1、2.2.肺炎球菌疾病概述肺炎球菌疾病概述1ppt课件肺炎球菌p格兰氏阳性双球菌荚膜p外覆多糖荚膜：血清分群/型依据主要毒力因子具有抗原活性p发现：45个血清群，92血清型（20-25种可致病）Serotype 19F; Photograph by Rob Smith (Wyeth)毒性毒性/自我保护自我保护主要毒力因子抵御不良环境保护不被吞噬抗原性抗原性非T细胞依赖免疫反应单独对人/动物无毒性2ppt课件肺炎球菌寄居部位p 肺炎肺炎链球菌通常存链球菌通常存在于鼻腔和喉部（鼻咽在于鼻腔和喉部（鼻咽部部），通过飞沫、呼吸），通过飞沫、呼吸道分泌物传播道分泌物传播p 大约大约2020-40-40的健
2、的健康儿童会携带着肺炎链康儿童会携带着肺炎链球菌，并且可以将细菌球菌，并且可以将细菌传播给其他儿童，有可传播给其他儿童，有可能使他们患病。能使他们患病。“你”发病或不发病，“它”都在那里3ppt课件肺炎球菌检测方法p 涂片镜检p 细菌培养p 血清分型方法p 荚膜肿胀试验p 乳胶凝集试验4ppt课件肺炎球菌致病机理菌菌/ /败血症败血症菌血症性肺炎菌血症性肺炎脑膜炎脑膜炎 中耳炎中耳炎, , 鼻窦炎鼻窦炎, , 非菌血症性肺炎非菌血症性肺炎进入血流进入血流局部浸润局部浸润定植定植穿越粘膜屏障侵袭性PD（IPD）非侵袭性PDIPDIPD（invasive pneumococcal disease侵
3、袭侵袭性性肺炎球菌疾病肺炎球菌疾病）定义为在正常无菌部位分离到肺炎链球菌，如细菌性脑膜炎、菌/败血症、菌血症性肺炎。正常定植呼吸道粘膜不发病抵抗力下降侵入粘膜5ppt课件疾病表现-细菌性脑膜炎细菌感染了大脑与颅骨之间的膜样组织细菌感染了大脑与颅骨之间的膜样组织出现高热、头痛、以及脑膜刺激症状出现高热、头痛、以及脑膜刺激症状喷射性呕吐、颈项强直、角弓反张喷射性呕吐、颈项强直、角弓反张病死率高：病死率高：59% 59% (29%,79%)(29%,79%)1 1后遗症的发生率高后遗症的发生率高2 2细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎1.Lancet 2009; 374: 8939022. Pediatr I
4、nfect Dis J 1993; 12: 389-3946ppt课件疾病表现-细菌性脑膜炎1. Pikis A et al. Clin Pediatr. 1996:72-78.2. Dodge PR et al. New Engl J Med. 1984;311:869-874.永久性损伤的种类永久性损伤的种类肺炎链球菌脑膜炎生存者肺炎链球菌脑膜炎生存者(%)(%)一或多个神经缺损30智力低下119永久听力损失1,217-31癫痫115瘫痪111 肺炎球菌性脑膜炎的后遗症7ppt课件疾病表现-细菌性脑膜炎Baraff LJ,et al.Pediatr Infect Dis J .1993;1
5、2:389-394 ; Edmond K, et al. Lancet Infect Dis. 2010;10:317-28细菌性脑膜炎引起死亡、严重后遗症的风险：背景介绍BararrfBararrf对对19551955年年-1992-1992年期间发表的关于急性细年期间发表的关于急性细菌性脑膜炎的英文文献进行了总结。通过对菌性脑膜炎的英文文献进行了总结。通过对4545份份报告中报告中49204920名名2 2个月到个月到1919岁婴幼儿和儿童患病情岁婴幼儿和儿童患病情况的况的MetaMeta分析，发现分析，发现1919份（份（16021602例）来自发达例）来自发达国家的研究与其他地区相比，
6、死亡率（国家的研究与其他地区相比，死亡率（4.8% VS 4.8% VS 8.1%8.1%）更低，无后遗症率（）更低，无后遗症率（82.5% VS 73.9%82.5% VS 73.9%）更）更高。后遗症平均发生率为：耳聋（高。后遗症平均发生率为：耳聋（10.5%10.5%），智），智力迟钝（力迟钝（4.2%4.2%），强直和（或）麻痹（），强直和（或）麻痹（3.5%3.5%），），癫痫（癫痫（ 4.2% 4.2% ），难以检测到的（），难以检测到的（83.6%83.6%）。病原）。病原致死率分别为：致死率分别为：HibHib（3.8%3.8%），脑膜炎球菌），脑膜炎球菌（7.5%7.5%），
7、），S.P.S.P.（15.3%15.3%）。）。EdmondEdmond系统分析了系统分析了1980-20081980-2008年间发年间发表的表的132132篇细菌性脑膜炎的文献。肺炎篇细菌性脑膜炎的文献。肺炎球菌性脑膜炎发生至少一项主要后遗症球菌性脑膜炎发生至少一项主要后遗症的中位（或四分位）风险为的中位（或四分位）风险为24.7%24.7%（16.235.% 16.235.% ），在），在HibHib导致的脑膜炎导致的脑膜炎中为中为9.5% (7.115.%)9.5% (7.115.%)，在脑膜炎球菌，在脑膜炎球菌导致的脑膜炎中为导致的脑膜炎中为7.2%(4.311.2%)7.2%(4
8、.311.2%)。8ppt课件疾病表现-细菌性脑膜炎Edmond K, et al. Lancet Infect Dis. 2010;10:317-28Baraff LJ,et al.Pediatr Infect Dis J .1993;12:389-394细菌性脑膜炎引起死亡、严重后遗症的风险（严重后遗症包括：认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐发作、视力受损、脑积水等）肺炎球菌Hib脑膜炎双球菌9ppt课件疾病表现-菌/败血症菌菌/ /败血症败血症菌血症菌血症细菌细菌侵入血液中，但未开始进行复制侵入血液中，但未开始进行复制败血症败血症细菌细菌在血液中复制，可产生高热、寒战等症状，并在身体
9、其他部位在血液中复制，可产生高热、寒战等症状，并在身体其他部位形成感染灶形成感染灶10ppt课件疾病表现-肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎发热、咳嗽发热、咳嗽伴有伴有呼吸频率增快呼吸频率增快和和呼吸困难呼吸困难的症状。有时出现患侧疼痛的症状。有时出现患侧疼痛( (胸膜胸膜炎炎) ) 。病情严重时细菌会侵入到血液，引起菌血症性肺炎病情严重时细菌会侵入到血液，引起菌血症性肺炎。11ppt课件疾病表现-中耳炎细菌细菌性性中耳炎中耳炎多见于婴幼儿，多见于婴幼儿，1 1岁以内的岁以内的幼儿幼儿6262% %至少得过一次中耳炎，发病高峰年龄在至少得过一次中耳炎，发病高峰年龄在6 6月龄月龄-1-1岁岁1 1局部症
10、状：主要包括耳痛、听力减退、耳鸣以及出现血性或脓性分泌物；儿童急性中耳炎局部症状：主要包括耳痛、听力减退、耳鸣以及出现血性或脓性分泌物；儿童急性中耳炎 的中耳分泌物中，有的中耳分泌物中，有28%-55%28%-55%发现肺炎链球菌发现肺炎链球菌2,3,4,52,3,4,5全身症状：可表现为畏寒发热、倦怠、纳差，严重可伴呕吐、腹泻全身症状：可表现为畏寒发热、倦怠、纳差，严重可伴呕吐、腹泻。1.Teele DW, et al. J Infect Dis 1989;160(1):83-942.Dowell SF, et al. Pediatr Infect Dis J 1999;18:1-93.He
11、ikkine T, et al. N Eng J Med 1999;340:260-2644.Block SL. Pediatr Infect Dis J 1997;16:449-565.Bluestone CD, et al. Pediatr Infect Dis J 1992;11:S7-1112ppt课件全球儿童肺炎球菌疾病负担高死亡率高死亡率 在疫苗可预防疾病中，肺炎球菌疾病是导致全球5岁以下儿童死亡的首要病因。Hib15%轮状病毒轮状病毒16%其他其他1%麻疹麻疹21%百日咳百日咳/破伤风破伤风19% 肺炎球菌28%高高发病发病率率 2岁以下儿童是侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）的易感人
12、群1.CDC. MMWR 2006;55(18):511-515；2.WHO. Weekly Epidemiol Rec 2007;82:93-104；3.UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006 Sep16563281359222961050100150200250112345-1718-3435-4950-6465+年龄组 (岁)发病率(1/100,000)*各年龄组各年龄组IPD的发病率（美国，的发病率（美国，1998）CDC. MMWR 2000;49(RR09):1-352岁以下儿童IPD发病率最高16
13、520313ppt课件全球儿童肺炎球菌疾病负担肺炎球菌导致死亡人数占5岁儿童全部死亡人数的11%（826,000）肺炎球菌肺炎致死人数占全部肺炎致死人数的36%肺炎球菌脑膜炎的病死率为59%亚太地区：每小时约有 49名儿童死于肺炎球菌肺炎14ppt课件中国儿童肺炎球菌疾病负担中国中国12%病例数在全球居前十位的国家均在亚洲和非洲，占全球总病例数的66%,其它国家占34%.中国居第二位，占全球总病例数的12%（印度第一，27%）OBrien KL, et al. Lancet 2009;374:893-902中国5岁儿童肺炎球菌疾病病例数居全球第二亚非其他亚非其他国家国家54%其他国其他国家家3
14、4%15ppt课件肺炎是中国5岁儿童死亡的首要病因20002000年全国年全国5 5岁以下儿童前十位病种死因别死亡率岁以下儿童前十位病种死因别死亡率 32.432.464.364.373.073.0134.8134.8148.7148.7192.8192.8193.4193.4630.7630.7673.6673.6773.6773.60.00.0100.0100.0200.0200.0300.0300.0400.0400.0500.0500.0600.0600.0700.0700.0800.0800.0900.0900.0痢疾痢疾颅内出血颅内出血神经管畸形神经管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹
15、泻腹泻先天性心脏病先天性心脏病出生窒息出生窒息早产或早产或低出生体重低出生体重肺炎肺炎（1/101/10万）万）王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-264死因别死亡率死因别死亡率是死因分析的主要指标，可以反映人群中各类病伤死亡的频率，即反映各类病伤死亡对居民生命的威胁程度16ppt课件肺炎球菌：5岁儿童CAP首要病原菌CAP:社区获得性肺炎肺炎链球菌Hib肺炎支原体流感病毒卡他莫拉菌针对因CAP住院的1-5岁儿童的研究显示，肺炎球菌占所有病原近20%，占细菌性病原53%.Zhang Q, et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30 (o
16、nline published) Ostapchuk M, et al. American Family Physician. 2004; 70: 899-90819.6%13.6%11.1%8.4%53%0.8%细菌性病原细菌性病原17ppt课件肺炎球菌：5岁儿童CAP首要病原菌Zhang Q, et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30 (online published) Ostapchuk M, et al. American Family Physician. 2004; 70: 899-908CAP:社区获得性肺炎18ppt课件流感继发肺炎球菌次级感染的
17、影响肺炎球菌在流感大流行相关性死亡中可能有重要作用1 1.Klugman KP, et al. Time from Illness Onset to Death, 1918 Infl uenza and Pneumococcal Pneumonia Emerg Infect Dis. 2009,15(2):346-347. 2009年甲型H1N1大流行与继发细菌性感染2 229% 合并合并细菌感染细菌感染病例病例肺炎链球菌（肺炎链球菌（1010例）例）化脓性链球菌（6例）金黄色葡萄球菌（7例）草绿色链球菌（2例）流感嗜血杆菌（1例） 2.CDC. Bacterial coinfections
18、in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)United States, MayAugust 2009. MMWR. 2009, 58: 1071-1074. Distribution of days of illness before death from influenza-related pneumonia, 1918,and from untreated pneumococcal pneumonia, 1920s and 1930s19ppt课件流感继发肺炎球菌次级感染的影响1
19、.Gustavo Palacios et al. Streptococcus pneumoniae Coinfection Is Correlated with the Severity of H1N1 Pandemic Influenza. PLoS ONE | www.plosone.org December 2009 | Volume 4 | Issue 12 | e8540 2. Madhi SA, Klugman KP (2004) A role for Streptococcus pneumoniae in virusassociated pneumonia. Nat Med 10
20、: 811813.肺炎球菌共感染与2009年甲型H1N1大流行的严重性（发病率、死亡率)呈正相关1；肺炎球菌疫苗的接种能降低A型流感、RSV、副流感病毒相关肺炎的发生2 。20ppt课件肺炎球菌疾病的治疗-抗生素侵袭性肺炎链侵袭性肺炎链球菌性疾病球菌性疾病万古霉素+头孢噻肟/头孢曲松（所有儿童，包括新生儿）万古霉素+利福平（对内酰胺类过敏）其他：美罗培南或氯霉素（谨慎使用！）非侵袭性肺炎非侵袭性肺炎链球菌性疾病链球菌性疾病轻度肺炎：口服阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等，大环内酯类只作为替代选择重度肺炎：静脉给药，首选阿莫西林/克拉维酸，头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟危
21、重者：头孢曲松/头孢噻肟+大环内酯类抗菌药物选择“儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南（2009年版）”中华儿科杂志 2010；48(2):104-11121ppt课件肺炎球菌疾病治疗的挑战-耐药 1967 1970 1978 1980 1991一些国家一些国家全球性问题全球性问题首个青霉素不敏感首个青霉素不敏感肺炎球菌肺炎球菌（ PNSPPNSP） 首个多重耐药首个多重耐药肺炎球菌肺炎球菌（MDRMDR）耐药耐药肺炎球菌肺炎球菌全球传播全球传播 1940s发现青霉素发现青霉素13年二十多年11年抗生素耐药的挑战抗生素耐药的挑战来自全球各个耐药监测网的数据来自中国耐药监测网的数据最低抑菌浓度 MI
22、C (ug/ml)标准标准敏感敏感(S)中介中介(I)耐药耐药(R)旧标准旧标准0.060.1212新标准（根据临床症状和给药途径分类）新标准（根据临床症状和给药途径分类）脑膜炎 iv 青霉素0.06*0.12非脑膜炎，iv 青霉素248非脑膜炎，口服青霉素0.060.12-12* 新标准分类中， 脑膜炎的致病Sp不再包括中介22ppt课件肺炎球菌疾病治疗的挑战-耐药肺炎链球菌耐药率呈升高趋势亚历山大项目（Alexander project）：1992年-2001年23ppt课件肺炎球菌疾病治疗的挑战-耐药亚洲成为肺炎链球菌耐药重灾区1，21. Jacobs MR, et al. J Jour
23、nal of Antimicrobial Chemotherapy 2003;52:229246巴西19 %墨西哥 50 %南非62 %沙特阿拉伯61%美国37%欧洲15 %日本日本5151% %新加坡新加坡3939% %香港香港7474 % %目前肺炎链球菌耐药最严重的地区和国家就在东亚和东南亚，目前肺炎链球菌耐药最严重的地区和国家就在东亚和东南亚， PNSPPNSP高达高达52.4%52.4%亚洲耐药病原菌监测网（ANSORP）：2004年2. Song JH, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004, 48: 2101-2107 均高于全球平均水
24、平（均高于全球平均水平（32%）24ppt课件肺炎球菌疾病治疗的挑战-耐药肺炎球菌耐药问题在儿童中更为突出88.526.40102030405060708090100儿童儿童成人成人PNSPPSSP%王传清等. 中国感染与化疗杂志. 2009, 9: 180-184CHINET，2007青霉素青霉素不敏感不敏感肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素青霉素敏感敏感肺炎链球菌肺炎链球菌25ppt课件肺炎球菌疾病治疗的挑战-耐药姚开虎等. 中国当代儿科杂志 2008;10(3):275-279肺炎球菌耐药问题在儿童中更为突出l 2006-2007年年l 全国四所有代表性的儿童全国四所有代表性的儿童医院（北京儿童
25、医院、上海医院（北京儿童医院、上海复旦大学附属儿科医院、广复旦大学附属儿科医院、广州儿童医院和深圳儿童医院）州儿童医院和深圳儿童医院）l 5岁以下住院肺炎儿童中岁以下住院肺炎儿童中临床分离肺炎链球菌并进行临床分离肺炎链球菌并进行药敏试验药敏试验85.533.926.52.899.6868124.7020406080100120红霉素红霉素青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛头孢曲松头孢曲松抗生素不敏感率%2000-2002年年 北京，上海，广州北京，上海，广州2006-2007年年 北京，上海，广州，深圳北京，上海，广州，深圳肺炎链球菌对第肺炎链球菌对第3代头孢菌素头代头孢菌素头孢曲松的不敏感孢曲松的不敏感率由率由2.8%迅速上迅速上升至升至24.7%。26ppt课件
