1、肺部肿瘤内科2016-09-18 天 津 医 科 大 学 肿 瘤 医 院天 津 医 科 大 学 肿 瘤 医 院一例肺腺癌化疗后一例肺腺癌化疗后重度腹泻患者的护理重度腹泻患者的护理目录导航病例介绍病例介绍知识链接知识链接护理问题护理问题护理措施护理措施病例讨论病例讨论一病例介绍病例介绍 患者男性、58岁，诊断为右肺腺癌，于2016年6月20日始在我科行TP方案化疗4周期，出现I度恶心无其他的不良反应，疗效评价为PR。于2016年9月14日再次入院完善各项检查后，开始第5周期TP方案化疗。 化验结果化验结果治疗治疗护理护理便菌群：G+ 60%，G- 40%血常规：结果均正常双歧杆菌 4片 Tid思
2、密达 3g Bid1、给予饮食指导2、观察便性质、量、次数 化验结果化验结果治疗治疗护理护理1、便菌群：G+ 70%，G- 30%2、血常规：WBC：2.62x109/L3、电解质：钠 125mmol/L 钾 2.5mmol/L1、双歧杆菌 4片 Tid2、思密达 3g Bid3、万古霉素 0.5g Q8h4、吉粒芬 200ug IH Bid5、静脉营养支持治疗1、给予饮食指导2、观察便性质、量、 次数3、口腔护理4、肛周护理5、预防感染、隔离6、安全风险管理： Barthel 评分： 85分 跌倒坠床风险：55分 皮肤压疮风险：15分疾病进展过程d5d7d102级腹泻级腹泻 3级腹泻级腹泻骨
3、髓抑制骨髓抑制痊愈出院痊愈出院二知识链接知识链接2.1名词解释腹泻腹泻(diarrhea)(diarrhea)11：指排便次数增多，粪便量明显增加，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化的食物。临床表现为每日超过每日超过3 3次次其含水量超过其含水量超过200ml200ml1陈强等，肿瘤内科医嘱速查手册M.北京:化学工业出版社,2012：76.2.1名词解释化疗相关性腹泻（化疗相关性腹泻（Chemotherapy-Induced Chemotherapy-Induced DiarrheaDiarrhea，CTIDCTID）22是指化疗药物引起的腹泻，其是指化疗药物引起的腹泻，其典型临床表现主要为
4、：典型临床表现主要为：无痛性腹泻或伴轻度腹痛，伴肠鸣音亢进无痛性腹泻或伴轻度腹痛，伴肠鸣音亢进喷射性水样便喷射性水样便一天数次或数十次，持续一天数次或数十次，持续57 d57 d，严重者长达严重者长达2323个月个月可出现在化疗当天或化疗后可出现在化疗当天或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效1陈强等，肿瘤内科医嘱速查手册M.北京:化学工业出版社,2012：76.化疗导致腹泻机理化疗导致腹泻机理 目前认为主要是胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱功能发生障碍或紊乱,以致分泌量增加,消化不完全所致。由于抗肿瘤药物可以使肠黏膜萎缩肠黏膜萎缩、变短
5、、变短, ,肠绒毛受损或剥脱肠绒毛受损或剥脱, ,从而使黏膜黏膜完整性受到破坏破坏,引起消化功能障碍消化功能障碍。糖类等食物在肠内发酵,使肠内渗透压增加,引起肠胀气、肠痉挛。2.2 CTID2.2 CTID发生机制发生机制2.2 CTID发生机制 使隐窝细胞（分泌功能）不成比例使隐窝细胞（分泌功能）不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞（重的增加，同时毒害微绒毛细胞（重吸收功能），导致肠腔液体增加吸收功能），导致肠腔液体增加分泌型腹泻分泌型腹泻分泌型或渗分泌型或渗出型腹泻出型腹泻导致杯状细胞增加及上皮非典导致杯状细胞增加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。型增生和肠上皮脱落发生。 1级级2级级3级级
6、4级级5级级大便次数增加大便次数增加4646次次/ /日，排出物日，排出物量中度增加，不影响日常生活量中度增加，不影响日常生活大便次数增加大便次数增加7 7次次/ /日，失禁，需日，失禁，需24h24h静静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活加，影响日常生活危及生命（如血液危及生命（如血液动力学衰竭）动力学衰竭）死亡死亡大便次数增加大便次数增加 4 4次次/ /日，排出日，排出物量轻度增加物量轻度增加2.3 CTID 分级标准三护理问题护理问题3.1 现存护理问题1 1、腹泻、腹泻(Diarhea) 与化疗药物导致肠粘膜损伤，菌 群失调有关2 2
7、、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量（Nutrition， Imbalanced:Less than Body Requirements） 与厌食、腹泻有关3.1 现存护理问题3 3、骨髓抑制骨髓抑制 与化疗药物导致血象降低有关4 4、焦虑、焦虑（AnxietyAnxiety） 与重度腹泻导致化疗终止影响 疾病预后效果有关四护理措施护理措施4.1 腹泻饮食护理1、少渣半流质低纤维饮食、少渣半流质低纤维饮食2、禁食水果蔬菜、高油、禁食水果蔬菜、高油、乳制品乳制品3、白开水、白开水 2500 ml/d常规护理常规护理循证护理循证护理循证护理循证护理化疗后化疗后d5化疗后化疗后d7化
8、疗后化疗后d10化验结果正常后化验结果正常后出院出院K 2.5mmol/lNa 125mmol/l便菌群便菌群 G+ 70%,G- 30%电解质正常电解质正常便菌群便菌群 G+ 60%,G- 40%酸奶酸奶 一瓶一瓶 tid苹果汁苹果汁 200ml/d1、逐渐增加半固体及、逐渐增加半固体及固体食物固体食物2、抗腹泻、抗腹泻BRAT饮食饮食采用采用BRATBRAT饮食原则：饮食原则： B B：清汤：清汤 R R：米饭：米饭 A A：苹果浆：苹果浆 T T：面包：面包避免下列食物：避免下列食物： 食品类：油腻、辛辣、油炸、奶制品等食品类：油腻、辛辣、油炸、奶制品等 蔬菜类：包菜、甘蓝、椰菜等易产气
9、的蔬蔬菜类：包菜、甘蓝、椰菜等易产气的蔬 菜及红薯、芹菜等高纤维蔬菜菜及红薯、芹菜等高纤维蔬菜宜宜忌忌4.1 4.1 腹泻饮食护理腹泻饮食护理注意补充维生素注意补充维生素B B、维生素、维生素C C、高钾高钠食物，切忌矫枉过正、高钾高钠食物，切忌矫枉过正4.2 营养失调 护理措施 饭菜准备色香味多样化，鼓励患者饭菜准备色香味多样化，鼓励患者坚持少量、多餐坚持少量、多餐脂肪脂肪40 g/d左左右 ， 蛋 白 质右 ， 蛋 白 质100 g/d左右左右富含维生素富含维生素B、维生素维生素C及钾、及钾、钠等如果汁、钠等如果汁、番茄汁等番茄汁等尝试补充尝试补充食用营养食用营养品品饮食结构同饮食结构同腹
10、泻推荐腹泻推荐 注意：注意：CTID患者进食需要高温灭菌处理后再进食。患者进食需要高温灭菌处理后再进食。4.2 循证护理 1叶慧超 Baxter 泵行 5 氟尿嘧啶化疗的常见副作用的观察护理J 当代护士( 下旬刊) ，2009，6:56 572黄征宙 山药苡仁粥预防希罗达化疗致患者腹泻的效果观察J 护理学杂志，2013，28( 11) :29 30有文献报导有文献报导11指导患者每天饮用含双歧杆菌的指导患者每天饮用含双歧杆菌的酸奶，早晚各一瓶，酸奶，早晚各一瓶，CID CID 发生率明显降低。发生率明显降低。有文献报导有文献报导22指导患者化疗期间每日一次食指导患者化疗期间每日一次食用山药苡仁
11、粥对于预防腹泻也有一定疗效。用山药苡仁粥对于预防腹泻也有一定疗效。营养评价与治疗六步骤：营养评价与治疗六步骤：1.1.营养筛查营养筛查2.2.首次综合营养评定首次综合营养评定3.3.营养治疗计划与实施营养治疗计划与实施4.4.教育病人及家属教育病人及家属5.5.与多学科团队沟通交流与多学科团队沟通交流6.6.再评价和疗效评价：监测治疗反应和营养状况的变化再评价和疗效评价：监测治疗反应和营养状况的变化讨论一 讨论：讨论： 1、如何制定、如何制定CTID患者膳食结构、食谱？患者膳食结构、食谱？ 2、应用食疗如何减轻应用食疗如何减轻/预防预防CTID的发生？的发生？ 3、对于、对于CTID患者补充电
12、解质的食材有哪些？患者补充电解质的食材有哪些？4.3 骨髓抑制 护理措施1、提前做好保护性隔离。监测患者白细胞计数情况,当白细胞0.5*109/L时,安排患者入住层流病房,给予保护性隔离。2、戴口罩,注意个人卫生及饮食卫生,限制探视人员,避免交叉感染。3、预防口腔、肛周感染。4.4 焦虑 （Anxiety）1、三分钟呼吸、三分钟呼吸2、正念吃葡萄干、正念吃葡萄干1、积极想象法、积极想象法2、放松和分散注意力，、放松和分散注意力，下载手机软件，【下载手机软件，【Relax Oriental】1、与同样病史者交流经、与同样病史者交流经验验2、鼓励倾诉、写日记、鼓励倾诉、写日记No.1 正念疗法正念
13、疗法No.2 行为疗法行为疗法No.3 树立榜样树立榜样患者出现紧张不安，失眠，易怒，多汗症状等症患者出现紧张不安，失眠，易怒，多汗症状等症状，应用患者焦虑自评量表状，应用患者焦虑自评量表SASSAS评分为评分为6666分分，确定，确定为为 中度焦虑中度焦虑 5656分分 轻度焦虑轻度焦虑干预后干预后. . 讨论二讨论三、化疗相关性腹泻常见药物有哪些？本案例中患三、化疗相关性腹泻常见药物有哪些？本案例中患者出现腹泻为什么不应用易蒙停止泻，而选择万古者出现腹泻为什么不应用易蒙停止泻，而选择万古霉素联合思密达，双歧杆菌？霉素联合思密达，双歧杆菌？四、此案例中护士在对于腹泻患者的护理上存在哪四、此案
14、例中护士在对于腹泻患者的护理上存在哪些不足之处？些不足之处？参考文献1 崔向丽，许艳妮，徐春敏，等 化疗相关性腹泻和便秘的诊治J 药物与临床，2012，9( 11) :36 382 Wei SC，Zheng GQ，Zhang XG，et al. Effect and security of adjuvant therapy for ulcerative colitis with probiotic agents J. Chinese Journal of Microecology，2011，23（11）：1003-1005.3 CUI HH，CHEN CL，WANG JD，et al Efiects of probiotic on intesh-nal mucosa of patients with ulcerative colitisJ World J Gastroen-terol，2004，10( 10) : 15214 阎 澜，张军东 培菲康临床应用进展J 上海医药，2007，28( 3) 1145护理诊断手册 第11版 【美】Lynda Juall Carpenito-Moyet，景曜译6肿瘤内科医嘱速查手册 陈强 7肺癌实用指南 【美】Luis E. Raez 戴为民等译 8护理常用评估工具及常见不良反应评价标准
