1、帕 金 森 病 (Parkinsons disease)合作成员：合作成员：徐友强徐友强,王俊尧，徐文刚，翁腾蛟王俊尧，徐文刚，翁腾蛟帕金森病的概念帕金森病(Parkinsons disease, PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)。本病由Parkinson(1817)首先描述。帕金森病的临床特点主要表现：静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常流行病学PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大是一种常见的中老年人神经系统变性疾病病因及发病机制 本病病因迄今未明-原发性PD (idiopathic Parkinsons disease
2、)。发病机制十分复杂，可能与下列因素有关： 病因及发病机制1年龄老化 老年人发病者仅是少数，因此，只是PD发病的促发因素。 病因及发病机制2环境因素 环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一 病因及发病机制3遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 病理主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失出现症状时DA能神经元常丢失50%以上，症状明显时神经元丢失严重，残留者变性，黑色素减少病理特点 总之，典型病理特点是：进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%70%)路易(Lewy)小体有a-突触核蛋白沉积病理生理基础黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显
3、著减少(80% 99%)该生化异常与临床症状严重程度成正比 临床表现- 一般特点多在60岁后发病，偶有20多岁发病者起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧临床表现- 一般特点症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%)25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见主要临床表现主要症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常 初发症状：震颤最多(60%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)临床表现- 1静止性震颤(static tremor)拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻
4、或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累临床表现- 1静止性震颤(static tremor)少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤临床表现- 2肌强直(rigidity)肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直)若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia) 因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓临床
5、表现- 3运动迟缓(bradykinesia)表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia)手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住做序列性动作困难，不能同时做多个动作随意动作减少，始动困难临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)临床表现- 4姿势步态异常 站-屈曲体姿行-步态异常转弯-平衡障碍早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失临床表现- 4姿势步态异常转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 (慌张步态 fest
6、ination)辅助检查血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降低DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著降低（价格昂贵，可效性高）帕金森病临床诊断标准 存在下列至少2个主征：静止性震颤运动迟缓齿轮样肌强直姿势反射障碍但至少包括前2项其中之一帕金森病临床诊断标准无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩症状不对称，左
7、旋多巴治疗有效治疗目的缓解症状和生活残疾避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程药物治疗PD仍以药物治疗为主疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗药物治疗原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用需终生服用帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物 震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：安坦(artane)：12mg，3次/d口服副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥
8、大患者禁用帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 机制：补充外源性多巴胺前体左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物-“金标准” 多巴胺的合成和代谢多巴胺的合成和代谢 帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效 药物： 左旋多巴+苄丝肼 = 美多芭、HBS控释剂、美多芭快左旋多巴+卡比多巴 = 帕金宁、息宁 帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 治疗原则从小剂量开始，缓慢递增剂量。剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物饭前或后1小时服用帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 剂型 ： 普通剂型：美多芭控释剂：息
9、宁(Sinemet)弥散型制剂或水剂：美多芭快 左旋多巴和存活率流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从10年到平均20年)帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 副作用： 消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂未现象、开-关现象和异动症等并发症 药物治疗须知大于65岁并伴有智能障碍的患者，建议左旋多巴及复方左旋多巴。小于65岁呈初期且不伴有智能障碍的患者，建议多巴胺能受体激动剂。您将如何选择？ 早还是晚使用左旋多巴？延迟使用左旋多巴可能的不利较差的生活质量活动能力下降(因跌倒和受伤)较早失去工作能力可能增加死亡
10、率药物反应及疗效减低药物治疗并发症分类 运动症状波动 (Motor Fluctuations)剂末效应(Wearing-off)：疗效减退 “开-关 ”现象 (On-off)：症状在突然缓解与加重中波动僵住(Freezing)药物治疗并发症分类异动症 (Dyskinesia)关期肌张力不全 (Early-morning dystonia)峰期不自主舞蹈样运动 (Peak-dose dyskinesia)剂初和剂未期异动症 (Onset and end-of-dose dyskinesia)手术适应症手术适应症 1. 原发性PD2. 服用左旋多巴曾经有良好疗效3. 出现疗效减退或副作用大4. 疾病已影响正常工作和生活5. 无明显痴呆或精神症状，无严重脑萎缩手术的方法手术的方法1. 1. 苍白球腹后部切开术苍白球腹后部切开术 丘脑切开术丘脑切开术2. 2. 深部脑刺激（深部脑刺激（DBSDBS）康复治疗 可进行语音语调、面部肌肉、四肢与躯干、步态与姿势平衡等锻炼，以改善生活质量。晚期卧床者应加强护理，减少并发症。
