1、主要内容123压力性损伤的定义压力性损伤的分期压力性损伤的处理压力性损伤的定义 美国国家压疮咨询委员会2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（即压疮）更改为“压力性损伤”。压力性损伤的定义 压力性损伤：指位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。 可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。压力性损伤的定义压力性损伤的分期皮肤组织结构 压力性损伤主要根据局部解剖组织的缺失量进行分期。真皮层表皮层皮下脂肪肌肉骨骼压力性损伤的分期压力性损伤1期2期3期4期不可分期深部组织损伤 皮肤完整，局部皮肤完好
2、，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。解除压力30分钟后仍有红印可表明“处于危险状态”。1期指压不变白的红斑 部分皮层缺失伴真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。 2期部分皮层缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出 现潜行或窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨暴露。3期全皮层缺失 全层皮肤和组织缺失，可见或可直
3、接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和或潜行。 4期全层组织缺失骨骼筋膜 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。 不可分期深度未知 足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感）可起到“机体天然（生物性）屏障”的作用，不应去除。 不可分期深度未知 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白的深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。 深部组织损伤深度未知压力性损伤的处理压力性损伤的处理 1期1、解除
4、局部受压，增加翻身次数2、避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激3、使用泡沫敷料或透明贴保护改善皮肤微循环，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力 l 直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体敷料或泡沫敷料至水疱自行吸收。l 直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后，粘贴水胶体敷料或泡沫敷料。压力性损伤的处理 2期（水疱） 压力性损伤的处理 2期（浅表溃疡）渗液较多时使用泡沫敷料渗液较少时使用水胶体敷料自溶性清创，提供湿性愈合环境，促进上皮爬行吸收大量渗液TIME原则 T（tissue management）：清除坏死组织 I（infection or inflammation control）：抗感染 M（
5、moisture balance）：吸收渗出液，促进肉芽组织生长 E（edge of wound）：促进上皮爬行压力性损伤的处理 3期、4期、不可分期黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清创胶清创胶藻酸盐填充条藻酸盐填充条泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡糊溃疡粉溃疡粉溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴外层敷料外层敷料内层敷料内层敷料压力性损伤的处理 3期、4期、不可分期压力性损伤的处理 3期、4期、不可分期焦痂：生理盐水清洗 用刀片在焦痂上画“#”字形 涂上清创胶 外贴泡沫敷料或水胶体敷料 焦痂开始溶解后，再配合采用外
6、科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。 黑色坏死组织：生理盐水清洗 外科清创 涂上清创胶 外贴泡沫敷料。 黑色期（干性坏死期）清除坏死组织泡沫敷料清创胶自溶性清创，加速坏死组织的分解与吸收压力性损伤的处理 3期、4期、不可分期清创胶+泡沫敷料或伤口粘贴敷料伴大量渗液时，使用藻酸盐敷料+泡沫敷料伤口合并感染时，使用银离子敷料 黄色期（炎症反应期）清除坏死组织，控制感染，管理渗液吸收渗液，与坏死组织形成水化物，促进自溶性清创。控制感染压力性损伤的处理 3期、4期、不可分期藻酸盐敷料/生肌膏填充创面，外贴泡沫敷料/伤口粘贴敷料 红色期（肉芽生长期）促进肉芽组织生长压力性损伤的处理 3期、4期、不可分期应用水胶体敷料，促进上皮爬行，促进伤口愈合。 粉色期（上皮形成期）促进上皮爬行压力性损伤的处理 深部组织损伤1、严禁强烈和快速的清创，减少局部压力、剪切力、摩擦力2、早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创3、密切观察伤口变化这是几期？这是几期？这是几期？这是几期？这是几期？
