1、ICU谵妄监测与护理课堂目标 了解 1. ICU 谵妄概念 2. ICU 谵妄发生机制 熟悉 1. ICU 谵妄临床分型 2. ICU 谵妄发生危险因素 3. ICU 谵妄治疗 掌握 1. ICU 谵妄临床表现的特点 2. ICU 谵妄诊断中症状标准 3. ICU 谵妄监测工具（CAM-ICU 评估单、重症 监护谵妄筛查检查表 ICDSC） 4. ICU 谵妄对症护理 病例1 患者李某，男，21岁。主因癫痫间断发作1天收入ICU。诊断颅内感染（病毒性），入院后给予利巴韦林抗病毒、丙戊酸钠抑制癫痫、醒脑静治疗。入院后第3天，癫痫发作基本控制，意识转清醒。继续原治疗，入院后第8天夜间，患者突发意识
2、障碍，牙关紧闭，全身抽搐且不能应答，同时伴有心率增快、血压升高，即可遵嘱给予地西泮静脉镇静治疗。 病例2 患者王某，56岁。行冠状动脉搭桥术后转入ICU，术后第一天清醒后拔除气管插管，自主呼吸平稳。术后患者因心功能较差，血流动力学监测均不稳定，持续镇静剂小剂量静脉泵入，保证患者充分休息，减低心肌耗氧量。术后第5日夜间患者突然从睡梦中惊醒，口述恐怖性幻觉、错觉情绪从安静睡眠突转为兴奋躁动，不断言语且不能正确应答提问，出现思维混乱，试图拔除监护及各种管路，遵嘱增加镇静治疗。ICU 谵妄概念 谵妄（delirium）是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征，是
3、ICU 病人发生最为频繁的并发症之一，临床常将ICU 患者发生的谵妄称为ICU 谵妄 概念解析 ICU谵妄主要是指入住ICU的非精神性疾病病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能性障碍 谵妄并非是单一的精神疾病状态，而是在复杂的中毒或躯体性疾病的作用下发生的一组行为性症状群 精神疾病状态 行为性症状群ICU 谵妄概述 发病率 10% 30%； 50%； 70%80% 危害 医源性肺炎、意外拔管、住院时间、死亡风险 高比率但漏诊 reason 漏诊 reason 1)认知医护人员认为 患者出现的神经精神症状是正常的、合理的； 2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现； 3) 认知状
4、态改变呈波动性； 4）护患互动和接触时间少； 5) 缺乏可靠的客观评估工具ICU谵妄认知 24认为谵妄是ICU中的一种正常现象 29认为谵妄可以在一定程度上被预防 78的医务工作者承认ICU谵妄处于一种相对被忽视低估的状态 40的医务工作者常规对ICU谵妄进行监测 27的医务工作者能做到每天评估，的医务工作者在监测中使用了专门的评估系统 2011年选取北京市所三级甲等综合医院120名ICU护知晓ICU 谵妄的表现者占20.18，知晓ICU谵妄的诊断标准者占1.75知晓ICU 谵妄的分型占2.63，知晓诊断ICU 谵妄要满足的条件者占54.39，评估ICU 谵妄是否作为病情观察者占8.72，说明
5、中国护士对谵妄的重视度和了解都不足ICU 谵妄发生机制根本影响了脑的血流循环及代谢降低 脑代谢活动有关物质（乙酰胆碱 ）的供给、摄取和利用目前总结谵妄的原因 I-感染：脑膜炎、梅毒 W-戒断症状：酒精、巴比妥类药物、镇静催眠药戒断后 A- 急性代谢性疾病：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝功能衰竭、肾功能衰竭 T-创伤：中毒、手术后反应、严重烧伤目前总结谵妄的原因 H-缺氧：贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭 D-营养不良：维生素B1、烟酸、维生素B12缺乏 E-内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能亢进/减退、高/低血糖症 A-急性血管疾病：高血压性脑病、中风 T-毒品：药物、杀虫剂、溶剂ICU
6、 谵妄临床表现 前驱症状为急性起病，少数患者出现焦虑、恐惧、失眠，对声、光异常敏感等前驱症状 意识障碍意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊，严重者可发展为昏迷 1、认知障碍 1.1 注意力障碍具体表现不能集中注意力，过度警觉可通过随意交谈来验证 1.2 定向力障碍无定位感，思维不连贯，通常以时间及地点的定向最易受损 2、感知障碍 错觉、幻觉，以幻觉多见，场景常具恐怖性 3、情感障碍 情感变化无常， 早期多表现为轻度抑郁、焦虑、易激惹，病情严重时情感相对淡漠，这是易被医护人员忽视的微妙征象 4、行为障碍 好动、焦虑是其行为的主要特征。病人总是试图起床，不停收拾衣物或床单，或想移开不称心的东西，如拔掉静
7、脉置管和气管插管等，这种多动症很少立即停止，症状昼轻夜重，呈波动性 5、睡眠障碍睡眠一觉醒周期失去规律性，白天觉醒状态减少，夜间异常增多，在觉醒一睡眠、梦与幻觉之间游离不定ICU 谵妄临床特征 谵妄状态的关键症状是 意识障碍 谵妄状态的常见症状是 认知损伤定向力障碍，以时间和地点定向最易受损； 精神运动性障碍经常出现行为异常，多为兴奋躁动或呆滞、少语； 情绪障碍常表现为激惹、恐惧 谵妄状态的典型表现是 睡眠-觉醒周期节律紊乱 谵妄状态的病程表现是 急性起病，症状波动性大，昼轻夜重或“日落效应”持续仅数小时ICU谵妄临床分型依特征-活动增多型、活动减少型和混合型 3 亚型 活动增多型即活跃型谵妄
8、表现为 易识别？ 活动减少型即安静型谵妄表现为 更为常见、更加有害 易漏诊？ 混合型谵妄表现为ICU谵妄诊断 临床初诊主要临床表现 1）以意识障碍为主要表现精神行为症候群 2）结合症状的波动性 3）病程相对短暂性 4）可发生于任何年龄，以60岁以上多见 临床诊断症状标准、严重标准、病程标准以及排除标准组成ICU谵妄监测工具CAM-ICU（ICU 意识紊乱评估方法）评估单注注：灵敏度和特异度分别为93100和89100，评价者间的一致性为0.790.96ICU谵妄监测工具 重症监护谵妄筛查检查表 ICDSC1 意识变化水平( 如果为A 或者B，该期间暂时终止评价)A 无反应，评分:0 分；B 对
9、于加强的和重复的刺激有反应，评分:0 分C 对于轻度或者中度刺激有反应，评分:1 分；D 正常清醒，评分:0 分E 对正常刺激产生夸大的反应，评分: 1 分2 注意力不集中( 评分:0 或者1 分)3 定向力障碍( 评分:0 或者1 分)4 幻觉-幻想性精神病状态( 评分:0 或者1 分)5 精神运动型激越或者阻滞( 评分:0 或者1 分)6 不恰当的言语和情绪( 评分:0 或者1 分)7 睡眠-觉醒周期失调( 评分:0 或者1 分)8 症状波动( 评分:0 或者1 分) 总分( 0 8 分)ICU谵妄监测工具CAM-ICU合并RASS（/GCS）评估单 判断谵妄亚型& 得分+分+分为活动增多
10、型谵妄 得分-分-分为活动减少型谵妄 得分在正、负分间波动即混合型谵妄意识模糊评定方法( CAM)注注：研究论证RASS 和GCS 的相关系数0.91，评价者间的信度为0.91,同样可使用GCS 得分判断谵妄亚型 RASS镇静程度评估单￥+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸器+1不安焦虑焦虑紧张，但身体只有轻微移动 0清醒平静清醒，自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音、身体刺激都没有反应ICU 谵妄危险因素
11、 病人、疾病和医源性因素以及环境因素等是引起ICU谵妄的主要危险因素 Meta 分析显示酒精滥用、呼吸系统疾病、感染APACHE、尿素氮升高、低钠血症、高胆红素血症和使用镇静剂（0.05）为ICU谵妄的独立预测因子ICU 谵妄危险因素 患者因素：疼痛； 年龄老年患者是易发人群； 既往史 均为诱因 疾病因素：独立危险因素感染、代谢异常或障碍； 危险因素肝功能障碍；其他疾病 例糖尿病、 贫血 治疗因素：术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过 度换气、酸碱平衡失调、营养不良等可引起谵妄； 机械通气、腹部手术和胸部手术； 药物治疗ICU常用的精神活性药物，可使ICU 谵 妄发生的风险增加6.86 倍
12、ICU 谵妄危险因素 环境因素： 患者的不良心理反应； 密切 严重的睡眠剥夺问题； 关系 危重及抢救患者多 护理管理因素： 培训不足认知不足重视不足； 护理干预指南缺失 人力资源匮乏超负荷工作； 专科培训时间； 病情观察连续性 过度的约束患者的恐惧感，诱发ICU 谵妄发生ICU谵妄治疗非药物性预防和治疗 评估呼吸状态及氧供、评估是否存在诱因去除预防药物性预防和治疗 实施前提 识别出谵妄原因非药物干预措施无效 全麻苏醒期 处于恢复期 氟哌啶醇治疗活跃型、奥氮平 疼痛 短效阿片制剂 睡眠-觉醒周期紊乱 镇静药物 设置镇静目标水平，每天评估ICU谵妄对症护理控制危险因素 反复对患者进行时间、地点和人
13、物定向，促进患者对周围环境的感知 促进患者睡眠一觉醒周期的正常化， 保证睡眠。研究 夜间应用耳塞或静脉滴注咪哒唑仑或异丙酚可有效改善睡眠的连续和持续时间 早期活动和关节运动 提供舒适、安全的环境控制令患者感到烦忧的敏感因素光和噪音，尤其是夜间ICU谵妄对症护理严密观察病情 观察并记录患者的认知、行为及并发病的症状，注意要与患者日常思维状态和行为习惯作对比。 血氧饱和度、氧分压是预示谵妄发生与否的敏感指标，要加强监测。在严密观察病员呼吸、血气分析变化的同时，保持呼吸道通畅及呼吸机正常运行，确保组织供氧充足。 观察用药后的反应， 氟哌啶醇的主要不良反应包括低血压；“锥体外系反应：治疗初期常发生急性运动障碍，抗胆碱能作用：口干、便秘；因此，用药期间要加强心电监测。出现锥体外系症状要停用氟哌啶醇，试用苯海拉明或甲磺酸阿托品治疗ICU谵妄对症护理预防并发症 防止跌伤或自我损伤 合理镇静躁动病人需要镇静来防止损伤和并发症的发生，尤其是在谵妄发作较久时，在镇静过程中，要严密监测并尽早停用，肝功能不全者忌用对肝功能有损害的镇静药物。 缓解疼痛、保证舒适护理管理 加强谵妄相关知识的专业培训 人力资源配备合理是谵妄早发现、早识别的基本保障谢谢！
