1、急性失血性休克液体复苏中国专家共识急性失血性休克液体复苏中国专家共识中国医师协会急诊医师分会急性失血性休克液体复苏中国专家共识修订委员会1背背 景（一）景（一）我国每年发生创伤患者约350万Shock 2006;28:322-331创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。2背背 景（二）景（二）急性失血性休克早期扩容策略早期扩容策略观点和意见尚未统一急性失血性休克早期如何选择不同性质液体不同性质液体扩容观点和意见尚未统一3背背 景（三）景（三）急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究临床医生对于救治急性失
2、血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性4u急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高u急性失血性休克病理生理表现复杂u如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征急诊科面临更多挑战急诊科面临更多挑战:背背 景（四）景（四）5急性失血性休克液体复苏中国专家急性失血性休克液体复苏中国专家共识讨论会共识讨论会6制定共识的目的制定共识的目的规范急性失血性休克的早期液体复苏规范急性失血性休克的早期液体复苏指导各级医院医师临床实践指导各级医院医师临床实践帮助急诊专科和非急诊专科医师及时帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗审慎的做出评估
3、及治疗7制定共识的原则制定共识的原则实用性实用性普遍普遍适用性适用性科学性科学性8国内相关指南国内相关指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（低血容量休克复苏指南（2007）9严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南(2007)国外相关指南国外相关指南创伤创伤患者院前液体复苏指南患者院前液体复苏指南 (2009)10共识的讨论内容共识的讨论内容31监测、复苏终点及预后42现场评估与急救液体复苏的策略复苏液体的选择11
4、低血容量、炎性反应低血容量、炎性反应是急性失血性休克导致死亡的主要因素是急性失血性休克导致死亡的主要因素导致休克早期第一死亡高峰：休克0-2h内早期死亡率可31%2严重低血容量、微循环障碍导致休克后早期第二死亡高峰：休克2-24h内早期死亡率增加到45%2全身炎性反应综合征（SIRS）急性失血性休克多器官功能障碍综合征死亡The Journal of trauma 1998,45(3):545-9.12急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高急诊208例失血性休克的患者（BP90mmHg），就诊2h内死亡率为31%，就诊2-24h内死亡率为31%，2
5、4h后死亡率为56%，存活率仅为46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。02040601030502h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后31%56%死亡率%45%The Journal of trauma 1998,45(3):545-9.13急性失血性休克的急性失血性休克的处理原则处理原则u针对病因止血u有效的液体复苏u快速转运14急性失血性休克液体复苏的抢救流程急性失血性休克液体复苏的抢救流程快速评估紧急处理液体复苏快速转运至条件较好的EICU或医疗机构高级脏器功能支持病情再评估15失血量的评估失血量的评估参数参数级级级级级级级级失血量（ml）2000失血量
6、（%）40心率（次/分）100120140血压正常下降下降下降呼吸频率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑萎靡昏睡失血的分级（以70kg为例）ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.16u 活动性出血或渗血处置后给予液体复苏u 应用小容量复苏u 避免使用固定剂量或持续给液现场液体复苏现场液体复苏的的策略策略2009创伤患者院前液体复苏指南推荐J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-40217u 出血未控制的失血性休克
7、患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90 mmHg，出血控制后进行积极容量复苏u 颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏现场液体复苏现场液体复苏的的策略策略对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。18减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。现场液体复苏现场液体复苏的的策略策略急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）19复苏液体复苏液体的选择的选择等渗等渗晶体溶液晶体溶液高渗溶液高渗溶液高渗高胶溶高渗高胶溶胶体溶液胶体溶液20u 2007欧洲指南指出患者的不均一性
8、，治疗策略。u 多样性等原因，很难得出明确结论。u 但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。复苏液体的选择复苏液体的选择20072007严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确Critical Care 2007,11:R1721u 没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。u 但推荐小容量复苏（250ml）7.2%-7.5%高渗盐水复苏液体的选择复苏液体的选择J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402创伤创伤患者院前液体复苏指南患者院前液体复苏指南 (2009)(2
9、009)22u 复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。u 国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。复苏液体的选择复苏液体的选择严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）23u 平衡溶液为目前复苏时最常用的液体u 但等渗溶液扩容效能及持久性不佳u 容易增加组织水肿和肺水肿u 现场救治时不具有普适性等渗晶体溶液等渗晶体溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液24胶体溶液胶体溶液 扩容效能强 扩容时间持久 所需液
10、体量少 组织水肿轻 肾小球滤过率下降 凝血障碍胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性25高渗溶液 高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体溶液 降低脑损伤患者的颅内压 改善细胞免疫功能及机体内炎症反应 但复苏持久性差26高渗高胶溶液高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点更快速、更强效、更长久的复苏效果改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应容量小、便于携带27u 临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。u 小容量复苏简便易行
11、，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。u 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治小容量复苏小容量复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。28小容量复苏小容量复苏双重作用机制：u 7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内u 6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。29输注液体小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量，仅需小剂量（250ml）即可
12、达满意扩容效果容效果羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液30minAnesth Analg,2001.93: 823-8310306090120032.521.510.5* P0.05每输入1ml溶液扩充的血容量（ml）高渗盐胶体溶液林格氏液*单位：分钟30说明：SOP：假手术； HS：7.5%NaCL；CLP：盲肠结扎及穿刺图.小容量复苏对于腹膜炎诱导的脓毒症大鼠平均动脉压（MAP）及心率（HR）的疗效*p .05, 所有组 vs SOP #p.05, CLP vs CLP+HSCrit Care Med,2008,36(6):1864-1872.小容量复苏强效恢复有效循环血量-
13、3036921121518时间（小时）100-10-20-30-40-50-60MAP（mmHg）时间（小时）250200150100500-50HR（beats/min）SOPSOP+HSCLPCLP+HS*#SOPSOP+HSCLPCLP+HS-303692112 1518*31小容量复苏显著减少炎性反应发生小容量复苏显著减少炎性反应发生27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者安慰剂。*与基线相比P0.05+与相应时间对照组相比P0.05CD62L平均荧光强度（%基线值）复苏后时间安慰剂高渗盐胶体溶液Annals of Surgery , 2006,243( 1):47
14、-57. 32小容量复苏显著改善器官灌注小容量复苏显著改善器官灌注大鼠烧伤试验模型，分别输注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以复苏。a与基线相比P0.05 b与烧伤时相比P0.05 c与复苏后10min相比P0.05*与未复苏组相比P0.05 +与林格氏液组相比P0.05肝血流（单位：ml.min-1.100g-1）aaab*+bc*+aaaAnesth Analg，1996，83：782-78833小容量复苏显著减少炎性反应发生小容量复苏显著减少炎性反应发生27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者安慰剂。 Annals of Surgery ,
15、2006,243( 1):47-57. 34贺苏贺苏两种成份，双重作用两种成份，双重作用 250ml：7.2%NaCl + 6%HES 200/0.5 （贺斯）贺苏：两种成份 高渗盐通过提高晶体渗透压，进行内源性液体转移，促进细胞间液及细胞液进入血管内 贺斯通过维持胶体渗透压，延长细胞间液及细胞液在血管内维持时间贺苏：双重作用扩容效力：3-7倍维持时间：30-60分钟35贺苏贺苏扩容更强劲扩容更强劲50例行非复杂性心脏手术儿童患者，分别接受贺苏或生理盐水a,ba,caa 与基线相比P0.001 b与对照组相比P0.01 c与对照组相比P0.05每搏指数（SVI,ml/m2)Perfusion
16、2007; 22: 121127.36贺苏贺苏显著改善微循环显著改善微循环研究同上，80例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺苏250ml和林格氏液500ml。Perfusion 2007; 22: 121127.*与基线相比P0.05基线15min60min氧耗指数（Vo2 ml/min/m2）150145140135130125贺苏贺苏*林格氏液林格氏液37贺苏贺苏 推荐使用方法推荐使用方法贺苏 ：使用剂量为250ml/次，35分钟内输注完毕序贯治疗：随后常规晶体+万汶38贺苏贺苏起效更迅速起效更迅速221例急性创伤轻、中度休克患者，分别接受贺苏和贺斯液体复苏。* P=0.000*P=0.
17、001贺苏注册临床试验39贺苏贺苏起效更迅速起效更迅速32例择期腹主动脉瘤切除的高危患者，分别接受贺苏或等渗等张胶体贺斯，结果贺苏组恢复肺毛细血管楔压时间更快。恢复肺毛细血管楔压时间（min）Shock. 2000; 130(5): 367-373.40贺苏贺苏扩容更强劲扩容更强劲80例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺苏250ml和林格氏液500ml。*与基线相比P0.05*+与对照组相比P0.05Perfusion 2007; 22: 121127.41贺苏贺苏扩容更强劲扩容更强劲50例行非复杂性心脏手术儿童患者，分别接受贺苏或生理盐水a,ba,caa 与基线相比P0.001 b与对照组
18、相比P0.01 c与对照组相比P0.05每搏指数（SVI,ml/m2)Perfusion 2007; 22: 121127.42贺苏贺苏显著改善微循环显著改善微循环研究同上，80例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺苏250ml和林格氏液500ml。*与基线相比P0.05Perfusion 2007; 22: 121127.43贺苏贺苏显著改善微循环显著改善微循环大鼠失血性休克模型，分别给予0.9%生理盐水、10% 200/0.5羟乙基淀粉或贺苏。复苏2h后应用体内显微镜观察骨骼肌组织微循环*与未复苏组相比P0.05Langenbecks Arch Surg (2004) 389:4045.骨
19、骼肌功能性毛细血管分布密度(cm/cm2)未复苏 0.9%生理盐水 贺斯 贺苏 44贺苏贺苏有效抑制细胞炎性反应有效抑制细胞炎性反应动物失血休克模型，观察高渗盐溶液对失血性休克后肺部炎性反应的疗效。*与假手术组相比p0.01； * 与休克/脂多糖/林格氏液组相比p0.01源自大鼠试验数据J Immunol,1998,161：6288629645贺苏贺苏显著延长生存时间显著延长生存时间大鼠低血容量模型，观察贺苏及其他液体治疗对其生存时间的影响*与6%HAES及7.2%NaCl相比，P90 mm hg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠SBP目标值为70-90 mm hg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到SBP70 mmHg）序贯控制出血后序贯51急性失血性休克液体复苏的监测急性失血性休克液体复苏的监测u 一般临床监测u 有创血流动力学监测u 氧代谢监测u 实验室监测遵循实用性与科学性相结合的原则52复苏终点与预后评估复苏终点与预后评估u临床指标u氧输送与氧消耗u混合静脉氧饱和度(SvO2)u血乳酸(BL)u碱缺失u胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)53Thanks！54
