1、创 伤内容内容n创伤概论创伤概论n创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗n战伤的救治原则战伤的救治原则创伤概念n创伤是指机械性致伤因素作用于人体所创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏和或功能造成的组织结构完整性的破坏和或功能障碍障碍n第四位死亡原因，第四位死亡原因，40岁以下成人死因第岁以下成人死因第一位一位创伤后死亡率n第一个死亡高峰第一个死亡高峰n发生在伤后数秒至数分钟内发生在伤后数秒至数分钟内n大约占创伤死亡人数的一半大约占创伤死亡人数的一半n死亡原因包括心脏及大血管破裂、脑干损伤、死亡原因包括心脏及大血管破裂、脑干损伤、严重脊髓损伤、急性呼吸窘迫等严重脊髓损伤、急性呼
2、吸窘迫等n没救没救n第二个死亡高峰第二个死亡高峰n发生在伤后数小时至一天内发生在伤后数小时至一天内n大约占死亡人数的大约占死亡人数的30%n一半死于出血，另一半死于中枢神经系统损一半死于出血，另一半死于中枢神经系统损伤伤n救治的黄金时间救治的黄金时间n第三个死亡高峰第三个死亡高峰n发生在发生在24小时以后小时以后n死于感染或多器官功能衰竭等死于感染或多器官功能衰竭等创伤分类n按致伤因素分类按致伤因素分类n烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤复合伤n按受伤部位分类按受伤部位分
3、类n颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸背部伤、腰颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸背部伤、腰腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤发伤n按伤后皮肤完整性分类按伤后皮肤完整性分类n闭合伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关闭合伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤伤n开放伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺开放伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤伤n贯通伤：既有入口又有出口贯通伤：既有入口又有出口n盲管伤：只有入口没有出口盲管伤：只有入口没有出口n切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过所致切线伤：致伤物沿
4、体表切线方向擦过所致n反跳伤：入口和出口在同一点反跳伤：入口和出口在同一点n按伤情轻重分类按伤情轻重分类n轻伤：局部软组织伤轻伤：局部软组织伤n中等伤：广泛软组织伤、开放性骨折、肢体中等伤：广泛软组织伤、开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤一般的腹腔脏器伤n重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者创伤评分n相对量化的分类方法相对量化的分类方法n分值大小反映伤员伤情的轻重分值大小反映伤员伤情的轻重n常用的主要有常用的主要有n院前指数（院前指数（PHI）n创伤指数（创伤指数（TI）n简明损伤定级（简
5、明损伤定级（AIS）n损伤严重度评分（损伤严重度评分（ISS）创伤病理n局部反应局部反应n局部炎症反应：为非特异性防御反应，有利局部炎症反应：为非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复n由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致等所致n反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，及污染轻重、是否有组织损害程度和性质，及污染轻重、是否有异物存留等有关异物存留等有关n全身反应全身反应
6、n神经内分泌系统变化神经内分泌系统变化n产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素激素、生长激素和胰高血糖素n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统也被激活醛固酮系统也被激活n代谢变化代谢变化n分解代谢状态分解代谢状态n水、电解质紊乱水、电解质紊乱组织修复基本过程n局部炎症反应阶段局部炎症反应阶段n血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解维蛋白溶解n细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段n成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分
7、化、迁移n组织塑形阶段组织塑形阶段n新生组织进一步改构和重建，以达到结构和新生组织进一步改构和重建，以达到结构和功能的要求功能的要求伤口愈合的类型n一期愈合一期愈合n少量纤维组织，疤痕小，外型美观少量纤维组织，疤痕小，外型美观n再生修复过程迅速，结构功能修复良好再生修复过程迅速，结构功能修复良好n二期愈合二期愈合n愈合时间长，过程复杂愈合时间长，过程复杂n以纤维组织修复为主，疤痕较大，外形难看以纤维组织修复为主，疤痕较大，外形难看n影响结构功能恢复影响结构功能恢复影响组织愈合的因素n局部因素局部因素n伤口污染程度及有无感染伤口污染程度及有无感染n损伤范围、程度损伤范围、程度n有无异物存留有无异
8、物存留n局部血运情况局部血运情况n全身因素全身因素n营养不良营养不良n大量应用细胞增生抑制剂，如皮质激素大量应用细胞增生抑制剂，如皮质激素n免疫功能低下免疫功能低下n全身严重并发症，如多器官功能不全全身严重并发症，如多器官功能不全创伤并发症n感染感染n休克休克n脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征n应激性溃疡应激性溃疡n凝血功能障碍凝血功能障碍n器官功能障碍器官功能障碍创伤的诊断与治疗创伤的诊断n受伤史受伤史n受伤情况受伤情况n致伤原因、受伤时间地点、受伤时的体位致伤原因、受伤时间地点、受伤时的体位n暴力的大小、着力部位、作用方式及作用持续时暴力的大小、着力部位、作用方式及作用持续时间间n伤后表现及演
9、变过程伤后表现及演变过程n伤前情况伤前情况n是否饮酒、了解相关病史及药物过敏史是否饮酒、了解相关病史及药物过敏史n体格检查体格检查n生命体征生命体征n意识状态意识状态n局部体征检查局部体征检查n开放性伤口的检查开放性伤口的检查n辅助检查辅助检查n实验室检查实验室检查n血常规、尿常规、电解质、肾功、血或尿淀粉酶血常规、尿常规、电解质、肾功、血或尿淀粉酶n穿刺和导管检查穿刺和导管检查n诊断性穿刺：腹穿、胸穿、心包穿刺诊断性穿刺：腹穿、胸穿、心包穿刺n放置导尿管、深静脉置管放置导尿管、深静脉置管n影像学检查影像学检查nX线线nCTn选择性血管造影选择性血管造影创伤检查注意事项n发现危重情况必须立即抢
10、救，不能单纯为了检发现危重情况必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机查而耽误抢救时机n检查步骤尽量简捷，避免加重损伤，检查的同检查步骤尽量简捷，避免加重损伤，检查的同时询问病史时询问病史n重视症状明显的部位，同时仔细寻找隐蔽的损重视症状明显的部位，同时仔细寻找隐蔽的损伤伤n接受批量伤员时，接受批量伤员时，不可忽视异常安静不可忽视异常安静的病人的病人n一时难以诊断清楚的损伤，应边处理边诊断一时难以诊断清楚的损伤，应边处理边诊断创伤的处理n急救急救n创伤的首诊处理创伤的首诊处理n批量伤员的救治批量伤员的救治n闭合性创伤的治疗闭合性创伤的治疗n开放性创伤的处理开放性创伤的处理n康复治疗康复治疗
11、急救n基本原则：先救命，后治伤基本原则：先救命，后治伤n必须优先处理的急症必须优先处理的急症n心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等胸和休克等n常用的急救技术常用的急救技术n复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运创伤的首诊处理n1初评初评(ABCDEs)n2复苏复苏n3初评和初次复苏的补充初评和初次复苏的补充n4二次评估二次评估n5二次评估的补充二次评估的补充n6继续复苏后监护和重新评估继续复苏后监护和重新评估n7明确治疗明确治疗1初评n用来辨别和判定所有最为紧迫的危及生用来辨别和判定所有最为紧迫的危及生命的伤情，这
12、是急救复苏中最重要的一命的伤情，这是急救复苏中最重要的一环环n由五大基础步骤（由五大基础步骤（ABCDE）组成）组成n在对患者初期监测的过程中，对于威胁在对患者初期监测的过程中，对于威胁生命的病情的辨别和对患者的治疗管理生命的病情的辨别和对患者的治疗管理是同时进行的。是同时进行的。初评（ABCDE）nA： Airway nB： Breathing nC： Circulation nD： DisabilitynE： ExposureAirwayn在保护好颈椎的前提下畅通气道在保护好颈椎的前提下畅通气道n询问患者的名字，鼓励他说话询问患者的名字，鼓励他说话n观察患者是否有呼吸喘促，检查是否存在观察
13、患者是否有呼吸喘促，检查是否存在（气道内）异物或是颌面部、气管喉部骨折（气道内）异物或是颌面部、气管喉部骨折等可能导致气道梗阻的因素等可能导致气道梗阻的因素n开放气道（注意颈椎的保护）开放气道（注意颈椎的保护）n向上牵引下颌的方法向上牵引下颌的方法n气管插管气管插管n环甲膜穿刺环甲膜穿刺n气管切开气管切开Breathingn呼吸与通气呼吸与通气n气道开放不一定可以保证足够的通气气道开放不一定可以保证足够的通气n通气需要肺、胸壁和膈充分的功能通气需要肺、胸壁和膈充分的功能n视、触、叩、听检查有无影响通气功能的损视、触、叩、听检查有无影响通气功能的损伤（张力性气胸、连枷胸等）伤（张力性气胸、连枷胸
14、等）Circulationn循环系统出血的控制循环系统出血的控制n血容量和心输出量血容量和心输出量n意识水平意识水平n皮肤颜色皮肤颜色n脉搏脉搏n血压血压n出血出血n指压法指压法n加压包扎法加压包扎法n填塞法填塞法n止血带法止血带法n潜在失血的潜在失血的7个主要部位个主要部位 n双侧胸腔双侧胸腔 n腹腔腹腔n骨盆（腹膜后间隙）骨盆（腹膜后间隙）n双侧大腿双侧大腿 n受伤现场的失血受伤现场的失血 n对于儿童而言，第对于儿童而言，第8个部位是头皮血肿个部位是头皮血肿 Disabilityn功能障碍（神经系统的评估）功能障碍（神经系统的评估） n在首诊创伤结束时要对神经系统进行一次快在首诊创伤结束时
15、要对神经系统进行一次快速评估速评估 n意识水平意识水平 n瞳孔瞳孔n肢体运动体征肢体运动体征n脊髓损伤的程度脊髓损伤的程度 Exposuren暴露暴露/环境控制环境控制 n患者应该完全裸露患者应该完全裸露 n防止体温过低防止体温过低 2复苏n复苏应该与初始评估同时开始复苏应该与初始评估同时开始 n（开放）气道（开放）气道 n向上牵引下颌、口咽通气道、气管插管、环甲膜向上牵引下颌、口咽通气道、气管插管、环甲膜穿刺穿刺n呼吸、通气、给氧呼吸、通气、给氧 n辅助性供氧辅助性供氧 （呼吸面罩（呼吸面罩/氧气袋氧气袋 / 呼吸机）呼吸机）n循环循环 n控制出血控制出血n建立静脉通路（外周静脉、静脉切开或
16、者中心静建立静脉通路（外周静脉、静脉切开或者中心静脉置管的方法脉置管的方法 ）3初评和初次复苏的补充n在创伤急救室，有许多检查方法可以快在创伤急救室，有许多检查方法可以快速评估处理病人，我们称其为辅助检查速评估处理病人，我们称其为辅助检查 n心电监护心电监护 n导尿管和胃管导尿管和胃管 n诊断性穿刺诊断性穿刺n颈椎、胸、盆部颈椎、胸、盆部X线检查线检查 n创伤部位的超声评估创伤部位的超声评估 4二次评估n对创伤病人从头到脚的彻底的检查评估对创伤病人从头到脚的彻底的检查评估 n完整的神经系统检查，包括完整的神经系统检查，包括GCS评分评分 n病史病史n过敏史过敏史n现行的治疗措施现行的治疗措施n
17、既往史既往史/孕育史孕育史n伤前进食情况伤前进食情况n受伤原因受伤原因/环境环境 5二次评估的补充n确诊性的确诊性的CT、X线检查线检查n实验室检查实验室检查n血常规及血凝常规、尿常规、肾功、电解质、血常规及血凝常规、尿常规、肾功、电解质、血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶6继续复苏后监护和重新评估n尿量尿量n成人尿量成人尿量n镇静止痛：尽量少用镇痛剂镇静止痛：尽量少用镇痛剂n心理评估及干预心理评估及干预n密切观察病情变化密切观察病情变化n支持治疗支持治疗7明确治疗n手术手术n住院治疗住院治疗n重症监护（重症监护（ICU）n急诊留观急诊留观n院外观察院外观察急诊室手术指征n颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大
18、，呼吸出现颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者鼾声者n胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救血压不升或胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救血压不升或升后复降者升后复降者n急性心脏外伤、心包填塞急性心脏外伤、心包填塞n骨盆骨折伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿骨盆骨折伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需紧急手术止血者增大，重度休克，需紧急手术止血者n多发伤抢救中突然心搏骤停，胸外按压无效，多发伤抢救中突然心搏骤停，胸外按压无效，需要开胸挤压者需要开胸挤压者批量伤员的救治n现场现场n重要的是分清轻、重伤重要的是分清轻、重伤n予以必要的紧急处理后，按轻重缓急顺序及予以必要的紧急处理后，按轻重
19、缓急顺序及时转运时转运n急诊室急诊室n启动应急预案启动应急预案n迅速检伤分类迅速检伤分类闭合性创伤的治疗n四肢四肢n局部冷敷局部冷敷n患肢抬高患肢抬高n包扎制动包扎制动n复位固定复位固定n头、颈、胸、腹等部需注意深部组织器头、颈、胸、腹等部需注意深部组织器官的损伤官的损伤开放性创伤的处理n总的原则将不整齐的、污染的或感染的开放伤总的原则将不整齐的、污染的或感染的开放伤口变为整齐的、清洁的闭合伤口口变为整齐的、清洁的闭合伤口n清创缝合：清创缝合：n6h内清洁或污染较轻的伤口直接缝合内清洁或污染较轻的伤口直接缝合n污染较重或污染较重或612h的伤口可清创后敞开，延期缝合的伤口可清创后敞开，延期缝合
20、n超过超过17h的伤口，不予彻底清创，仅去除血块及异物，冲的伤口，不予彻底清创，仅去除血块及异物，冲洗伤口，建立引流洗伤口，建立引流n感染伤口先行引流，伤口换药感染伤口先行引流，伤口换药n给予广谱抗生素给予广谱抗生素n24小时内注射破伤风抗毒素小时内注射破伤风抗毒素清创术基本步骤n清洗伤口周围皮肤清洗伤口周围皮肤n冲洗伤口，去除异物冲洗伤口，去除异物n常规消毒铺巾常规消毒铺巾n修剪创缘皮肤修剪创缘皮肤n切除坏死失活组织，清除血肿、异物，修复神经、肌切除坏死失活组织，清除血肿、异物，修复神经、肌腱等腱等n彻底止血彻底止血n再次反复冲洗创腔再次反复冲洗创腔n逐层缝合逐层缝合n再次消毒皮肤、包扎，必
21、要时固定制动再次消毒皮肤、包扎，必要时固定制动常见几种不同伤口的处理n浅部小刺伤浅部小刺伤n多由庄稼刺条、木刺、鱼刺、缝针、钉子等多由庄稼刺条、木刺、鱼刺、缝针、钉子等造成造成n易造成异物存留，引起感染易造成异物存留，引起感染n尽可能取出异物，必要时切开取异物尽可能取出异物，必要时切开取异物n双氧水冲洗伤道、消毒包扎，不必缝合双氧水冲洗伤道、消毒包扎，不必缝合n浅部切割伤浅部切割伤n多刀刃、玻璃片、铁皮等造成多刀刃、玻璃片、铁皮等造成n创缘一般较整齐创缘一般较整齐n尽量做到一期缝合尽量做到一期缝合n注意有无神经、肌腱及血管的损伤注意有无神经、肌腱及血管的损伤n感染伤口感染伤口n尽量清除脓液及坏
22、死组织尽量清除脓液及坏死组织n敞开伤口敞开伤口n放置引流放置引流n脓液的细菌培养及药敏脓液的细菌培养及药敏n先经验应用抗生素，待培养结果再调整先经验应用抗生素，待培养结果再调整n狗咬伤狗咬伤n浓肥皂水冲洗伤口浓肥皂水冲洗伤口n挤压法自上而下将残留伤口内唾液挤出挤压法自上而下将残留伤口内唾液挤出n碘伏消毒伤口碘伏消毒伤口n伤口敞开，不要缝合，或作延期缝合伤口敞开，不要缝合，或作延期缝合n24小时内注射狂犬疫苗及破伤风抗毒素小时内注射狂犬疫苗及破伤风抗毒素康复治疗n物理治疗物理治疗n功能练习功能练习战伤救治原则战伤的救治原则n强调火线急救，挽救生命强调火线急救，挽救生命n做好伤检分类，搬运及后送做好伤检分类，搬运及后送n伤口的处理原则是尽早清创，除头、面、伤口的处理原则是尽早清创，除头、面、手和外阴部外，一般禁止初期缝合手和外阴部外，一般禁止初期缝合
