1、 急性肾损伤治疗进展急性肾损伤治疗进展1主要内容主要内容AKI一AKI 全球流行病学二AKI分类及辅助检查 三AKI 的治疗进展四AKI 全球流行病学二2全球健康警钟常见有害兼顾了实验室指标（Scr）和临床指标（尿量），同时考虑了Scr的相对水平和绝对水平全面、统一的AKI定义，AKI防治的第一步AKI的分级标准的分级标准分级分级血肌酐血肌酐尿尿 量量1基线水平的1.51.9倍，或Scr上升26.5umol/L(0.3mg/dl) 连续612h， 尿量 0.5 mlkg-1h-12基线水平的2.02.9 连续12h以上， 尿量 0.5 mlkg-1h-13基线水平的3倍以上，或 Scr353.
2、6umol/l(4mg/dl), 或开始肾脏替代治疗，或小于18岁，估算GFR35mlmin-11.73m-2 连续24h以上， 尿量50%C. 需要RRT治疗者死亡率：高达80%D. 在ICU住院的AKI患者需行肾脏替代治疗5%-6% 常见的、致命的2. AKI CKD ：AKI即使在症状上得到治愈，远期的慢性肾脏病、心血管疾病以及死亡的风险增加。1. 据估计每年死于AKI：约200万人0.99%（3687例/374286例），通过扩大标准AKI检出率是2.03%（7604例/374286例）。通过这些数据，我们估测2013年在中国约有140万290万人因AKI住院AKI已成为中国巨大的医疗
3、负担，而且还有大量的被漏诊和未积极治疗的AKI病例。肾病学家应该负起责任来对抗AKI 任重而道远任重而道远 Yang L, Xing G, Zha Y,Acute kidney injury in China: a cross-sectional survey.Lancet. 2015 Oct 10;386(10002):1465-71. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00344-X.2022-7-12AKI肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性ATN （肾缺血、肾毒性）（肾缺血、肾毒性）肾血管病变肾血管病变（大血管、小血管炎）（大血管、小血管炎）RPGN（原发性、继发性）（
4、原发性、继发性）急性间质性肾炎急性间质性肾炎（药物过敏、感染）（药物过敏、感染）AKI 的分类（的分类（1）162022-7-12肾小管肾小管 AKI实验室检查的变化：实验室检查的变化：n1.1.尿常规：尿常规：尿渗透压和比重，尿渗透压和比重，肾小管损伤时尿渗透压及比重肾小管损伤时尿渗透压及比重下降，下降，尿糖增加尿糖增加（血糖正常的情况下）；尿中有形成分少（血糖正常的情况下）；尿中有形成分少n2.2.尿酶检测尿酶检测: :LDH, NAG,LDH, NAG, ALP, -GTALP, -GT等尿酶增多是肾脏，尤其是等尿酶增多是肾脏，尤其是肾肾小管损伤小管损伤的重要指标的重要指标172022-
5、7-1218肾小球肾小球 AKI实验室检查的变化：实验室检查的变化：n1.1.尿常规：尿常规：尿蛋白尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白大于大于g/dg/d提示提示肾小球肾炎或血管炎肾小球肾炎或血管炎可能可能，除外溢出性蛋白尿，如血红蛋白尿、肌红蛋白尿和本周蛋白），除外溢出性蛋白尿，如血红蛋白尿、肌红蛋白尿和本周蛋白）n2.2.免疫：免疫：抗核抗体谱抗核抗体谱（ANAANA、SmSm、dsDNAdsDNA、ANCAANCA、GBMGBM等）等）、免疫固定免疫固定电泳、血轻链电泳、血轻链192022-7-12 肾小球肾小球AKI新月体新月体细胞性新月体细胞性新月体 （环状）（环状） 纤维细胞性新月体纤维细胞性
6、新月体 纤维性新月体（废弃）纤维性新月体（废弃）202022-7-12一、超声检查：一、超声检查：尿路梗阻、肾血管血栓等尿路梗阻、肾血管血栓等二、线检查二、线检查 泌尿系统平片、逆行肾盂造影、检查泌尿系统平片、逆行肾盂造影、检查 静脉肾盂造影及肾血管造影等检查不适用于静脉肾盂造影及肾血管造影等检查不适用于ARFARF三、核素检查三、核素检查 肾图及肾显像（清楚地显示肾脏大小、形态、位置，准确反映肾功能肾图及肾显像（清楚地显示肾脏大小、形态、位置，准确反映肾功能，是诊断和鉴别诊断是诊断和鉴别诊断AKI/ARFAKI/ARF的有效方法的有效方法） AKI 辅助检查（辅助检查（3）肾血管 AKI21
7、2022-7-12妊娠相关妊娠相关HUS222022-7-12妊娠相关妊娠相关HUS232022-7-12肾皮质坏死（产后大出血）肾皮质坏死（产后大出血）242022-7-12肾皮质坏死（产后大出血）肾皮质坏死（产后大出血）252022-7-12引起白细胞尿的病因引起白细胞尿的病因无菌性白细胞尿：无菌性白细胞尿：尿白细胞阳性，而尿培养未培养出细菌,如经Wright染色，主要为嗜酸性粒细胞 提示间质性肾炎感染类疾病感染类疾病 非感染类疾病非感染类疾病细菌感染细菌感染结核结核支原体、衣原体支原体、衣原体肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎继发性肾
8、小球肾炎风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病肾移植排斥肾移植排斥白血病、肿瘤白血病、肿瘤白白细细胞胞尿尿真菌真菌262022-7-12肾间质大量炎性细胞浸润肾间质大量炎性细胞浸润肾间质 AKI272022-7-12小管间质炎症改变小管间质炎症改变28详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)Guideline 124小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)评估危险因素(1B)年龄75岁CKD (eGFR60）心力衰竭动脉粥样硬化肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染Guideline 2监测病情变化每日出入液量血管内容量状态心功能状态等Guideli
9、ne 3：AKI的治疗的治疗1. 尽早纠正可逆因素尽早纠正可逆因素2. 维持内环境稳定（体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡）维持内环境稳定（体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡）3. 营养支持营养支持4. 并发症治疗并发症治疗5. 肾脏替代治疗肾脏替代治疗6. 基因治疗及干细胞治疗基因治疗及干细胞治疗32排查尿路梗阻药物性：减用或停用影响肾脏灌流或具有肾毒性的药物调整滴速。但临床上不主张长期使用NE，因为休克时，体内儿茶酚胺大量分泌，内脏血管收缩，NE的持续应用反而会加重肾脏缺血，促发ATN。Lmeire N,Biesen Wv,Hoste E,et al.The prevention of acute
10、 kidney injury an in-depth narrative review.NDT Plus,2009;2(1):1-10患者的病程、改善肾功能恢复和预后，而且小剂量多巴胺也有导致快速心律失常、心肌缺血甚至坏死的危险，因此，目前不再主张多巴胺用于预防和治疗急性肾损伤。Bellomo R,Chapman M,et.Low-does dopamine in patients with early dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Austrealian and New Zealand Intensive Care Soc
11、iety (ANZICS) Clinicao Trials Group.Lancet,2000;356(9248);2139-2143防治防治AKI的药物及其研究进展的药物及其研究进展非诺多泮不仅不能降低肾脏替代治疗和30天的死亡风险，还增加了低血压的风险。(研究结果在线发表于2015年9月29日的美国医学会杂志。)5.N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）是一种含巯基的抗氧化剂。有关NAC在急性肾损伤中作用的研究主要聚焦造影剂肾病（CIN）。循证医学证据表明，造影剂前后应用NAC对于预防造影剂肾损伤是行之有效的。Cogliati AA,Vellutini R,et al.Fenoldopa
12、m infusion for renal protection in high-risk cardiac surgery patients:a randomized clinical study.J Cardiothorac Vasc Anesth,2007;21(6):847-850力衰竭症状可选择血液透析等手段。7.促红细胞生成素促红细胞生成素研究表明促红细胞生成素（EPO）能保护和预防缺血和炎症时的组织损伤（包括心、脑、肾），而EPO对心脏外科术后、CIN、肾移植术后发生急性肾损伤的预防作用目前还在探讨阶段。Bagshaw SM,Delaney A,Haase M,et al.Loop
13、diuretics in the management of acute renal failure:a sytematic review and mata-analysis.Crit Care Resusc,2007;9(1:60-68)10.动物实验显示内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂等可能对急性肾损伤的防治具有临床前景，但至今未获得临床验证。AKI的治疗的治疗1.尽早纠正可逆因素2.维持内环境稳定（体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡）3.营养支持4.并发症治疗5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗39RRT的比例增加，而平衡盐晶体液则减少这些不良事件的发生。因此，有人建议用用平衡盐晶体液平衡盐晶体
14、液来取代来取代0.9%NS等富等富含氯的晶体液作为含氯的晶体液作为液体复苏的液体复苏的“支柱支柱”，以，以预防肾前预防肾前性性AKI。、5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗根据可允许补充液体量适量补充氨基酸液和葡萄糖液，以6.68.7kJ/d热量为宜，减少体内蛋白质分解。若患者必须摄入6.6kJ/d以上，则应考虑采用连续性血液滤过以保证每日所必须的液体补充量。总能量多数推荐为2535kcal/kg/d。高渗葡萄糖提供约2/3热量，脂类供应1/3。使用时应观察电解质变化情况，对无高分解代谢的患者，之类数天后常见血钾、血磷降低，应适当补充。未施行透析者应注意血容量过多性心力衰竭。不同急性肾损伤
15、患者的营养治疗方案分组不同急性肾损伤患者的营养治疗方案分组王海燕.肾脏病学，第三版，人民卫生出版社，2008：878-879剂剂等在治疗上的具体应用及剂量确定仍需进一步考究。等在治疗上的具体应用及剂量确定仍需进一步考究。营养治疗营养治疗确能避免整体或特殊营养素缺乏、纠正水、电解确能避免整体或特殊营养素缺乏、纠正水、电解质平衡并减少营养不良相关的代谢并发症，临床上根据患质平衡并减少营养不良相关的代谢并发症，临床上根据患者的者的病情轻重、蛋白分解状态和摄入情况病情轻重、蛋白分解状态和摄入情况制定制定个体化的方个体化的方案案。5.肾脏替代治疗肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗 3）治疗处方因人而异
16、，根据患者具体情况选择不同的透析剂量、透析器、抗凝剂等。尿毒症症状，透析中低血压发生率更低，肾功能回复更快，可降低患者死亡率。与腹膜透析相比，血液透析能更快清除血液中的溶质和多余的水分。requiring renal replacement therapy:towards an adequate therapy.Nephrol Dial Transplant,2004;19:877-884标，但目前大量研究表明BUN受蛋白质分解代谢、营养状况以及分布容积的影响，作为判断肾脏损害程度的指标是不恰当的。上述3种治疗模式的随机对照试验研究，孰优孰劣尚不可知。高容量血液透析（HVHF）、连续性血浆分离
17、吸附（CPFA）、血液灌流（HP）串联CRRT等技术值得期待AKI需求都能够因素进行综合评价，在不同的治疗时机个体化地选择CRRT治疗剂量。Kanagasundaram,2007 建议个体化治疗！建议个体化治疗！多学科参与多学科参与AKIAKI指南制定指南制定肾科医生会诊提肾科医生会诊提供专科意见供专科意见密切监护治疗密切监护治疗When to request a renal referral？合理的合理的转诊方案转诊方案肾脏科与肾脏科与ICU医生协作医生协作6.基因治疗及干细胞治疗基因治疗及干细胞治疗AKI的治疗的治疗基因和干细胞治疗基因和干细胞治疗有待进一步研究AKI的治疗的治疗基因和干细胞治疗基因和干细胞治疗定定个体化的营养支持个体化的营养支持方案方案血液净化血液净化时机、方式、剂量。时机、方式、剂量。谢谢！65
