1、血液灌流的护理 血液净化中心 黄丽 2016年5月内容提纲血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论血液净化概念血液净化概念一、一、血液净化概述血液净化概述 血液净化（blood purification）：通过清除血液中的有害物质，达到治疗某些疾病的技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、腹膜透析、血液灌流血液灌流和血浆置换等。中华人民共和国国家标准(GB/T 13074-2009代替GB/T 13074-1991)：血液净化术语. 一、一、血液净化概述血液净化概述血液净化发展史血液净化发展史1926年德国人Hass首次进行人体血
2、液透析透析器作用原理溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运。一、一、血液净化概述血液净化概述血透、血滤的分子选择性制约 为了弥补膜材料的不足，提高血液净化过程中致病物质的清除率，减少副作用，研制具有较高选择性的专一性吸附材料成为临床治疗的迫切需要吸附材料VS膜材料尿毒素性质膜材料（血透血滤）吸附材料（血液灌流）小分子毒素分子量500D游离的小分子水溶性毒素能被低、高通量透析器较好的清除肌酐、尿酸、胍类、酚类、吲哚类有较好的吸附清除中分子毒素分子量500D-5000D为多肽（如PTH、 瘦素等）细胞因子，共约22 种常规血液透析不能清除；高通量透析器能够部分清除，但不能将之维持在正常范围。清除效
3、果好大分子毒素分子量5000包括许多激素、蛋白质等（如肌球蛋白、晚期氧化蛋白产物(AOPP) 不能清除选择性吸附清除与蛋白质结合类毒素目前认识的约25种，多数具有疏水/亲脂性不能清除选择性吸附清除内容提纲血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论吸附原理吸附在两相界面中，其中一相物质能自动的富集到另一相上的现象。吸附剂具有吸附能力的物质（如活性炭、树脂）吸附质被吸附在吸附剂表面的物质（如毒素）吸附示意图吸附示意图吸附剂性能测评表面积空隙结构和孔径分布吸附速率 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、
4、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。血液净化标准操作规程（2010 版）一、一、血液净化概述血液净化概述血液灌流血液灌流概念概念血液净化标准操作规程（2010 版）第十章 血液灌流适应证适应证急性药物或毒物中毒。急性药物或毒物中毒。尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、 高胆红素血症。高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合征。脓毒症或系统性炎症综合征。银屑病或其它自身免疫性疾病。银屑病或其
5、它自身免疫性疾病。其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗 内容提纲血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论三、吸附材料分类三、吸附材料分类吸附材料 吸附材料 活性炭 吸附材料 高分子合成树脂吸附剂 吸附树脂是吸附剂中的一大分支，吸附树脂是吸附剂中的一大分支，是吸附剂中品种最多、应用最晚的一个是吸附剂中品种最多、应用最晚的一个类别类别树脂吸附原理物理吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子或分物理吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子或分子间以范德华力进行的吸附作用子间以范德华力进行的吸附作用 化学吸
6、附：吸附质分子与吸附剂表面原子间发化学吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子间发生电子的交换、转移或共有，形成吸附化学键生电子的交换、转移或共有，形成吸附化学键的吸附作用的吸附作用广谱吸附剂对比广谱吸附剂对比吸附剂吸附剂医用级活性炭医用级活性炭中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂孔径孔径孔径分布不一孔径分布不一平均孔径平均孔径1315nm1315nm吸附谱吸附谱吸附无选择性吸附无选择性相对特异性吸附相对特异性吸附 吸附物质吸附物质中小分子物质中小分子物质中大分子脂溶性高的物质中大分子脂溶性高的物质 应用范围应用范围解毒解毒解毒、尿毒症、肝病、危重症等解毒、尿毒症、肝病、危重症等 安全性安全性天然材料烧制
7、而成天然材料烧制而成表面凹凸不平表面凹凸不平对血小板有损伤对血小板有损伤容易脱颗粒造成微循环栓塞容易脱颗粒造成微循环栓塞高分子材料制备而成高分子材料制备而成颗粒大小均一，表面光滑颗粒大小均一，表面光滑血液相容性好血液相容性好对血液有形成分仅有微量吸附对血液有形成分仅有微量吸附 树脂与活性炭比较安全副作用少作用强较高选择安全有效五、吸附树脂五、吸附树脂内容提纲血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论血液灌流的临床应用药物或毒物中毒药物或毒物中毒尿毒症尿毒症肝昏迷肝昏迷免疫性疾病免疫性疾病感染性疾病感染性疾病其他疾病其他疾病药物中毒患者应
8、用HP的指征内科处理后病情仍继续恶化内科处理后病情仍继续恶化 出现脑功能障碍或昏迷者出现脑功能障碍或昏迷者伴肝肾功能障碍者伴肝肾功能障碍者 高龄解毒功能差者高龄解毒功能差者药物及其代谢产物与组织蛋白结合率高且有延迟药物及其代谢产物与组织蛋白结合率高且有延迟毒性者毒性者 服药量大超过自身清除能力的服药量大超过自身清除能力的30%30%或致死量浓度或致死量浓度者者内容提纲血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论血液灌流规范化操作意义法规要求法规要求治疗要求治疗要求产品要求产品要求血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程要求所要求所有从事血
9、液净化遵循有从事血液净化遵循规范规范执行操作执行操作规范化操作规范化操作是是医护人员医护人员保证血液保证血液净化治疗顺利实施正确方法净化治疗顺利实施正确方法血液灌流器材料装置及吸附性能不同，血液灌流器材料装置及吸附性能不同，保证充分保证充分抗凝抗凝使治疗顺利实施使治疗顺利实施2022-7-12血液灌流规范化操作流程管路连接管路连接 治疗开始治疗开始 建立血管通建立血管通路，静推首路，静推首剂肝素剂肝素建立体外循环建立体外循环（灌流器串（灌流器串联在透析器联在透析器前面）前面）物品准备物品准备 预冲液准备预冲液准备 预冲与排气预冲与排气继续透析治疗继续透析治疗 至透析结束至透析结束 2-2.5h
10、2-2.5h回血回血物品准备 灌流器、生理盐水、肝素、透析器或其他灌流器、生理盐水、肝素、透析器或其他滤器（组合型人工肾等使用）、血管通路滤器（组合型人工肾等使用）、血管通路耗材耗材管路连接示意图管路连接示意图将动脉端朝下，静脉端朝上的方向固定将动脉端朝下，静脉端朝上的方向固定预冲和排气预冲和排气目的：目的： 排除灌流器的保存液排除灌流器的保存液 灌流器的充分排气和肝素化灌流器的充分排气和肝素化方法：方法： 传统预冲方法传统预冲方法 直接注入肝素预冲方法直接注入肝素预冲方法 两种预冲方法传统预冲方法：传统预冲方法：低浓度肝素盐水（低浓度肝素盐水（100mg100mg普通肝普通肝素素加入加入15
11、00ml1500ml生理盐水）生理盐水）100ml/min100ml/min缓慢排气冲洗缓慢排气冲洗( (叩诊锤叩诊锤击打罐身击打罐身) )生理盐水生理盐水10001000毫升毫升（100ml/min100ml/min）冲洗冲洗直接注入肝素预冲方法：直接注入肝素预冲方法：用注射器抽取普通肝素用注射器抽取普通肝素100mg100mg，通过灌流器顶端接口直接注入通过灌流器顶端接口直接注入灌流器内保存液中灌流器内保存液中旋紧保护帽，缓慢旋紧保护帽，缓慢180180度上下反度上下反转转1010次（次（2020秒），均匀分布，秒），均匀分布，静置静置30min30min用生理盐水用生理盐水1 1000m
12、l000ml冲洗冲洗( (叩诊锤叩诊锤击打罐身击打罐身) ) 建立体外循环 血管通路临时血管通路临时血管通路 1. 1.颈内静脉留置导管颈内静脉留置导管 2. 2.股静脉留置导管股静脉留置导管 3. 3.股静脉临时穿刺股静脉临时穿刺 内瘘穿刺内瘘穿刺 建立体外循环 抗凝剂的使用HPHP时抗凝剂的需要量与时抗凝剂的需要量与HDHD不同不同, ,因为吸附因为吸附剂表面较透析膜粗糙剂表面较透析膜粗糙, ,表面积也比一般膜面表面积也比一般膜面积大积大, ,故与血液接触也显著增加故与血液接触也显著增加, ,因此量应比因此量应比HDHD大大 治疗阶段 血流量一般血流量在一般血流量在150-200150-2
13、00ml/minml/min流速越快流速越快, ,吸附率越低吸附率越低, ,灌流时间越长灌流时间越长流速越慢流速越慢, ,吸附率越高吸附率越高, ,灌流时间越短灌流时间越短, ,但血流但血流速度太慢速度太慢, ,凝血机会相对增加凝血机会相对增加, ,应适当提高抗应适当提高抗凝剂的剂量凝剂的剂量 治疗阶段 血液灌流的时间和间隔一般认为灌流两小时一般认为灌流两小时, ,吸附剂表面已接近饱和吸附剂表面已接近饱和, ,血浆血浆清除率显著降低清除率显著降低. .实验证明实验证明,2 ,2小时后许多被吸附的小时后许多被吸附的物质开始解吸物质开始解吸, ,因此因此, ,若有必要继续若有必要继续HPHP治疗治
14、疗, ,可于可于2 2小小时后换用第二个灌流器时后换用第二个灌流器有些患者由于药物或毒物为高脂溶性而在脂肪组有些患者由于药物或毒物为高脂溶性而在脂肪组织中蓄积织中蓄积, ,或者洗胃不彻底或者洗胃不彻底, ,常在灌流后一段时间出常在灌流后一段时间出现现“反跳现象反跳现象”, ,可在十几小时或一天后可在十几小时或一天后, ,再次再次HPHP治疗治疗 治疗阶段 HP过程中的监护密切观察患者生命体征的变化密切观察患者生命体征的变化密切观察是否有血流量不足和灌流器凝血密切观察是否有血流量不足和灌流器凝血有无过敏反应有无过敏反应如有胸闷如有胸闷 呼吸困难呼吸困难, ,应考虑是否有炭颗粒栓塞的应考虑是否有炭
15、颗粒栓塞的可能可能内容提纲血液净化概述血液灌流的概念及原理吸附材料分类血液灌流的临床应用血液灌流的规范化操作流程常见问题及讨论问题和讨论为何树脂灌流器均为湿性的为何树脂灌流器均为湿性的充分预冲的目的充分预冲的目的生理盐水回血会解吸附吗生理盐水回血会解吸附吗常见凝血因素分析常见凝血因素分析为何树脂灌流器均为湿性的 吸附树脂手感坚硬，有较高的强度。密度略大于吸附树脂手感坚硬，有较高的强度。密度略大于水，在有机溶剂中有一定溶胀性。但干燥后重新水，在有机溶剂中有一定溶胀性。但干燥后重新收缩。而且往往溶胀越大时，干燥后收缩越厉害。收缩。而且往往溶胀越大时，干燥后收缩越厉害。使用中为了避免吸附树脂过度溶胀
16、，常采用对吸使用中为了避免吸附树脂过度溶胀，常采用对吸附树脂溶胀性较小的乙醇、甲醇等进行置换，再附树脂溶胀性较小的乙醇、甲醇等进行置换，再过渡到水。吸附树脂必须在含水的条件下保存，过渡到水。吸附树脂必须在含水的条件下保存，以免树脂收缩而使孔径变小。因此吸附树脂一般以免树脂收缩而使孔径变小。因此吸附树脂一般都是含水出售的都是含水出售的充分预冲的目的充分预冲灌流器后，治疗过程中树脂则不会吸附患者血液充分预冲灌流器后，治疗过程中树脂则不会吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时肝素用量，并能防止治疗中凝血中的肝素，可减少治疗时肝素用量，并能防止治疗中凝血灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，但是考虑灌
17、流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，但是考虑到在产品运输和储存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能到在产品运输和储存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险，故需充分预冲来进一步控制新增的微粒风险，故需充分预冲来进一步控制充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果效果灌流器内的保存液是灭菌注射用水，充分预冲可避免灭菌灌流器内的保存液是灭菌注射用水，充分预冲可避免灭菌注射用水进入血液引起溶血反应注射用水进入血液引起溶血反应生理盐水回血会不会导致已吸附的物质解吸附 实验室条件下，用生理盐水对已吸附实验室条件下，用生理盐水对已吸附
18、2-MG2-MG、PTHPTH等尿毒素的树脂进行反复冲洗解吸附，洗脱等尿毒素的树脂进行反复冲洗解吸附，洗脱液中液中 2-MG2-MG、PTHPTH均低于检出限度（均低于检出限度（使用后的灌使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗流器经生理盐水连续冲洗2 2小时后其吸附的小时后其吸附的PTHPTH的的解吸附率为解吸附率为0.26%0.26%， 2 2-MG-MG的解吸附率为的解吸附率为0.51%0.51%） 。表明。表明HAHA类树脂吸附力强，生理盐水类树脂吸附力强，生理盐水不足以对吸附的目标物质解吸附不足以对吸附的目标物质解吸附常见凝血因素分析预冲不到位，灌流器没有充分肝素化预冲不到位，灌流器没有充分肝素化抗凝剂用量不足抗凝剂用量不足灌流时温度过低灌流时温度过低血流不畅或血流量设置过低血流不畅或血流量设置过低灌流时间延长亦能增加凝血风险灌流时间延长亦能增加凝血风险 谢谢
