1、2017胆管癌胆管癌规培学员：谢文锦带教老师：李俊 12胆管癌的定义胆管癌的定义胆管癌：源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。3解刨：解刨：4胆管癌的病因 胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌的发病中起一定的作用。1.胆管结石和胆道感染2.华支睾吸虫3.胆管囊性扩张症4.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎一般认为是胆管癌的癌前病变，大多数病人在诊断为胆管炎后的2年半内发现患有胆管癌。5 5.致癌剂：放射性核素，化学物品如亚硝酸胺等，药物如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等，都有可能是胆管癌的癌源。6.其他：已有报道结、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。
2、另外，肝内胆管癌还可能与病毒性肝炎有关。6根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。 胆管癌肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌（又称肝门部胆管癌），位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占5075；中段胆管癌，位于胆囊管开口以下至十二指肠上缘，占10%25%；下段胆管癌，位于十二指肠上缘至进入十二指肠乳头，占10%20%。7大体形态：乳头状癌：呈息肉样突入腔内胆管下段； 结节状癌：硬化性或结节型多在上段； 弥漫性癌：胆管壁广泛增厚、管腔狭 窄，向肝十二指肠韧带浸润。组织病理学上，95%以上的胆管癌为腺癌，其他罕见的病理类型有鳞状上皮癌、腺鳞癌等。分型分型8临床表现临床表现 胆管癌发生的部位不同，临床表现也
3、不尽相同。 肝内胆管癌同原发性肝细胞肝癌一样，早期无明显临床症状，一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸、发热等，就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块、黄疸等。 肝外胆管癌90%98%的患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸、伴瘙痒和体重减轻（51%）、有时伴发热（20%）、腹部包块（10%），其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻。9临床表现临床表现中段、下段胆管癌患者表现为胆囊增大，临床上可触及肿大的胆囊，但Murphys征可能阴性，而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染，但胆囊不可触及；黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功能失代偿可出现腹水，甚至双下肢水肿；若肿瘤侵犯或压
4、迫门静脉，可造成门静脉高压致消化道出血，晚期患者可能并发肝肾综合征，出现尿少、无尿；胆道感染；36%的患者可能合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪肠球菌及厌氧性细菌。10诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 一、实验室检查 血清CA19-9对诊断有一定帮助，特别是由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。绝大多数肝外胆管癌患者血中总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷胺酰胺转移酶均显著升高，是最重要的实验室表现。 二、影像学检查 超声检查：简便、快捷、准确、花费少的检查。 磁共振胆胰管丞相（MRCP）：是目前肝门部胆管癌的影像学检查手段。 CT：对需要进一步检查的病例选用CT扫描。 内镜逆行胆胰管
5、造影（ERCP）:在胆管癌的作用更显著，对晚期肿瘤的黄疸患者、一般情况差难以耐受手术或者需要行术前减黄患者，ERCP在通畅胆道引流、延长患者生存及改善生活质量上有着重要价值。 经皮肝穿刺胆道造影（PTCD）:是诊断胆管癌的较准确方法，术后出血和胆汁从穿刺部位漏出是较常见和严重的并发症。（32床 姚彩梅）11治疗治疗 手术治疗 手术根治性切除是胆管癌获得长期生存的唯一机会，胆管癌的治疗原则是可切除病例以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。 胆道引流术
6、包括内引流和外引流两种方法。内引流由于胆汁进入消化道，对防止水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调、帮助消化、缓解或消除黄疸、提高患者生活质量均有好处。ERCP相对于手术内引流具有创伤小、恢复快、患者容易接受等优势，因此ERCP在不能行术后根治的胆管癌需要减黄具有重要价值。对部分因胆道梗阻段较长等原因所致的ERCP失败者，行PTCD外引流同样具有改善患者预后的重要意义。12 L其他治疗 胆管癌对辅助性放射治疗及化疗不敏感，只能改善患者的生产率，对于不可切除和局限转移的胆管癌经有效的胆道引流后，放化疗可以改善患者的症状与延长寿命。但是，目前少有对这些辅助治疗明显疗效的研究报告。132017预后预后胆管癌恶性程度高，预后差，手术根治性切除是目前治愈胆管癌的唯一方法。胆管癌根治术后五年生产率在20%-43%，无论发生部位其根治术后生存率基本相似。而绝大多数不能切除的胆管癌患者往往在1年内死亡，预后极差。142017请各位老师点评谢谢！谢谢！15
