1、心肺复苏后的综合治疗COMPREHENSIVE POST CARDIAC ARREST CARE南京医科大学第二附属医院危重医学科牛常明1心脏骤停CARDIAC ARREST 350,000 人人/年年 （美国）（美国）50% 院内发生院内发生10% ，生存率，生存率David F. Gaieski , MD ; Benjamin S. Abella , MD, MPhil ; and Munish Goyal , MD CPR and Postarrest Care Overview, Documentation, and Databases CHEST 2012; 141(4):10821
2、0892心肺复苏 1964(1) 急救：气道，呼急救：气道，呼吸，循环吸，循环(2) 恢复自主循环：恢复自主循环：药物、除颤、液药物、除颤、液体输入体输入(3) 支持：查找病因，支持：查找病因，治疗性低温，最治疗性低温，最先进的重症监护先进的重症监护Safar PJ . Coummunity-wide cardiopulmonary resuscitation .J Iowa Med Soc . 1964 ; 54 : 629 - 635 .Peter J. Safar, MDFather of CPR,3心肺复苏指南2010心血管急救成人生存链1. 立即识别识别心脏骤停并启动急救系统启动急救
3、系统2. 尽早进行心肺复苏心肺复苏，着重于胸外按压3. 快速除颤除颤4. 有效的高级生命支持高级生命支持5. 综合的心脏骤停后治疗（综合的心脏骤停后治疗（2010年新增）年新增）4内容提要心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征一般性原则一般性原则循环支持循环支持呼吸支持呼吸支持低温治疗低温治疗其他治疗其他治疗预后判断预后判断5心脏骤停后综合征自主循环恢复，但自主循环恢复，但出现出现1.骤停后缺氧性脑骤停后缺氧性脑损伤、损伤、2.骤停后心肌功能骤停后心肌功能不全、不全、3.全身缺血全身缺血/再灌注再灌注损伤损伤4.持续加重的疾病持续加重的疾病心肺复苏后的心肺复苏后的综合治疗综合治疗可改善生存质量。可改
4、善生存质量。降低多器官功能不降低多器官功能不全及脑损伤的病死全及脑损伤的病死率。率。6骤停后缺氧性脑损伤病理生理脑血管自主调节脑血管自主调节受损受损脑水肿脑水肿缺血后神经元变缺血后神经元变性性表现昏迷昏迷癫痫癫痫肌阵挛肌阵挛认知功能障碍认知功能障碍持续植物状态持续植物状态继发性帕金森病继发性帕金森病皮质卒中皮质卒中脊髓卒中脊髓卒中脑死亡脑死亡7骤停后心肌功能不全病理生理 整体运动减退整体运动减退(心肌顿抑心肌顿抑)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 表现心排出量下降心排出量下降 低血压低血压 心律失常心律失常心血管性虚脱心血管性虚脱8全身缺血/再灌注损伤病理生理全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征
5、血管调节损伤血管调节损伤 凝血增强凝血增强 肾上腺抑制肾上腺抑制 组织氧输送及利用组织氧输送及利用障碍障碍 抗感染能力下降抗感染能力下降 表现进行性组织缺氧进行性组织缺氧/缺缺血血 低血压低血压 心血管性虚脱心血管性虚脱 发热发热 高血糖高血糖 多器官衰竭多器官衰竭 感染感染9持续加重的疾病病理生理 心脏疾病（急性心肌梗心脏疾病（急性心肌梗死，心肌病）死，心肌病） 肺部疾病（肺部疾病（COPD，哮喘），哮喘） 神经系统疾病神经系统疾病 (CVA) 血栓性疾病（肺栓塞）血栓性疾病（肺栓塞） 中毒（药物过量，毒物）中毒（药物过量，毒物） 感染（脓毒症，肺炎）感染（脓毒症，肺炎） 低血容量（出血，脱
6、水）低血容量（出血，脱水） 表现疾病特征，但由于复苏疾病特征，但由于复苏后综合征而复杂化后综合征而复杂化10Neumar, R. W., J. P. Nolan, et al. (2008). Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation Circulation 118(23): 2452-2483
7、.心肺复苏后阶段111272小时后判断预后：临床指标EEGSSEP生物标记物随访ICD后续治疗最初24小时静脉滴注冷盐水转至有综合治疗手段医院院内患者转至ICU避免早期判断预后即刻13复苏后一般性原则 患者转至患者转至ICU 保持气道通畅，通气充分保持气道通畅，通气充分 监护：生命体征，心电监护心律失常监护：生命体征，心电监护心律失常 床头抬高床头抬高30 （减少脑水肿、误吸及（减少脑水肿、误吸及呼吸机相关性肺炎）呼吸机相关性肺炎） 静脉滴注静脉滴注4生理盐水生理盐水/乳酸林格液乳酸林格液1-2L 避免早期判断预后避免早期判断预后14循环支持（EGDT）15循环支持液体输注液体输注血管活性药物
8、血管活性药物:多巴胺5-10g（kg.min)去甲肾上腺素 0.5-1.0g（kg.min)肾上腺素 0.5-1.0g（kg.min)标准ECG，排除急性冠脉综合征早期心脏超声心脏超声可提供心功能信息，可指导治疗16呼吸支持复苏后错误观念复苏后错误观念O2高些好高些好 CO2低些好低些好17呼吸支持1.避免过度氧合：保持避免过度氧合：保持spo2 94-96% 由初始FIO2 100%，降至最低浓度。2.避免过度通气：避免过度通气：PaCO2 (40 - 45 mm Hg) 或或PETCO2 (35 - 40 mm Hg) ，过度通气会导致，过度通气会导致脑血管收缩、心脏搏出降低脑血管收缩、心
9、脏搏出降低3. CO2曲线监测曲线监测18PaO2300 mm Hg,死亡率明显升高死亡率明显升高Kilgannon, J. H. et al. JAMA 2010;303:2165-2171Copyright restrictions may apply.19Figure. In-Hospital Death Between Hyperoxia and NormoxiaKilgannon, J. H. et al. JAMA 2010;303:2165-2171Copyright restrictions may apply.20二氧化碳波形图21低温治疗 减低脑代谢率：每降低减低脑代谢率：
10、每降低1 脑脑代谢减低代谢减低6%-7% 减少减少Ca内流内流 抑制炎性介质和细胞因子产生抑制炎性介质和细胞因子产生 抑制神经细胞凋亡抑制神经细胞凋亡22体温监测 持续监测核心温度（食道、膀持续监测核心温度（食道、膀胱、肺动脉导管）胱、肺动脉导管） 腋下温度、口腔温度不能反映腋下温度、口腔温度不能反映核心温度，不可使用核心温度，不可使用23WHO TO COOL?昏迷病人：对声音刺激无反应。昏迷病人：对声音刺激无反应。Glasgow Coma Score (GCS) 824Outcome of admitted survivors of OHCA according to performanc
11、e of TMH. Pts indicates patients.Dumas F et al. Circulation 2011;123:877-886Copyright American Heart Association25Predictive factors associated with outcome after multivariate analysis.Dumas F et al. Circulation 2011;123:877-886Copyright American Heart Association26WHEN TO COOL?尽早开始尽早开始维持亚低温至少维持亚低温至
12、少12至至24小时。小时。27HOW TO COOL? 静脉滴注静脉滴注(500 mL - 30 mL/kg 4生理盐水或乳酸林格液生理盐水或乳酸林格液) 体表降温体表降温 经鼻蒸发降温经鼻蒸发降温 血管内降温导管血管内降温导管28体表降温冰袋冰袋降温毯降温毯2930Castrn M et al. Circulation 2010;122:729-736Copyright American Heart Association经鼻蒸发降温31血管内降温32复温最佳速度未知，推荐0.25-0.5C/h 监测电解质及血流动力学改变.33目标温度控制诱导低温所有院外发生室颤室颤，自主循环恢复后仍昏迷昏
13、迷成人（缺乏对语言的有意义的反应）将体温降低至32C - 34C，并维持，并维持12 - 24 小时小时(Class I, LOE B)诱导低温也可用于：院内任何初始心律院内任何初始心律的心脏骤停及院外初始心律为无脉性电活动或停搏患者(Class IIb, LOE B)。避免避免对心肺复苏成功后自发性低体温者(32C ）在48小时内进行主动复温主动复温。 (Class III, LOE C).34低温不良反应电解质失衡血管内容积变化心律失常免疫损害凝血障碍35其他治疗镇静及肌肉松弛剂镇静及肌肉松弛剂血糖控制血糖控制糖皮质激素糖皮质激素36镇静对机械通气及低温控制寒战者对机械通气及低温控制寒战者
14、使用镇静剂及镇痛剂使用镇静剂及镇痛剂 (Class IIb, LOE C)。 限制或避免使用肌肉松弛剂。限制或避免使用肌肉松弛剂。37血糖控制38糖皮质激素是否有效仍不清楚是否有效仍不清楚39预后评估时间：72hour之后。指标：1.临床检查：无瞳孔光反射，无角膜反射。2.躯体感觉诱发电位（躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials ，SSEP）：缺乏早期）：缺乏早期皮质皮质SSEP3.EEG：不准确：不准确4.生物标记物：生物标记物：神经元特异性神经元特异性烯醇酶，S10040总结心脏骤停后综合征：自主循环恢复，但出现心脏骤停后综合征：自主循环恢复，但出现1.骤停后缺氧性脑损伤、骤停后缺氧性脑损伤、2.骤停后心肌功能不全、骤停后心肌功能不全、3.全身缺血全身缺血/再灌注损伤再灌注损伤4.持续加重的疾病持续加重的疾病心肺复苏后的综合治疗可改善生存质量。心肺复苏后的综合治疗可改善生存质量。41心肺复苏后即刻治疗4272小时后判断预后：临床指标EEGSSEP生物标记物随访ICD后续治疗最初24小时循环恢复静脉滴注冷盐水转至复苏中心避免早期判断预后即刻43 谢谢谢谢44
