1、 Head & Neck中国甲状腺癌外科的困惑和展望中国甲状腺癌外科的困惑和展望1甲状腺癌甲状腺癌-广受关注的学科广受关注的学科v 广受关注：广受关注： 发病率逐年升高v 参与科室众多参与科室众多 普外科 肿瘤外科 耳鼻喉头颈外科 核医学科 内分泌科23治疗手段治疗手段目前治疗的方法仍以外科手术为主辅助以：v 甲状腺素治疗及I131同位素治疗v 小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗4甲状腺癌的治疗甲状腺癌的治疗充满充满困惑困惑和和争议争议5困惑困惑 1 1单侧分化型甲状腺癌单侧分化型甲状腺癌原发灶切除范围原发灶切除范围6v观点一:全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 （Total or Near
2、 total thyroidectomy)（欧美观点 from ATA、NCCN）7该术式理论基础该术式理论基础v1、分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%65%， 并且有28.8%45%发生在对侧。v2、有利于术后放射性碘131的治疗，尤其是滤泡状癌。 v3、有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移。8该术式缺点该术式缺点v 临床实践中，的确发现全甲状腺切除术容易产生较多的术后并发症。 1 甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响）。 2 甲状旁腺损伤机会明显增加 -可导致明显低钙血症。 3 喉返神经损伤的机会增加。9对于部分低危患者对于部分低危患者目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术（ATA、NCCN
3、）10v观点二：甲状腺腺叶切除+峡部切除术11该术式理论基础该术式理论基础 1在残留的甲状腺内真正有临床意义的复发复发远低于病理检测出的微小癌的概率国内报道仅为34.612该术式理论基础该术式理论基础 2大量回顾性研究证实： 腺叶切除 + 峡部切除术与全甲状腺切除术后患者 10 年生存率生存率在统计学上无差异 13腺叶+峡部切除与全甲状腺切除无统计学差异美国国家癌症数据库(national data base，NCBD）：23605例分化型甲状腺癌十年总生存率14该术式理论基础该术式理论基础 3行甲状腺腺叶切除+峡部切除术患者长期生存质量生存质量远优于行全甲状腺切除术15该术式理论基础该术式理
4、论基础 4如在随访期中对侧甲状腺出现肿瘤再次手术再次手术并不增加手术难度与并发症 16甚至日本有学者对甲状腺微小癌采用随访观察理由：在尸检中可以发现微小癌28%-36%1718复旦大学肿瘤医院的观点复旦大学肿瘤医院的观点 119复旦大学肿瘤医院的观点复旦大学肿瘤医院的观点 2对T3-4期的分化性甲状腺癌由于肿瘤已侵犯邻近器官，手术常难以彻底清除为有利于进一步治疗，可考虑行全甲状腺切除术20复旦大学肿瘤医院的观点复旦大学肿瘤医院的观点 3位于峡部的分化性甲状腺癌 行峡部切除+双侧甲状腺次全切除术2122国外低危患者标准国外低危患者标准v 单病灶1cmv 无颈部放射治疗史v 年龄45岁？v 无淋巴
5、结及远处转移v 无甲状腺癌家族史国内对此标准大多认可对原发灶T1-T223单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征v 有颈部放疗史v 有远处转移者v 伴有双颈淋巴结转移v T3以上分期国内渐成共识国内渐成共识24 由于没有前瞻性的研究资由于没有前瞻性的研究资料及影响因素太多，具体术式料及影响因素太多，具体术式可以根据循证医学的原则，进可以根据循证医学的原则，进一步探讨。一步探讨。25困惑困惑 2 2预防性颈清扫指征预防性颈清扫指征26vA 临床颈淋巴结阳性v应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术，已成为临床共识。颈淋巴结清扫术的指征颈淋巴结清扫术的指征27颈淋巴结清扫
6、术的指征颈淋巴结清扫术的指征B 临床颈淋巴结阴性是否行选择性颈淋巴结清扫术，目前国内争议较大。28主张行预防性颈清扫主张行预防性颈清扫v只要肿瘤侵犯至包膜外v其区域淋巴结转移率可达5575v应行预防性颈淋巴结清扫术。29理论依据理论依据 1 1淋巴结转移会影响预后是分化性甲状腺癌的主要预后因素之一30l在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结转移，给根治性手术带来困难l其中少数患者可能出现远处转移，影响预后l有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。 理论依据理论依据 2 231l功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻l对生存质量影响不大。理论依据理论依据 3 332虽
7、然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高但其真正有临床意义的仅占15可以长期观察。不主张行颈清扫者不主张行颈清扫者33在随访期间，一旦出现颈淋巴结转移再次手术并不影响预后也不增加手术危险性理论依据理论依据 1 134对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻患者 理论依据理论依据 2 235分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率低以血道转移为主故可以不行选择性颈清扫。理论依据理论依据 3 336 对临床N0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫术。 我科19852000年治疗1 8 1例临床N0的患者，仅有10例出现颈淋巴结转移 (5.5%)。复旦大学肿瘤医院
8、的观点复旦大学肿瘤医院的观点 137 对临床N0的患者在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（VI区） 。 （主要包括：气管前、气管旁和中线Delphian淋巴结等）。复旦大学肿瘤医院的观点复旦大学肿瘤医院的观点 238v1 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。由此可见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常重要。理论依据：理论依据：39v2 该手术的最大特点是：既可达到根治目的，又可保留颈部的外形和功能。v3 如在随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清扫术，并不影响预后。理论依据：理论依据：40v4 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清
9、扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤痕反应而损伤喉返神经的可能性。理论依据：理论依据：41v5 根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结转移的概率v6 可以做出更准确的临床分期理论依据：理论依据：42行中央区淋巴结清扫术单侧分化型甲状腺癌手术范围单侧分化型甲状腺癌手术范围行腺叶+峡部切除术43腔镜甲状腺癌手术腔镜甲状腺癌手术争议和展望争议和展望44腔镜甲状腺癌手术现状腔镜甲状腺癌手术现状v经历经历1616年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩大年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩大v腔镜手术入路的多元化选择腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外）（颈部、颈外）v腔镜下解剖特点的深入了
10、解腔镜下解剖特点的深入了解v高清视频影象的临床应用高清视频影象的临床应用v机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展45腔镜甲状腺癌手术争议腔镜甲状腺癌手术争议l 不同入路的美容、微创意义的解读不同入路的美容、微创意义的解读l 无瘤原则无瘤原则l 腔镜盲区如锁骨遮挡区、腔镜盲区如锁骨遮挡区、区淋巴结的清扫区淋巴结的清扫l 腔镜下行侧颈清扫腔镜下行侧颈清扫46腔镜甲状腺癌手术腔镜甲状腺癌手术v 选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术是安全、有效的v 分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存，有待于更长时间的临床随访v 总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积极探索的观点
11、都是合理的。47困惑困惑 3 3同同 位位 素素 治治 疗疗48国内外对国内外对I131治疗治疗Hay指出：美国目前85%的I131治疗均是过度治疗存在存在过于谨慎过于谨慎与与过度治疗过度治疗并存现象并存现象只有出现远处转移才行I131只要甲状腺癌即行I13149碘碘131治疗治疗DTC远处转移灶远处转移灶清甲治疗清甲治疗无法手术切除无法手术切除颈部病灶颈部病灶无争议无争议存有争议存有争议无争议无争议50131131I I清除术后剩余甲状腺组织清除术后剩余甲状腺组织清甲清甲v 治疗转移的开始阶段v 消除正常甲状腺组织，使Tg直接明确反映DTC情况v可意外发现转移,且这些转移灶易被131I完全消
12、融v 消除隐匿病灶 残留甲状腺内 穿刺或手术切除过程致少许DTC细胞脱落后的种植。51v 1）中高危DTC，适龄患者 如存在远处转移 或 肉眼可见的甲状腺外侵犯； 原发肿瘤直径 4cmv 2）原发肿瘤1-4cm 有淋巴结转移 高侵袭性组织学亚型（高细胞、柱状或岛状细胞、实质变异型及有低分化趋向的DTC细胞） 甲状腺内血管侵犯以及多灶性癌。v 3）术后新发现淋巴结或远处转移者，无再次手术指征无法解释的血清Tg持续增高。52因此我们建议：对此患者行预防性I131治疗我科的资料分析对甲状腺癌伴有双颈淋巴结转移者肺转移率明显升高53甲状腺癌治疗的展望甲状腺癌治疗的展望-个体化治疗个体化治疗54展望展望
13、 1 1病理组织学亚型指导病理组织学亚型指导个体化治疗方案个体化治疗方案55WHO 公认的乳头状癌的组织学变型公认的乳头状癌的组织学变型v滤泡变型滤泡变型v乳头状微癌乳头状微癌 最大径最大径 1cmv弥漫性硬化型弥漫性硬化型v嗜酸性细胞变型嗜酸性细胞变型v高细胞变型高细胞变型v柱状细胞变型柱状细胞变型v透明细胞变型透明细胞变型v实体变型实体变型v筛状癌筛状癌v巨滤泡变型巨滤泡变型v筋膜炎样间质的乳头状癌筋膜炎样间质的乳头状癌v伴局灶岛状成分的乳头状癌伴局灶岛状成分的乳头状癌v伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌v伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌
14、的乳头状癌v混合性乳头状癌和髓样癌混合性乳头状癌和髓样癌v红色所示为高侵袭性组织变型红色所示为高侵袭性组织变型变型成分变型成分50%56高侵袭性病理亚型高侵袭性病理亚型DTC的治疗的治疗v更积极的治疗策略 全甲状腺切除 必要时预防性颈清扫 术后同位素治疗57v 微小浸润型微小浸润型 包膜穿透和包膜穿透和/或少量血管侵犯或少量血管侵犯 远处转移及淋巴结转移少见远处转移及淋巴结转移少见v 广泛浸润型广泛浸润型 周围甲状腺组织广泛受侵和周围甲状腺组织广泛受侵和/或多或多 个血管侵犯，个血管侵犯， 易远处转移，淋巴结转移少见易远处转移，淋巴结转移少见 滤泡状癌亚型滤泡状癌亚型58滤泡状癌组织学变型滤泡
15、状癌组织学变型v 嗜酸细胞变型：较多见，易淋巴结转移嗜酸细胞变型：较多见，易淋巴结转移 v 透明细胞变型：少见透明细胞变型：少见v 黏液性变型：少见黏液性变型：少见v 印戒细胞变型：少见，易血道转移，易局部外侵印戒细胞变型：少见，易血道转移，易局部外侵59滤泡状癌组织学变型滤泡状癌组织学变型v 微小浸润型微小浸润型FTC术中冰冻难以明确，但其恶性程度术中冰冻难以明确，但其恶性程度低，只需切除腺叶低，只需切除腺叶+峡部峡部+中央区即可，术后不需预中央区即可，术后不需预防性同位素治疗防性同位素治疗v 嗜酸细胞变型嗜酸细胞变型FTC需要预防性颈清扫需要预防性颈清扫v 广泛浸润型广泛浸润型、印戒细胞变
16、型印戒细胞变型FTC，需要切除全甲状，需要切除全甲状腺腺+中央区，术后辅以同位素治疗中央区，术后辅以同位素治疗60展望展望 2 2基因检测指导基因检测指导个体化治疗方案个体化治疗方案61基因检测指导个体化治疗方案基因检测指导个体化治疗方案-举例举例基因检测指导遗传性甲状腺髓样癌预防性治疗基因检测指导遗传性甲状腺髓样癌预防性治疗62甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌基因相关性肿瘤基因相关性肿瘤v 近年研究表明RET原癌基因突变是MTC的发病基础v 常发生在染色体10q11.2的第10,11,16外显子v 95的遗传性MTC和10-30%的散发性MTC有RET基因突变v 突变基因检测已经是MTC诊断的重要手
17、段63遗传性甲状腺髓样癌RET基因突变位点MEN 2A型（伴嗜铬细胞瘤、甲旁亢）609,611,618,620,630,634,790MEN 2B型（预后极差）883,918,922家族性MTC（侵袭性较低）768,791,804,891不同位点的突变导致不同类型的遗传性不同位点的突变导致不同类型的遗传性MTC预后完全不同！预后完全不同！64v 一般认为甲状腺无病灶、降钙素正常者在6岁之前行全甲状腺切除术v 当甲状腺有病灶，或有降钙素升高者或年龄10岁时应行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，不必行颈淋巴结清扫术v 10岁前很少有颈淋巴结转移。自15岁起颈淋巴结转移率明显升高，因此当患者15岁，有
18、降钙素增高，或怀疑颈淋巴结转移者应行全甲状腺切除+中央区+双颈淋巴结清扫术传统的预防性手术传统的预防性手术 - 遗传性遗传性MTC65 MTC的治疗正在由经验式治疗向个体化治疗方向的转变，现在强调的是根据基因突变位点的不同进行个体化治疗基因突变位点的不同进行个体化治疗 对密码子883、918或912突变所致的MTC患者，其恶性程度高，在1岁或诊断时就应行全甲状腺切除术和中央区淋巴结清除术 对密码子768、790、791、804突变所致的MTC患者，其死亡率要低于其它的RET突变者，这些患者每年做一次降钙素激发试验，手术可以延迟到5岁后直到该试验异常进行基因指导下的个体化预防性手术基因指导下的个
19、体化预防性手术66基因检测指导个体化治疗方案基因检测指导个体化治疗方案-展望展望基因检测指导分化型甲状腺癌的治疗基因检测指导分化型甲状腺癌的治疗-不同突变基因及突变位点对肿瘤侵袭性、淋巴结转移、血道转移、预后的影响-指导不同的治疗方案67展望展望 3 3靶向治疗药物靶向治疗药物晚期甲状腺癌的晚期甲状腺癌的曙光曙光68晚期甲状腺癌晚期甲状腺癌v分化型甲状腺癌：局部晚期 碘131治疗无效的远处转移v髓样癌：局部晚期或远处转移v未分化癌：所有束手无策束手无策69DTC的靶向治疗(II期)70MTC的靶向治疗(II期)71凡它尼布的凡它尼布的III期期ZETA试验结论试验结论v 凡他尼布显示出显著优于
20、安慰剂的PFS 获益(HR=0.46)v 在其他次要终点中，凡他尼布也比安慰剂显示出优势: 疾病控制率 客观缓解率 生化缓解 至疼痛加剧的时间v 不良反应总体上可控, 长期接受凡他尼布的治疗是可行的v 对于晚期转移性甲状腺髓样癌这一缺乏有效治疗的疾病来 说，凡他尼布在这项研究中显示出治疗效果72Cabozantinib的的EXAMIII期试验结论期试验结论v Cabozantinib 显著改善了PFS-中位PFS: 11.2 vs 4.0 months HR 0.28, p 0.0001 -PFS 的获益贯穿于所有亚组-1 year PFS: 47.3% vs 7.2%v Cabozantinib 导致持续肿瘤缓解 -ORR: 28% vs 0% (p 0.0001); 中位缓解期= 14.6 个月v 肿瘤退缩伴随血清降钙素和CEA水平的下降v cabozantinib 的毒副反应可控v 对于甲状腺髓样癌，Cabozantinib 是一个重要的新兴治疗药物73US FDA已批准上市批准上市v 索拉菲尼-分化型甲状腺癌v 凡它尼布-甲状腺髓样癌（2011.Apr.06）v Cabozantinib-甲状腺髓样癌（2012.Nov.29） 分子靶向治疗终将成为晚期甲状腺癌的主导74 Head & Neck75
