1、把握医学核心科技 打造一流诊断试剂 降钙素原（降钙素原（PCTPCT）检测在诊断感染）检测在诊断感染 及抗生素应用中的作用及抗生素应用中的作用抗生素规范使用的需要抗生素规范使用的需要保证医疗安全的需要保证医疗安全的需要国内抗生素使用背景国内抗生素使用背景抗生素使用情况抗生素使用情况世界卫生组织推荐的世界卫生组织推荐的抗生素院内使用率为抗生素院内使用率为30%30% 我国住院患者的抗我国住院患者的抗生素使用率高达生素使用率高达80%80% 广谱抗生素和联合广谱抗生素和联合使用的占到使用的占到58%58% 术后预防性用术后预防性用药高达药高达93.4%93.4% 外科手术则高达外科手术则高达95%
2、95% 中国真正需要中国真正需要使用抗生素的使用抗生素的病人不到病人不到20%20%，80%80%以上属以上属于滥用抗生素。于滥用抗生素。医学界流传着一句话：医学界流传着一句话：“美国枪支容易买得到，抗生素很难买得到，而中国恰好美国枪支容易买得到，抗生素很难买得到，而中国恰好相反。相反。”用这句话来形容抗生素的重要性和在中国的滥用程度再恰当不过了。用这句话来形容抗生素的重要性和在中国的滥用程度再恰当不过了。降钙素原（PCT）生化与临床诊断 序言目目 录录降钙素原的生成降钙素原的生成降钙素原降钙素原在临床科室的在临床科室的应用应用降钙素原与抗生素管理降钙素原与抗生素管理优势与局限性优势与局限性脓
3、毒症的诊断与监测脓毒症的诊断与监测目目 录录降钙素原的生成降钙素原的生成降钙素原降钙素原在临床科室的在临床科室的应用应用降钙素原与抗生素管理降钙素原与抗生素管理优势与局限性优势与局限性脓毒症的诊断与监测脓毒症的诊断与监测血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 kDa14.5 kDa由由116116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性1111号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCTPCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊
4、蛋白酶降钙素降钙素PCTMller B. et al., JCEM 2001PCT（降钙（降钙素）素）脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCT正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素目目 录录降钙素原的生成降钙素原的生成降钙素原降钙素原在临床科室的在临床科室的应用应用降钙素原与抗生素管理降钙素原与抗生素管理优势与局限性优势与局限性脓毒症的诊断与监测脓毒症的诊断与监测降钙素原的诊断价值降钙素原的诊断价值对于细菌感染对于细菌感染/ /脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标细菌感染细菌感染快速升高快速升高早
5、期诊断早期诊断细菌感染时高的细菌感染时高的灵敏度和特异性灵敏度和特异性血血PCTPCT浓度与病浓度与病程发展呈正相关程发展呈正相关指导抗生素指导抗生素的应用的应用诊断准确性诊断准确性疾病严重程度疾病严重程度及预后评估及预后评估治疗决策的支持治疗决策的支持细菌感染早期诊断细菌感染早期诊断 细菌细菌感染后感染后2-3hPCT2-3hPCT开始增加，开始增加，6-8h6-8h快速、快速、大幅升高，非常大幅升高，非常适用于早期诊断适用于早期诊断 Brunkhorst F.M et al, Intens Care Med 1998,24:888-892大多数感冒是病毒性感染，几乎占到大多数感冒是病毒性感
6、染，几乎占到80809090，不足，不足1010的为细菌性感染的为细菌性感染所致。其中所致。其中婴幼儿细菌感染的机会比大年龄组的儿童高些婴幼儿细菌感染的机会比大年龄组的儿童高些，且往往在病毒性，且往往在病毒性感冒感冒3 35 5天后合并细菌感染。病毒性感冒有一定的群体天后合并细菌感染。病毒性感冒有一定的群体性性，如家庭中有同样的，如家庭中有同样的患者；细菌性的多为散发性。患者；细菌性的多为散发性。 鉴别诊断鉴别诊断区别用药：病毒感染区别用药：病毒感染抗病毒药物抗病毒药物 细菌感染细菌感染/合并细菌感染：抗生素治疗合并细菌感染：抗生素治疗发热原因待查发热原因待查病毒感染、自身免疫性疾病、肿瘤等无
7、病毒感染、自身免疫性疾病、肿瘤等无/ /轻度升高轻度升高ARDSARDS细菌性细菌性vsvs非感染非感染脑膜炎脑膜炎细菌性细菌性vsvs病毒性病毒性急性胰腺炎急性胰腺炎胆源性胆源性vsvs酒精性酒精性移植术后移植术后细菌感染细菌感染vsvs排异反应排异反应发热,细菌感染发热, 病毒感染发热, 无感染无发热, 无感染P 2ng/mlPCT 2ng/ml敏感性敏感性: 96.5%: 96.5%特异性特异性: 97%: 97%无感染无感染发热发热/ /未发热未发热: :PCT 0.3 ng/mlPCT 0.3 ng/ml 2Hatzistilianou M. et al., , Clin Inves
8、t Med Vol 30, no 2, April 2007PCT对某些恶性疾病患者的发热是否对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断由于细菌感染引起的早期诊断Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473感染组非感染组药物组肿瘤组CRP含量（ng/mL)PCT含量（ng/mL)感染组非感染组药物组肿瘤组Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT 0.5 ng/ml PCT 0.5 ng/ml （病毒感染）（病毒感染）与与CRPCRP相比，相比，PCTPCT有着更好的浓度有着更
9、好的浓度落差落差PCTPCT对严重的下呼吸道感染的诊断及疗效监测对严重的下呼吸道感染的诊断及疗效监测 时间时间: 07/01 07/08 07/15: 07/01 07/08 07/15PCTPCT血清血清浓度：浓度：0.05ng/ml -9.78ng/ml-0.05ng/ml -9.78ng/ml-1.0ng/ml， 从第一天高于 1.0ng/ml时开始计算 非报警值：从第一天高于1.0ng/ml时开始减 少，并以后数值均1.0ng)中位数生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/L结论: 我
10、们发现，PCT水平上升一天 (1.0ng/ml) 是90天生存率的独立指标。而且PCT水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症症人。相对的CRP和 WBC并不能提供相似的功能。Jensen et al., Crit Care Med, 2006F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，血的响应，血PCTPCT水平典型水平典型变化过程变化过程评估感染的治疗效果评估感染的治疗效果PCTPCT的临床应用摘选的临床应用摘选 u Sorelle R et al. 【Cir
11、culation. 2004 】对67例患者的序贯性研究发现PCT对于感染性心内膜炎患者的早期诊断具有重要价值。多因素logistic回归分析显示PCT水平是感染性心内膜炎唯一的独立预测因子。u Herget-Rosenthal Set al. et al. 【Nephrol Dial Transplant 2001】研究认为相对于CRP和血常规而言，PCT是一项更为准确判断血透患者是否合并细菌性感染或者脓毒血症的血清学指标。u Ramirez P et al.【Eur Respir J 2008】评价PCT是监测有无合并呼吸机相关性肺炎的有效指标，其敏感性及特异性分别为78%和97%，显著高
12、于现有的CRP检测。u Sand M et al. 【Eur Surg Res. 2009】进行的一项双中心的前瞻性研究表明在严重的阑尾炎的患者血清PCT的浓度会升高，其升高的程度与炎症的严重程度呈正相关。u Sponholz C et al. 【Crit Care. 2006】回顾了1990-2006年间所有发表的PCT与心脏外科手术相关性的数据资料，总结认为PCT的水平及其动态的变化是区分心脏外科手术后炎性反应及细菌性感染并发症的有效指标。u Falcozet PE et al.【Eur J Cardiothorac Surg. 2005 】通过前瞻性研究发现PCT作为胸外科手术后感染并发
13、症的监测指标，其早期诊断价值及诊断特异性优于C-反应蛋白。目目 录录降钙素原的生成降钙素原的生成降钙素原降钙素原在临床科室的在临床科室的应用应用降钙素原与抗生素管理降钙素原与抗生素管理优势与局限性优势与局限性脓毒症的诊断与监测脓毒症的诊断与监测F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的诊断指南瑞典关于脓毒血症的诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .of
14、ten useful“Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新更新)降钙素原的临床价值降钙素原的临床价值-细菌感染细菌感染/ /脓毒症：临床医生面临的挑战脓毒症：临床医生面临的挑战Rangel-Frausto et al, JAMA 1995 Angus, Crit.Care Med. 2001 , Moerer et al., Int.Care Med. 2002死亡率随病程发展而增加！死亡率随病程发展而增加！ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATH
15、SEPSIS感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症感染感染/ /外伤外伤SIRSSIRSSepsisSepsisSevere SepsisSevere Sepsis（全身炎症反应综合症）（全身炎症反应综合症） （脓毒血症（脓毒血症/ /败血症）败血症） （严重脓毒血症）（严重脓毒血症）严重脓毒血症并伴有至少1个以上器官出现功能障碍（心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统）严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压脓毒症的诊断：脓毒症的诊断：临床指征临床指征: : 不特异不特异SIRSSIRS标准标准发热、发热、WBCWBC计数、心跳过速、呼吸频率
16、等计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学微生物学: :血培养血培养( (时间：最少时间：最少2-32-3天；操作要求高：一定的温度、湿度、营养要求高、天；操作要求高：一定的温度、湿度、营养要求高、采血量大、消毒等等；灵敏度和特异性采血量大、消毒等等；灵敏度和特异性) )分子生物学检测分子生物学检测( (成本较高成本较高人为影响因素较多人为影响因素较多) )培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程PCT-PCT-血培养阳性预测因子血培养阳性预测因子PCT水平与CAP患者血培养阳性率成正相关，因此，初始PCT水平能准确预测血培养阳性结果，可以减少血培养的次数，
17、优化医疗资源配置。诊断流程诊断流程 监测流程监测流程Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001CRP, IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值 CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71)临床诊断模式：临床诊断模式： 体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数目目 录录降钙素原的生成降钙素原的生成降钙素原降钙素原在临床科室的在临床科室的应用应用降钙素原与抗生素管理降钙素原与抗生素管理优势与局限性优势与局限性脓毒症的诊断与监测脓毒症的诊断与监测图上：不同国家的抗生素处方
18、使用频率（每图上：不同国家的抗生素处方使用频率（每10001000名居名居民平均每日剂量）。瑞士一项研究显示，尽管瑞士的民平均每日剂量）。瑞士一项研究显示，尽管瑞士的抗生素使用率相对较低，但是利用抗生素使用率相对较低，但是利用PCTPCT控制疗法仍可使控制疗法仍可使抗生素处方率降低抗生素处方率降低70%70%以上。以上。PCTPCT监监测抗生素治疗在感染中的应用测抗生素治疗在感染中的应用疾病疾病/入选标准入选标准治疗规范治疗规范结果结果参考文献参考文献,病例数病例数门诊患者与重症监护患者门诊患者与重症监护患者急诊室怀疑下呼吸道感染伴急诊室怀疑下呼吸道感染伴随咳嗽和呼吸困难患者随咳嗽和呼吸困难患
19、者PCTPCT0.1ng/ml:0.1ng/ml:不太可能是不太可能是需要治疗的严重细菌感染：需要治疗的严重细菌感染：根本不建议抗生素处方根本不建议抗生素处方PCT 0.1PCT 0.10.25ng/ml:0.25ng/ml:是需是需要治疗的细菌感染的可能性要治疗的细菌感染的可能性不高：不建议抗生素处方不高：不建议抗生素处方PCT 0.25PCT 0.250.5ng/ml:0.5ng/ml:可能可能存在需要治疗的细菌感染：存在需要治疗的细菌感染：建议抗生素处方建议抗生素处方PCT PCT 0.5ng/ml:0.5ng/ml:很可能是很可能是需要治疗的感染：强烈建议需要治疗的感染：强烈建议抗生素
20、处方。抗生素处方。对于入院时已服用抗生素患对于入院时已服用抗生素患者：者：如果如果PCTPCT0.25ng/ml:0.25ng/ml:建议建议停用已使用的抗生素：停用已使用的抗生素：proHOSP(385)proHOSP(385)研究：如果与研究：如果与基线值比较，下降基线值比较，下降80%80%以上以上，建议停用坑生素（下降达，建议停用坑生素（下降达90%90%，强烈建议停用抗生素，强烈建议停用抗生素）。）。每每10001000天处方下降率：天处方下降率：661/1000661/1000相比相比332/1000(83%332/1000(83%相比相比44%)44%)（2222），病例数），病
21、例数=243=243在在PCTPCT指导组中用抗生指导组中用抗生素治疗的疗程更短素治疗的疗程更短（5.75.7天相比天相比8.78.7天），天），疗效相同但副作用更疗效相同但副作用更少。少。（385385）病例数）病例数=1359=1359在怀疑各类型的急性呼吸道在怀疑各类型的急性呼吸道感染患者中，全科医生考虑感染患者中，全科医生考虑的使用抗生素治疗的使用抗生素治疗处方频率下降超过处方频率下降超过70%70%（4444），病例数），病例数=458=458慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病急性加重处方率下降，处方率下降，40%40%相比相比70%70%（研究组（研究组/ /对照组）对照组）（2
22、424），病例数），病例数=208=208疾病疾病/入选标准入选标准治疗规范治疗规范结果结果参考文献参考文献,病例数病例数住院患者与重症监护患者住院患者与重症监护患者任何严重程度的社区任何严重程度的社区获得性肺炎（获得性肺炎（CAPCAP）标准同上标准同上PCTPCT组的疗程更短：组的疗程更短：5 5天相比天相比1212位数位数（研究组（研究组/ /对照组对照组的中微）的中微）（2323），病例数），病例数=302=302重度脓毒症、感染性重度脓毒症、感染性休克休克对于对于“基础值基础值” ” （峰值）（峰值）1ng/ml1ng/ml的：的：在治疗第在治疗第5 5天随访，如果天随访，如果PCT
23、PCT水平基水平基线值得线值得10%10%或者或者PCTPCT绝对值绝对值0.25ng/ml0.25ng/ml，停用抗生素停用抗生素对于对于“基础值基础值” ” 1ng/ml1ng/ml的：在治疗的：在治疗第第3 3天随访天随访PCTPCT，如果，如果PCTPCT0.1ng/ml0.1ng/ml，停用抗生素停用抗生素. .如果血培养结果阳性，治如果血培养结果阳性，治疗至少疗至少5 5天。天。抗生素疗程缩短：抗生素疗程缩短：6 6天天/9.5/9.5天（研究天（研究组组/ /对照组的中位对照组的中位数）数）（2525），病例数），病例数=79=79术后重症监护的脓毒术后重症监护的脓毒症患者（至少
24、症患者（至少2 2项项SIRSSIRS诊断标准诊断标准= =重度脓毒症，重度脓毒症，感染性休克）感染性休克）如果感染临床表现减轻且如果感染临床表现减轻且PCT1ng/mlPCT1ng/ml，或如果基础或如果基础PCTPCT1ng/ml1ng/ml且且3 3天后下降天后下降到基础值到基础值25-35%25-35%（在（在3 3天内下降超过天内下降超过65-75%65-75%），停用抗生素治疗），停用抗生素治疗在在PCTPCT组中，抗生组中，抗生素疗程缩短素疗程缩短2 2天天（5.95.91.71.7天相天相比比7.97.90.50.5天）天）在在PCTPCT组中，高强组中，高强度治疗的疗程更度治
25、疗的疗程更短。短。（356356），病例数），病例数=110=110重症脓毒症患者重症脓毒症患者如果感染临床表现减轻且如果感染临床表现减轻且PCT1ng/mlPCT1ng/ml，如果基础如果基础PCTPCT1ng/ml1ng/ml且且3 3天后下降达天后下降达到基础值的到基础值的25-35%25-35%，停用抗生素。，停用抗生素。在在PCTPCT组中，治疗组中，治疗周期缩短周期缩短1.71.7天。天。（6.66.61.11.1天相天相比比8.38.30.70.7天）天）（369369），病例数），病例数=27=27疾病疾病/入选标准入选标准治疗规范治疗规范结果结果参考文献参考文献,病例数病例数
26、住院患者与重症监护患者住院患者与重症监护患者疑似感染的重症监护疑似感染的重症监护患者，多中心研究患者，多中心研究 PCTPCT0.25ng/ml0.25ng/ml或者或者0.250.25且且0.5ng/ml:0.5ng/ml:不建议抗生素治疗（分别是较强烈及低不建议抗生素治疗（分别是较强烈及低强度建议）强度建议）PCTPCT0.5ng/ml0.5ng/ml且且1ng/ml1ng/ml或或1ng/ml1ng/ml：建议抗生素治疗（分别是明确及急需）建议抗生素治疗（分别是明确及急需）病程中，如果病程中，如果PCTPCT下降到峰值的下降到峰值的80%80%以以下或者下或者0.5ng/ml:0.5ng
27、/ml:建议根据建议根据PCTPCT水平水平停用抗生素治疗。停用抗生素治疗。 无抗生素天数无抗生素天数（观察期（观察期2828天，天，研究的主要终研究的主要终点）：点）：PCTPCT组：组：14.314.39.09.0天，对天，对照组：照组：11.611.68.28.2天，（抗生素暴天，（抗生素暴露相对下降露相对下降23%23%），），死亡率无差别。死亡率无差别。 （389389），病例数），病例数=621=621 5 5个中心的呼吸机相关个中心的呼吸机相关性肺炎（性肺炎（VAPVAP） 7272小时后的小时后的PCTPCT：0.2ng/ml0.2ng/ml或者或者PCTPCT0.2ng/ml
28、0.2ng/ml且且0.5ng/ml0.5ng/ml或者比治疗或者比治疗前下降前下降80%80%以上：建议停用抗生素治疗以上：建议停用抗生素治疗（分别是强烈及低强度建议）。（分别是强烈及低强度建议）。PCT0.5ng/mlPCT0.5ng/ml或者下降幅度少于或者下降幅度少于80%80%或者或者PCTPCT1ng/ml:1ng/ml:不建议停用抗生素（建议强度分别为低不建议停用抗生素（建议强度分别为低强度与强度）强度与强度） 无抗生素天数无抗生素天数（观察期（观察期2828天）：天）：1313天（天（PCTPCT组）相组）相比比9.59.5天（对照天（对照组），抗生素治组），抗生素治疗相对减少
29、疗相对减少27%27%（研究主要终（研究主要终点），次要终点点），次要终点（风险评估）：（风险评估）：两组无差别（死两组无差别（死亡率，辅助通气亡率，辅助通气治疗天数或者重治疗天数或者重症监护天数）症监护天数） （371371），病例数），病例数=101=101 PCTPCT为指导使用抗生素为指导使用抗生素VSVS标标准指南为指导使用抗生素准指南为指导使用抗生素 多中心随机对照研究多中心随机对照研究 研究对象：研究对象：2006-20082006-2008年瑞士年瑞士6 6家三级医院中的家三级医院中的13591359例下呼吸道感染（例下呼吸道感染（LRTILRTI）的患者）的患者 PCTPCT
30、组组671671人，对照组人，对照组688688人人JAMA, September 9, 2009Vol 302, No. 10 1059 PCTPCT水平水平（ng/mlng/ml）细菌感细菌感染染抗生素使抗生素使用用指导与建议指导与建议PCT0.5极可能强烈建议使用应在抗感染治疗开始后第3天、第5天、第7天复测PCT：如果PCT水平低于0.25ng/ml,停止使用抗生素；如果PCT峰值水平很高，则当PCT水平下降超过峰值水平的80%-90%时停止使用抗生素；如果PCT一直维持在高水平，考虑治疗失败，应调整抗生素治疗0.25PCT0.5可能建议使用0.1PCT0.25不太可能不鼓励使用对于下
31、呼吸道感染的患者，以下情况应结合临床考虑使用抗生素：呼吸或血流动力学不稳定；存在严重的合并症；入住ICU。虽然PCT0.1ng/ml,但为社区获得性肺炎（CAP）PSI V或CURB3的患者，或慢性阻塞性肺疾病（COPD)GOLD IV的患者。3、虽然PCT0.25ng/ml,但为社区获得性肺炎（CAP）PSI IV和V或CURB2的患者，或慢性阻塞性肺疾病（COPD)GOLD III和IV的患者。PCT0.1极不可能不建议使用European Respiratory Disease, 2012;8(1):71-4降钙素原降钙素原-重症病房抗生素应用建议重症病房抗生素应用建议 单纯CAP(社区
32、获得性肺炎），抗生素5-10天； 军团菌CAP，抗生素至少14天； 坏死性CAP，抗生素至少10天； 脓胸或者肺部脓肿，则需引流； AECOPD，5-10天； 急性支气管炎（对于咳脓痰且有危险因素：年龄大于75岁、发热、慢性新功能不全、糖尿病、严重神经系统疾病），抗生素3-5天。 期间复查血白细胞计数、CRP等感染监测指标标标 准准 指指 南南观观 察察 终终 点点 主要终点：主要终点： 30天后所有不良后果的总和：死亡率、入住ICU率、本病相关的并发症（如肺炎持续或者进展，肺脓肿、脓胸、ARDS）、感染复发且需使用抗生素 次要终点：次要终点： 抗生素使用时间（包括静脉和口服），抗生素使用相关
33、副反应，住院时间PCTPCT减少减少抗生素使用抗生素使用及相关副反应及相关副反应所有病人社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺气肿急性支气管炎 接收抗生素治疗人数接收抗生素治疗人数时间时间结结 论论Click to add TitleClick to add Title1 1减少抗生素使用减少抗生素使用1 1Click to add TitleClick to add Title2 2减少药物相关副作用减少药物相关副作用2 2Click to add TitleClick to add Title1 1减少细菌耐药性产生减少细菌耐药性产生3 3以以PCTPCT指导抗生素的临床应指导抗生素的临床应用用：P
34、CTPCT监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用本研究包括243例患者，这些患者因“呼吸困难和咳嗽”到急诊室就诊，经过详细的临床体格检查之后，内科医生认为是抗生素治疗的候选者。对照组119例患者给予传统治疗，未检测PCT。研究组（PCT组），医生在了解PCT水平后，根据PCT建议或者反对使用抗生素。观察发现，患者的疾病并非都需要抗生素治疗（如支气管观察发现，患者的疾病并非都需要抗生素治疗（如支气管炎或者哮喘）的抗生素使用下降幅度最大。另一方面，与炎或者哮喘）的抗生素使用下降幅度最大。另一方面，与预期一样，肺炎患者几乎全部接受抗生素治疗，因此检测预期一样，肺炎患者几
35、乎全部接受抗生素治疗，因此检测PCTPCT增加了诊断的可靠性。增加了诊断的可靠性。PCTPCT监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用图上：慢性阻塞性肺病急性加重患者接受随机治疗6个月后复发或存货的K-M生存率曲线。红线：PCT组，入院后仅40%患者接受抗生素治疗。绿线：对照组，入院后72%AECOPD患者接受抗生素治疗。抗生素是慢性支气管炎加剧的常用处方，虽然医生不是很清楚其疗效如何。在使用PCT检测治疗时，在慢性支气管炎急性期的抗生素处方率仅为40%，而未检测PCT情况下为72%。在6个月的观察周期内，疗效依然显著，并发症发生率并未增加（未见死亡率、住院率或感染
36、加重率增加）适应患者的个体化抗生素治疗的适应患者的个体化抗生素治疗的PCTPCT水水平判读基本原则平判读基本原则必须有个体化的必须有个体化的PCTPCT检测治疗指征检测治疗指征必须注意临床表现必须注意临床表现应记录可疑的或确诊的感染症状应记录可疑的或确诊的感染症状必须总体观察必须总体观察PCTPCT水平的变化趋势水平的变化趋势目目 录录降钙素原的生成降钙素原的生成降钙素原降钙素原在临床科室的在临床科室的应用应用降钙素原与抗生素管理降钙素原与抗生素管理优势与局限性优势与局限性脓毒症的诊断与监测脓毒症的诊断与监测 WBCWBC计数计数: : 不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许
37、多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。 CRPCRP：一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素（如：多种感染及非感染因素（如：急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润等）均可引起等）均可引起CRPCRP升高升高。炎症发生12h后才能检出。另外，肝功能严重受损的患者CRP水平低，易引起假阴性结果。因此，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。常规感染检测指标的缺陷常规感染检测指标的缺陷PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.
38、,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断上，上，PCTPCT体现出比体现出比CRPCRP更好的诊更好的诊断灵敏度和特异性断灵敏度和特异性M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21All Pat. 0.96 36 Months0.92儿科儿科ICUICU中脓毒症的诊断中脓毒症的诊断175 儿童 (PICU)PCT 0.96CRP 0.83WBC 0.51对各年龄段、处于危急状态的对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者儿科脓毒症患者,PCT,PCT比比CRPCRP、WBCWBC有着更好的诊断优势
39、有着更好的诊断优势WBC图：儿童的扩散性细菌感染（组图：儿童的扩散性细菌感染（组），局灶性细菌感染（组），局灶性细菌感染（组）和病毒感染（组）和病毒感染（组）的）的PCTPCT，CRPCRP，和，和IL-6IL-6的血清浓度的比较。组的血清浓度的比较。组：5353例儿童（平均年龄为例儿童（平均年龄为2.32.3岁）阳性血培养（岁）阳性血培养（3131例）或例）或细菌性脑膜炎。细菌性脑膜炎。组组：109109例局灶性细菌性感染的儿童（阴性血培养，以及肺炎，平均年龄为例局灶性细菌性感染的儿童（阴性血培养，以及肺炎，平均年龄为4.24.2岁）。岁）。组组：274274例病毒性疾病的儿童（病毒证据存在
40、）（平均年龄例病毒性疾病的儿童（病毒证据存在）（平均年龄2.32.3岁岁）降钙素原的敏感性和特异性降钙素原的敏感性和特异性图左：图左：1111例抗体相例抗体相关性脉管炎患者，关性脉管炎患者，在全身感染的在全身感染的1616次次发作中，血清发作中，血清PCTPCT、新蝶呤、白介素新蝶呤、白介素6 6以及以及CRPCRP与与4-64-6周无周无感染间歇或治疗后感染间歇或治疗后比较比较图左：无论有无感染，图左：无论有无感染，以以PCTPCT浓度作为浓度作为SOFASOFA评分评分的一个参数，来评估重的一个参数，来评估重症监护患者的器官功能症监护患者的器官功能障碍的严重程度。感染障碍的严重程度。感染患
41、者（患者（PCT=-PCT=-0.84+1.5260.84+1.526* *SOFA scoreSOFA score，ng/mlng/ml）及无感染患者）及无感染患者（PCT=0.27+0.02PCT=0.27+0.02* *SOFA SOFA scorescore，ng/mlng/ml，p0.02p0.02）的回归线图的回归线图图左：无论有无感染，以图左：无论有无感染，以CRPCRP浓度作为浓度作为SOFASOFA评分的一个参数，评分的一个参数，来评估重症监护患者的器官功来评估重症监护患者的器官功能障碍的严重程度。感染患者能障碍的严重程度。感染患者（CRP=-105.58+0.72CRP=-
42、105.58+0.72* *SOFA SOFA scorescore，ng/mlng/ml）及无感染患者）及无感染患者（CRP=84.53-0.19CRP=84.53-0.19* *SOFA SOFA scorescore，ng/mlng/ml，p0.001p0.001）的）的回归线图回归线图PCTPCT的血液动力学的血液动力学PCTPCTCRPCRPIL-6IL-6动力学动力学特征特征2-62-6小时明显升高，小时明显升高，峰值在峰值在12-4812-48小时出小时出现，半衰期为现，半衰期为2 24 4小时小时最高水平的最高水平的CRPCRP只在只在2-32-3天后才出现，恢天后才出现，恢复
43、正常水平有时会超复正常水平有时会超出一个星期出一个星期1-21-2小时出现峰值，小时出现峰值，降低速度很快，变降低速度很快，变化范围大化范围大特异性特异性诱导条件苛刻决定了诱导条件苛刻决定了其高特异性其高特异性影响因素很多，其浓影响因素很多，其浓度与疾病的进展和预度与疾病的进展和预后相关性很弱后相关性很弱细菌或病毒感染、细菌或病毒感染、自身免疫过程或组自身免疫过程或组织创伤触发均可诱织创伤触发均可诱导导IL-6IL-6与疾病与疾病严重程严重程度相关度相关性性与疾病的严重程度以与疾病的严重程度以及病情随着时间的推及病情随着时间的推移的变化具有很好的移的变化具有很好的相关性相关性与与SOFASOF
44、A评分的相关性评分的相关性很低，导致漏诊重症很低，导致漏诊重症脓毒症脓毒症与疾病的严重程度与疾病的严重程度有较好关联，在某有较好关联，在某种程度上与疾病的种程度上与疾病的预后相关预后相关对脓毒症的诊断、预后及治疗对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能监测各生物学指标的评估性能标志物诊断预后监测降钙素原（PCT）+白介素6（IL-6）+白细胞计数+内毒素+C反应蛋白（CRP）+人类白细胞DR抗原+蛋白质C+白介素10（IL-10）+非组蛋白蛋白质（HMG-1）+无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最
45、优异的性能Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.脓毒败血症的标志物的分类脓毒败血症的标志物的分类非典型病原非典型病原体体感染中的感染中的PCTPCT水平水平病因病因降钙素原临界点降钙素原临界点 ( (ng/mLng/mL) )评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性仅为 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-
46、6军团军团菌菌0.5( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺结核肺结核2(平均 4.16)敏感性30% 特异性82%, 建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原支原体体0.2-0.96敏感性20%, 反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007 l 此类患者一般在此类患者一般在24-4824-48小时以内，小时以内，PCTPCT血清浓度会明显血清浓度会明显 上升，但是上升，但是4848小时以后，如果患者没有出现细菌性感小时以后，如果患者没有出现细菌性感 染，那么染，那么PCTPCT血清浓度会急剧下降。血
47、清浓度会急剧下降。l 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般 采用在采用在4848小时左右先进行一次小时左右先进行一次PCTPCT检测，然后在检测，然后在7272小小 时后再监测时后再监测PCTPCT浓度，如果浓度，如果PCTPCT呈现进行性降低，在一呈现进行性降低，在一 定程度可说明患者并没有出现感染迹象。定程度可说明患者并没有出现感染迹象。出生出生0-480-48小时新生儿的降钙素原参考值小时新生儿的降钙素原参考值 出生小时出生小时 PCT(ngPCT(ng/ml)/ml)0-6 26-12 812-18 1518-30 2130-36
48、 1536-42 842-48 2PCTPCT检测的局限性检测的局限性 （1 1）假阳性假阳性（非细菌感染，（非细菌感染，PCTPCT水平升高）的可能原因：水平升高）的可能原因： 创伤后炎症综合症：大创伤、严重烧伤、大手术后的前两天前两天小细胞肺癌、支气管癌和甲状腺髓样细胞癌致炎细胞因子治疗后 (OKT3,TNFa,IL-2)血液透析长时间循环衰竭：持续性或重症心源性休克，或持续性器官 灌注异常的病人出生出生4848小时以內小时以內的新生儿（2 2）假阴性假阴性（细菌感染，（细菌感染，PCTPCT水平不升高）的可能原因：水平不升高）的可能原因：局部感染之前进行过有效的抗生素治疗有效的抗生素治疗
49、非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)感染早期早期 (6-12 小时后重新检测) 如何避免假阴性如何避免假阴性/ /假阳性假阳性病例：病例：广东省人民医院急危重症医学部广东省人民医院急危重症医学部景像学变化景像学变化胸片胸片影像学影像学CTCTWBCWBC变化变化PCTPCT变化变化CRPCRP变化变化PCTPCT与与CRPCRP变化不一致变化不一致到底有没有细菌感染性疾病？到底有没有细菌感染性疾病？心脏彩超微生物学检查血培养：金黄色葡萄球菌尺有所短，寸有所长尺有所短，寸有所长症状、体征、影像、WBC、病原学.新助手：PCT认识各自优缺点作为临床医生，能用作为临床医生，能用PCTPCT做什么？做什么？PCT用于细菌感染和脓毒症诊断用于细菌感染和脓毒症诊断是一种非常有价值的标志物是一种非常有价值的标志物将病人的将病人的PCTPCT水平纳入诊断程序水平纳入诊断程序, ,可提高临床决策的安全性可提高临床决策的安全性 但针对细菌感染，但针对细菌感染，PCTPCT仅仅是一个生物学指标仅仅是一个生物学指标 所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状综合判断者的临床症状综合判断
