的诊断？ 1、妊娠14周之前，要考虑血HCG每上升 1万/ml导致TSH下降0.1 2、要结合临床表现及其他指标，如TPOAb， TRAb，甲状腺彩超的血流情况综合分析判断 3、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现TSH下降55.2022-7-12妊娠期甲亢的治疗？ 1、必须治疗，高T3T4血症带来的危害高于ATD的副作用 2、首选PTU，剂量稍微偏小或和常人相同, 使FT4维持 正常上限水平 3、注意肝脏损伤，ATA推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑（如果没有肝损伤，可以继续PTU治疗） 4、不加用优甲乐，以尽可能小剂量的ATD治疗 5、亚临床甲亢无需治疗（目前未观察到对母婴的影响）56.2022-7-1257.2022-7-1258.2022-7-12
