1、1 1 1容量平衡对容量平衡对PDPD患者的重要性患者的重要性及评估及评估容量超负荷的原因及控制容容量超负荷的原因及控制容量负荷的对策量负荷的对策目目 录录2充分透析：达到身体内环境的稳态充分透析：达到身体内环境的稳态毒素的充分清除毒素的充分清除水的充分清除水的充分清除血压的良好控制血压的良好控制营养状态好营养状态好酸碱平衡正常酸碱平衡正常矿物质代谢正常矿物质代谢正常无贫血无贫血脂质代谢正常脂质代谢正常3液体超负荷定义：液体超负荷定义：即无法保持目标体重和无水肿状态，即无法保持目标体重和无水肿状态，是多种因素产生的临床综合征是多种因素产生的临床综合征理想体重（目标体重）：理想体重（目标体重）：
2、 即患者处于正常血压，正常心脏大小即患者处于正常血压，正常心脏大小 并没有水肿状态下的体重并没有水肿状态下的体重4腹膜透析容量状态的判断腹膜透析容量状态的判断临床表现临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重增加 客观指标：客观指标： 干体重判断 心胸比例（ CTR） 下腔静脉内径测量（IVC） 血心钠素（ ANP） 脑钠肽（BNP) 左心室厚度（ LA）等。5生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤 ，且具有定量测量的特点.BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏
3、差。6高容量高容量血症血症心功能心功能不全不全顽固性顽固性高血压高血压腹膜透腹膜透析析退出退出脑血管脑血管意外意外心脏心脏肥大肥大7水潴留对腹透病人的不良影响水潴留对腹透病人的不良影响 超滤失败是退出腹透治疗的重要原因超滤失败是退出腹透治疗的重要原因 水潴留是透析病人心血管并发症的主要原因水潴留是透析病人心血管并发症的主要原因 水潴留是导致营养不良的原因水潴留是导致营养不良的原因8导致水潴留的主要原因导致水潴留的主要原因摄入水，盐过量摄入水，盐过量水分清除减少水分清除减少 机械原因机械原因 顺应性差顺应性差 高血糖高血糖 尿量减少尿量减少( (残余肾功能的下降和丧失残余肾功能的下降和丧失) )
4、 腹膜性能改变（包括超滤衰竭）腹膜性能改变（包括超滤衰竭）9建议当患者出现水负荷问题，先考虑建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边周边”因素，最终考虑处方问题因素，最终考虑处方问题水负荷过多时可逆因素分类和病因水负荷过多时可逆因素分类和病因10原因腹膜透析液注入腹腔后导致腹内压升高腹膜荷包结扎不严密损伤腹透管管周渗漏管周渗漏机械原因机械原因11 管周渗漏管周渗漏预防预防 手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管 术后避免各种引起腹腔张力增加的因素 开始透析时，小剂量腹膜透析IPD12 管周渗漏管周渗漏治疗治疗 放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐渐增加透析剂量 加强支持疗法 腹腔休息无效，拔除导管13
5、原因手术时荷包结扎不紧腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有导致腹腔压力增高的因素腹壁渗漏腹壁渗漏机械原因机械原因14 腹壁渗漏腹壁渗漏诊断诊断 临床表现流出量减少腹壁局限性隆起水肿或皮下积液流出液量低于注入量站立时体检腹壁不对称 腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期 腹部CT和/或磁共振15 腹壁渗漏腹壁渗漏预防预防 手术时荷包结扎紧密 置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析 避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作 减少大容量腹膜透析液留置腹腔16 腹壁渗漏腹壁渗漏治疗治疗 仰卧位透析 减少透析留腹容量和透析量或血透治疗 外科修补17置管后较早移位多与手术细节掌
6、握 不好有关 也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包 裹、牵拉所致导管功能不良导管功能不良导管移位导管移位机械原因机械原因18 临床表现临床表现 腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止 辅助检查：辅助检查： X-摄片显示腹膜透析导管移位摄片显示腹膜透析导管移位 19 术前保持大便通术前保持大便通畅，排空膀胱，畅，排空膀胱， 切口位置不宜过切口位置不宜过高或过低高或过低 避开网膜，并将避开网膜，并将导管末端置于盆导管末端置于盆腔处腔处 导管引出时皮下导管引出时皮下隧道方向正确隧道方向正确 尽量不改变腹膜尽量不改变腹膜透析管的自然方透析管的
7、自然方向向术前术前腹膜透析导管移位腹膜透析导管移位预防预防2021导管堵塞导管堵塞导管功能不良导管功能不良22 导管阻塞导管阻塞治疗治疗 生理盐水50-60ml快速、加压推入导管 尿激酶2-3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h，1-3次 肝素注入透析液 轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋 内科保守治疗无效者可考虑手术处理 如网膜较长，适当切除部分网膜 积极治疗腹膜炎23饮食不当饮食不当水、盐摄入过多水、盐摄入过多饮食因素饮食因素24 患者饮食教育无高血压，食盐5g/d有高血压，食盐3g/d控制患者水，盐摄入控制患者水，盐摄入25利尿剂的使用利尿剂的使用26使用利尿剂（尿量使用利
8、尿剂（尿量100ml/d100ml/d 有推荐速尿有推荐速尿200-1000mg/d200-1000mg/d存在争议存在争议须加大剂量才可产生利尿效果须加大剂量才可产生利尿效果对于尿量少于对于尿量少于100ml/d100ml/d或者残余或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用乎没有作用27残余肾功能的下降和丧失残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（残余肾功能（ RRFRRF）: :是指肾组织受损后尚健存是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。肾组织的滤过功能和内分泌功能。GFR2ml/min的患者，的患者，RRF与左心室肥大与左心室肥大(LVH)及及ECV
9、也呈明显负相关也呈明显负相关28保护残余肾功能保护残余肾功能积极控制原发病选用RAS阻滞剂控制PD患者血压、避免过多过快超滤防治腹膜炎降低血脂避免使用肾毒性药物29腹膜超滤能力下降腹膜超滤能力下降有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者中， 超滤失败的发生率高达36%PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率 可高达50%.30影响患者超滤的因素影响患者超滤的因素腹膜转运类型留腹时间渗透液浓度渗透液种类31及时调整透析方案及时调整透析方案腹膜平衡实验腹膜平衡实验(PET)确定患者的腹膜转运类型确定患者的腹膜转运类型选择个体化透析方案选择个体化透析方案3233保护腹膜功能保护腹膜功能预防腹膜纤维化,
10、保护腹膜超滤功能预防腹膜炎ACEI,ARB可减弱因高糖透析液所 致的转化生长因子 增加和细胞 增殖减少或过早高渗透析液应用控制 高 糖34新型透析液的应用新型透析液的应用艾考糊精透析液（多聚糖透析液）低钠透析液氨基酸透析液等多聚糖是由淀粉水解后产生的一种较大的多聚糖分子，在腹腔内维持更长的渗透压浓度，有利于渗透梯度的形成。多聚糖不被腹膜吸收，降低脂代谢紊乱的发生率无糖基化终末产物沉积，对腹膜有一定保护作用35腹膜腹膜透析透析患者患者的液的液体管体管理理常规评估常规评估 水、钠的控制水、钠的控制保护残肾保护残肾制定正确的处方制定正确的处方增加治疗依从性增加治疗依从性及时及时调整调整定期定期监测监测加强加强宣教宣教36感谢聆听感谢聆听37
