1、慢性心力衰竭的治疗1心力衰竭（heart failure） 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心肌收缩力下降或心室负荷的异常增高，使心排血量降低不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足及出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有肺循环和体循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭（congestive heart failure）。2病因基本病因一.原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、 继发代谢障碍等二.心脏负荷过重1.心室压力负荷过重（高血压、AS、PS）2.容量负荷过重 （心脏瓣膜关闭不全、先心左右分流、循环血容量增多等）3病因诱发因素诱发
2、因素 感染 心律失常 血容量增加（钠盐摄入、输液过多、过快） 过度体力劳动或情绪激动 电解质紊乱（低钾、低镁等） 药物应用不当 合并其他疾病如甲亢、贫血、肺栓塞等4心衰临床类型一一按心衰发展速度可分为急性、慢性二种 二按心衰发生的部位可分为：左心衰、右心衰和全心衰三按收缩和舒张功能障碍分为收缩性和舒张性心衰 四按有无症状可分为： 无症状性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰 5左心衰临床表现症状：1.不同程度的呼吸困难 （劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿）2.咳嗽、咳痰、咯血3.心排血量不足的症状（乏力、头昏、疲倦、血压低等。4.出现少尿及肾功能不全的表现体征
3、：肺部湿性罗音或哮鸣音、心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进等。6右心衰临床表现症状：体循环淤血症状。1.消化道：腹胀，食欲不振，恶心呕吐等2.劳力性呼吸困难体征：1.水肿（胸腹水、心包积液）2.颈静脉征（充盈、怒张、搏动增强、肝颈回流征）3.肝肿大，严重者可出现心源性肝硬化表现。4.心脏体征：右心奔马律78一般治疗 1 1基本病因的治疗：基本病因的治疗： 2 2消除诱因：消除诱因：9一般治疗3.3.10药物治疗治疗药物种类治疗药物种类利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂洋地黄其他药物11利尿剂机理机理常用药常用药注意注意袢利尿剂促进髓袢升支排Na+，K+呋塞米副作用：低钾噻
4、嗪类抑制远曲小管对Na+的再吸收氢氯噻嗪副作用：高尿酸，低钾，干扰糖及胆固醇代谢保钾利尿剂使远曲小管保钾排钠螺内酯与排钾利尿剂合用氨苯蝶啶与排钾利尿剂合用12131415血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常用药常用药卡托普利，贝那普利，依那普利卡托普利，贝那普利，依那普利副作用副作用低血压，肾功能一过性恶化，高血钾，干咳，低血压，肾功能一过性恶化，高血钾，干咳，喉头水肿喉头水肿禁忌症禁忌症低血压，双肾动脉狭窄，无尿性肾衰竭（血肌酐低血压，双肾动脉狭窄，无尿性肾衰竭（血肌酐225mol/L），血钾），血钾5.5mmol/L,妊娠哺乳期妊娠哺乳期注意注意干咳不能耐受者，改用干咳不能耐受者，改用AR
5、B小剂量开始，逐渐增加剂量，通常与小剂量开始，逐渐增加剂量，通常与受体阻滞剂受体阻滞剂合用合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用禁忌禁忌禁止禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻滞剂合用醛固酮受体阻滞剂合用16血管紧张素受体拮抗剂(ARB)常用药：氯沙坦作用机制与ACEI相同，ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。使用ACEI干咳不能耐受者，可改用ARB17洋地黄 药理作用： 1.正性肌力作用 2.电生理作用 3.迷走神经兴奋作用特点：特点：明显改善临床症状，但不能提高生存率明显改善临床症状，但不能提高生存率 常用药物：常用药物：地高辛地高
6、辛 口服口服西地兰西地兰 静脉静脉18适应症适应症慢性充血性心力衰竭，尤其是伴窦性心动过慢性充血性心力衰竭，尤其是伴窦性心动过速速，室上速，房颤者室上速，房颤者禁忌症禁忌症预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞病态窦房结综合征病态窦房结综合征肥厚性心肌病肥厚性心肌病急性心梗急性心梗24小时内小时内肺源性心脏病心力衰竭肺源性心脏病心力衰竭19洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒表现：洋地黄中毒表现： 洋地黄中毒心脏方面的表现：洋地黄中毒心脏方面的表现： 频发室早二联律频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 房室传导阻滞房室传导阻滞 心率明显减慢，如是房颤心
7、律变为规则心率明显减慢，如是房颤心律变为规则 洋地黄中毒的其他表现：洋地黄中毒的其他表现： 胃肠道反应胃肠道反应 中枢神经系统症状（视力模糊、黄视等）中枢神经系统症状（视力模糊、黄视等）20洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理： 如发生洋地黄中毒应立即停药，即刻测地如发生洋地黄中毒应立即停药，即刻测地高辛浓度（正常高辛浓度（正常1.02.0ng/ml1.02.0ng/ml）。）。 出现快速性心律失常者，如血钾浓度低则出现快速性心律失常者，如血钾浓度低则补钾。同时可用利多卡因或苯妥因钠。补钾。同时可用利多卡因或苯妥因钠。 对缓慢性心律失常者，可用阿托品或异丙对缓慢性心律失常者，可
8、用阿托品或异丙肾上腺素。肾上腺素。 洋地黄特异性抗体的应用洋地黄特异性抗体的应用。21非洋地黄类正性肌力药物1、受体兴奋剂：受体兴奋剂：多巴胺多巴胺 小剂量：血管扩张（特别是肾小动脉扩张）小剂量：血管扩张（特别是肾小动脉扩张） 大剂量：血管收缩（不利于心力衰竭的治疗）大剂量：血管收缩（不利于心力衰竭的治疗）2、磷酸二酯酶抑制剂：、磷酸二酯酶抑制剂：米力农米力农 促进促进Ca+通道膜蛋白磷酸化，使心肌收缩力增强通道膜蛋白磷酸化，使心肌收缩力增强22血管扩张剂 小静脉扩张剂小静脉扩张剂 ：以硝酸盐制剂为主。以硝酸盐制剂为主。 硝酸甘油硝酸甘油 小动脉扩张剂小动脉扩张剂 ： 1 1受体阻断剂受体阻断剂 酚妥拉明酚妥拉明 动静脉扩张剂：动静脉扩张剂：硝普钠硝普钠2324
