1、颅内动脉瘤颅内动脉瘤的外科治疗的外科治疗 眼底出血脑血管痉挛- Subarachoid haemorrhage: diagnosis, causes and management, Brain 2001 颅内动脉瘤诊断SAH临床分级临床分级:Hunt和和Hess分级分级 & WFNS分级分级头颅头颅CT为首选诊断技术为首选诊断技术腰穿是很敏感的检查方法，但目前已不常用腰穿是很敏感的检查方法，但目前已不常用DSA是诊断是诊断“金标准金标准”首先检查高度怀疑的血管，以防病情变化首先检查高度怀疑的血管，以防病情变化建议建议全全脑血管造影，避免遗漏脑血管造影，避免遗漏 SAH分级WFNS SAH 分级
2、分级WFNS分级分级GCS分级分级重要局灶性神经功能缺失重要局灶性神经功能缺失01152131431314+4712+或或536+或或失语、轻偏瘫或偏瘫（失语、轻偏瘫或偏瘫（+为有，为有，为无）为无）未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤SAH的的Hunt和和Hess分级分级分级分级临床症状和体征临床症状和体征无症状或轻度头痛和轻度颈强直无症状或轻度头痛和轻度颈强直脑神经麻痹（如第脑神经麻痹（如第、脑神经），中、重度头痛，颈强直脑神经），中、重度头痛，颈强直轻度局灶性神经功能缺失，倦睡或意识模糊轻度局灶性神经功能缺失，倦睡或意识模糊木僵，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑强直木僵，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑
3、强直深昏迷，去脑强直，濒死状态深昏迷，去脑强直，濒死状态注：若有严重的全身疾患如高血压，糖尿病，严重的动脉硬化，慢性梗阻性肺病及动脉造影上显示有严重的注：若有严重的全身疾患如高血压，糖尿病，严重的动脉硬化，慢性梗阻性肺病及动脉造影上显示有严重的血管痉挛则加血管痉挛则加1级级修订的分级增加以下内容：修订的分级增加以下内容：0级：未破裂动脉瘤级：未破裂动脉瘤 不同部位的动脉瘤导致SAH的分布 Handbook of Interventional Radiologic Procedures 颅内动脉瘤治疗原则对症治疗：降血压、颅压、体温对症治疗：降血压、颅压、体温 抗脑血管痉挛、抗感染抗脑血管痉挛、
4、抗感染 脑池或脑室外引流脑池或脑室外引流关键是病因治疗：关键是病因治疗：手术手术或或栓塞栓塞治疗的治疗的时机时机：尽量争取早期手术（）：尽量争取早期手术（）择期手术：择期手术：一般情况差，一般情况差，Hunt&Hess分级分级=4级级CT可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例动脉瘤的治疗方法手术 烧灼，夹闭，切除，包裹（加固），孤立，血管重建介入 丝线，钨丝，球囊，GDC，支架，高分子聚合物早期手术颅内动脉瘤 - 并发症处理SAH发病后DSA所见及1周后发生CVS所见（ACA、MCA明显变细）脑血
5、管痉挛是脑血管痉挛是aSAHaSAH致死、致残的重要原因致死、致残的重要原因发生率为发生率为10% - 66%10% - 66%，有报道高达，有报道高达76%76%急性血管痉挛多于急性血管痉挛多于SAHSAH后后2424小时内发生并缓解小时内发生并缓解慢性血管痉挛多于慢性血管痉挛多于SAHSAH后后3-43-4天发生，一周内发病高峰，天发生，一周内发病高峰，可持续三周可持续三周蛛网膜下腔出血后7-12天是脑血管痉挛的高发期Seiler RW et al. Acta Neurochir (Wein). 1987;85:7-16-7-20天时，脑血管血流流速最大天时，脑血管血流流速最大 120cm
6、/sec脑血流速度（cm/sec）TCD 检测-对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值原理：通过血流速度的变化原理：通过血流速度的变化,估计管腔狭窄的程度估计管腔狭窄的程度检测部位：检测部位： -双侧双侧MCA -颅外血管的颅外血管的ICA近段血流近段血流Lindegaard et al. Acta Neurochir(wien) , 1989 , 100 : 12 Seiler RW et al. Neurosurgery, 1990, 27: 247-251. 血管痉挛前血管痉挛经颅多普勒超声-临床普遍应用的检查方法 正常正常MCA血流速度血流
7、速度 3080cm/秒，秒，CVS时血流速度时血流速度 120cm/秒以上秒以上正交极化光谱成像（orthogonal polarization spectral imaging ） 可以定性和定量分析大脑皮层微循环 可研究术中大脑的微循环状态在SAH早期即可见毛细血管密度显著降低，大脑皮层小动脉和微动脉发生血管痉挛，而脑血管造影和TCD无法检测出来微动脉多节段串珠状改变SAH： 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血TCD：经颅多普勒超声：经颅多普勒超声Neuro Surg 2003. 52(6):1307-1317 在SAH早期，就有55.4%的患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多达75.1% ( 75.1 15.0%) 由此引起临床症状，并最终影响临床转归Neuro Surg 2003. 52(6):1307-1317 注意：脑积水可能导致继发脑水肿 颅内动脉瘤 - 围手术期处理
