1、 心心心心心心肌肌肌肌肌肌病病病病病病 大坪医院心内科大坪医院心内科 王红勇王红勇1995年年WHO/ISFC工作组关于工作组关于心肌病的定义和分类的报告心肌病的定义和分类的报告 心肌病是以主要的病理生理学心肌病是以主要的病理生理学或如果可能的话以病因学发病或如果可能的话以病因学发病机制为基础进行分类机制为基础进行分类。 定义和分类定义和分类心肌病是指伴有心功能障碍的心肌疾病。（一）扩张型心肌病（一）扩张型心肌病 以心室扩张并以心室扩张并伴有收缩功能受损为特征。可以是伴有收缩功能受损为特征。可以是特发性、家族性特发性、家族性/遗传性、病毒性和遗传性、病毒性和/或免疫性、酒精性或免疫性、酒精性/
2、中毒性、或虽伴中毒性、或虽伴有已知的心血管疾病但其心肌功能有已知的心血管疾病但其心肌功能失调程度不能用异常负荷状况或心失调程度不能用异常负荷状况或心肌缺血损伤程度来解释。常发生心肌缺血损伤程度来解释。常发生心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死。死。（二）肥厚型心肌病（二）肥厚型心肌病 以心室肌，以心室肌，尤其室间隔的不对称性肥厚为尤其室间隔的不对称性肥厚为特征，由于许多病人因不对称特征，由于许多病人因不对称性心室肥厚而造成心室流出道性心室肥厚而造成心室流出道梗阻，故以往又称梗阻型心肌梗阻，故以往又称梗阻型心肌病。部分病人有家族发病倾向病。部分病人有家族发病倾向。（三
3、）限制型心肌病（三）限制型心肌病 以心内膜心肌纤维以心内膜心肌纤维形成为特征，其临床表现与缩窄性心包形成为特征，其临床表现与缩窄性心包炎相似。可为特发性，也可伴有其它疾炎相似。可为特发性，也可伴有其它疾病。病。（四）致心律失常性右室心肌病（四）致心律失常性右室心肌病 指右心指右心室正常心肌逐渐进行性被纤维脂肪组织室正常心肌逐渐进行性被纤维脂肪组织所代替。心律失常、猝死常见，尤其在所代替。心律失常、猝死常见，尤其在青年患者。家族发病倾向明显。青年患者。家族发病倾向明显。（五）不定型心肌病（五）不定型心肌病 包括一些不完全符包括一些不完全符合上述任何一组的心肌病，如纤维弹性合上述任何一组的心肌病，
4、如纤维弹性组织增生症、线粒体疾病等。组织增生症、线粒体疾病等。 特异性心肌病特异性心肌病指伴有特异性心脏或特异性系指伴有特异性心脏或特异性系统性疾病的心肌疾病。过去定统性疾病的心肌疾病。过去定义为特异性心肌疾病。义为特异性心肌疾病。缺血性心肌病缺血性心肌病 表现类似扩张型表现类似扩张型心肌病，出现不能被冠状动脉心肌病，出现不能被冠状动脉病变或缺血损失的程度来解释病变或缺血损失的程度来解释的收缩功能受损的收缩功能受损瓣膜性心肌病瓣膜性心肌病 表现为与异常负表现为与异常负荷状态不符的心室功能障碍。荷状态不符的心室功能障碍。高血压性心肌病高血压性心肌病 表现为左室肥表现为左室肥厚，伴有扩张型或限制型
5、心肌厚，伴有扩张型或限制型心肌病的表现，并有心力衰竭。病的表现，并有心力衰竭。炎症性心肌病炎症性心肌病 伴有心功能不全伴有心功能不全的心肌炎。可为特发性、自身的心肌炎。可为特发性、自身免疫性、感染性引起。免疫性、感染性引起。代谢性心肌病代谢性心肌病围产期心肌病围产期心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病 （dilated cardiomyopathy）亦称充血型心肌病、以亦称充血型心肌病、以 3050 岁男性多见岁男性多见形成形成一、一、 病理解剖病理解剖病变以心肌变性、萎缩、纤维化为主，心病变以心肌变性、萎缩、纤维化为主，心室明显扩大，可为右室、左室或双室扩大，室明显扩大，可为右室、左室或双室扩大，
6、并无例外有心室肥厚，心房亦可扩大，常并无例外有心室肥厚，心房亦可扩大，常有心腔内附壁血栓形成，其典型者呈现有心腔内附壁血栓形成，其典型者呈现“大“大房间小窗户”改变。房间小窗户”改变。二、病理生理二、病理生理心肌收缩力减弱，易致心力衰竭，多由左心肌收缩力减弱，易致心力衰竭，多由左衰衰右衰，亦有以右心衰为主要表现者。右衰，亦有以右心衰为主要表现者。三、临床表现三、临床表现 1、症状、症状 起病多缓慢，逐渐出现充血性心力衰竭的症状，起病多缓慢，逐渐出现充血性心力衰竭的症状，如心悸、气急、浮肿、胸痛，但含硝酸甘油无效，可有栓如心悸、气急、浮肿、胸痛，但含硝酸甘油无效，可有栓塞症状。塞症状。2体征体征
7、心脏体征：心尖搏动向左或左下移位；心前区或心尖部心脏体征：心尖搏动向左或左下移位；心前区或心尖部可有抬举性冲动；叩诊心界向左或左下扩大或双侧扩大；可有抬举性冲动；叩诊心界向左或左下扩大或双侧扩大；听诊听诊HR，S1，常可闻及病理性，常可闻及病理性S3或或S4，心率快时可，心率快时可闻奔马律，二尖瓣或二尖瓣可闻及收缩期杂音，此杂音在闻奔马律，二尖瓣或二尖瓣可闻及收缩期杂音，此杂音在心功改善后可减轻，可闻及各种早搏。心功改善后可减轻，可闻及各种早搏。血压在心衰时可轻度升高，双肺低可有罗音，肝肿大，血压在心衰时可轻度升高，双肺低可有罗音，肝肿大，下肢浮肿。下肢浮肿。三、辅助检查三、辅助检查 （一）（
8、一）EKG 可见各种类型心律失常，可见各种类型心律失常，以室性早搏为最多见，房颤次之，各心脏以室性早搏为最多见，房颤次之，各心脏肥大，肥大，STT 改变，病理性改变，病理性 Q 波波（以（以 V1、V2 多见） ，另各种传导阻滞。多见） ，另各种传导阻滞。（二）（二）X 线检查线检查肺淤血，肺间质水肿，肺静脉和肺动脉影肺淤血，肺间质水肿，肺静脉和肺动脉影可扩大，可见胸腔积液；另可见相应各房可扩大，可见胸腔积液；另可见相应各房室增大的表现，晚期心脏外观呈球形室增大的表现，晚期心脏外观呈球形（普（普大形） ，外形似心包积液。大形） ，外形似心包积液。一大心腔室大二小瓣口相对较小及瓣膜动度小三薄心壁
9、相对较薄四弱心壁动度弱（三三)心心脏脏 B 超超 一一大大二二小小三三薄薄四四弱弱四、诊断四、诊断 以排除法诊断。若临以排除法诊断。若临床表现心力衰竭、心脏扩大、心床表现心力衰竭、心脏扩大、心律失常，结合超声心动图改变并律失常，结合超声心动图改变并除外其它疾病可诊断。除外其它疾病可诊断。五、治疗五、治疗（一）心衰治疗（一）心衰治疗 强心、利尿、扩血管、营养心脏，但强心、利尿、扩血管、营养心脏，但由于心肌损害常较广泛，对洋地黄耐受力较差，易出现毒由于心肌损害常较广泛，对洋地黄耐受力较差，易出现毒性反应，应小量应用。性反应，应小量应用。 （二）（二）受体阻滞剂受体阻滞剂 1.在病情稳定和常规抗心衰
10、基在病情稳定和常规抗心衰基础之上应用；础之上应用；2.从小剂量开始；从小剂量开始；3.长期应用，疗效显示在长期应用，疗效显示在 3-6 个月后；个月后；4.在心衰加重时应加强其它抗心衰措施而尽量保在心衰加重时应加强其它抗心衰措施而尽量保持持-受体阻滞剂应用连续性。受体阻滞剂应用连续性。（三）针对心律失常的治疗（三）针对心律失常的治疗（四）预防栓塞性并发症可口服抗凝剂（四）预防栓塞性并发症可口服抗凝剂（五）肾上腺皮质激素（五）肾上腺皮质激素 适应于严重适应于严重 AVB，可予以强，可予以强的松的松 30mg 1日，好转后渐减量。日，好转后渐减量。（六）（六）DDD 起搏治疗起搏治疗（七）左室部分
11、切除及心脏移植术（七）左室部分切除及心脏移植术肥肥厚厚型型心心脏脏病病（hypertrophic cardiomypathy）一、一、 病理解剖病理解剖左室、偶尔右室呈不对称性肥厚，左室、偶尔右室呈不对称性肥厚，典型者室间隔比游离壁肥厚更甚，细典型者室间隔比游离壁肥厚更甚，细分为如下二型：分为如下二型：1、肥厚型非梗阻型、肥厚型非梗阻型心肌病：肥厚发生于室间隔、游离壁，心肌病：肥厚发生于室间隔、游离壁，心室流出道无梗阻及压差；心室流出道无梗阻及压差；2、肥厚、肥厚型梗阻型心肌病：肥厚以室间隔为型梗阻型心肌病：肥厚以室间隔为主，心室腔缩小，心室流出道发生梗主，心室腔缩小，心室流出道发生梗阻和压差
12、，故又名特发性肥厚性主动阻和压差，故又名特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄。二二、病病理理生生理理肥肥厚厚的的心心肌肌使使心心室室流流出出道道狭狭窄窄，在在非非梗梗阻阻型型此此种种影影响响尚尚不不明明显显，在在梗梗阻阻型型则则比比较较突突出出，心心室室收收缩缩时时，肥肥厚厚的的室室间间隔隔凸凸入入心心室室腔腔，在在左左心心室室，使使处处于于流流出出道道的的二二尖尖瓣瓣前前叶叶与与室室间间隔隔靠靠近近而而向向前前移移（Venturi 效效应应） ，引引起起左左室室流流出出道道狭狭窄窄和和二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全，流流出出道道与与左左室室间间在在收收缩缩期期有有压压差差。三、临床表现三、临床表现 （一
13、）症状（一）症状 多始于多始于 30 岁以前，约岁以前，约 13有家族史有家族史 1、呼吸困难：多为劳力性，与左室顺、呼吸困难：多为劳力性，与左室顺应性下降及应性下降及 MI 有关；有关；2、心前区痛：似心、心前区痛：似心绞痛、不典型，由心肌肥厚而冠脉供血相对绞痛、不典型，由心肌肥厚而冠脉供血相对不足有关；不足有关；3、乏力、头晕及昏厥：多在活、乏力、头晕及昏厥：多在活动加重；动加重；4、心悸：心功下降或心律失常；、心悸：心功下降或心律失常；5、心力衰竭。心力衰竭。 (二）体征二）体征 心尖搏动向左下移位，心尖心尖搏动向左下移位，心尖部有抬举性冲动，可有震颤，心界向左或部有抬举性冲动，可有震颤
14、，心界向左或左下扩大，胸骨左缘下段或心尖内侧可听左下扩大，胸骨左缘下段或心尖内侧可听到收缩中或晚期喷射性杂音，见于有心室到收缩中或晚期喷射性杂音，见于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心力或减轻心流出道梗阻的患者。凡增加心力或减轻心脏负荷的措施如给洋地黄、异丙肾、硝酸脏负荷的措施如给洋地黄、异丙肾、硝酸甘油、消心痛，体力劳动后均可使杂音增甘油、消心痛，体力劳动后均可使杂音增加；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的加；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如给血管收缩药，措施如给血管收缩药，受体阻滞剂，下受体阻滞剂，下蹲，紧握拳均可使杂音减低。约半数病人蹲，紧握拳均可使杂音减低。约半数病人同时可听到同时可
15、听到 MI 的杂音，的杂音，S2逆分裂。逆分裂。四四、辅辅助助检检查查 (一一）EKG 常常见见左左室室肥肥厚厚，STT 改改变变，V5、V6、I、avL 或或、avF 上上有有深深而而不不宽宽的的 Q 波波。（二二）X 线线检检查查 心心脏脏大大小小正正常常或或增增大大，主主动动脉脉不不增增宽宽，肺肺动动脉脉段段无无明明显显突突出出。（三三）超超声声波波检检查查 空空间间隔隔肥肥厚厚，游游离离壁壁肥肥厚厚，二二者者之之比比可可1.3，左左室室腔腔缩缩小小，流流出出道道狭狭窄窄，二二尖尖瓣瓣前前叶叶在在收收缩缩期期前前移移。五五、诊诊断断体体征征超超声声心心动动图图心心导导管管检检查查六六、治
16、治疗疗凡凡增增加加心心力力的的药药物物和和减减轻轻负负荷荷的的药药物物尽尽量量不不用用。（一一）药药物物治治疗疗 1、受受体体阻阻滞滞剂剂 心心得得安安 10mg 3日日 逐逐渐渐加加大大剂剂量量，可可达达 200 mg日日，目目的的在在于于改改善善症症状状而而心心率率血血压压不不过过低低。 2、 钙钙拮拮抗抗剂剂 减减轻轻心心力力，改改善善心心脏脏顺顺应应性性，异异搏搏定定 40 mg 3日日 可可达达480 mg日日。 恬恬尔尔心心及及心心痛痛定定亦亦有有效效（二二）阻阻断断左左冠冠前前降降支支第第一一间间隔隔支支（三三）DDD 起起搏搏治治疗疗（四四）室室间间隔隔部部分分切切除除术术。
17、克山病克山病（Keshan disease）一、发病情况一、发病情况 (一）流行地区一）流行地区 东北到西南的狭长地带，东北到西南的狭长地带，病区主要在荒僻山丘，高原、草原地带的农病区主要在荒僻山丘，高原、草原地带的农村，城镇地区较少发病。村，城镇地区较少发病。(二）发病季节二）发病季节 本病明显的多发年和多发本病明显的多发年和多发季节，在东北地区急型患者多在寒冷的冬季节，在东北地区急型患者多在寒冷的冬季，而西南地区则以炎热的夏季好发。季，而西南地区则以炎热的夏季好发。(三）人群分布三）人群分布 生育期妇女及断奶后至学生育期妇女及断奶后至学龄前儿童；有家庭多发性特点；病区龄前儿童；有家庭多发性
18、特点；病区（食本（食本地区粮食）农民发病率高以及生活条件差地区粮食）农民发病率高以及生活条件差者。者。二、病因二、病因 （一）生物地球化学病因（一）生物地球化学病因有人认为与病区缺晒有关，从而干扰心脏有人认为与病区缺晒有关，从而干扰心脏代谢，引起心肌损伤，其它有如膳食成分、代谢，引起心肌损伤，其它有如膳食成分、卫生条件、温度、湿度等时本病的发生亦起卫生条件、温度、湿度等时本病的发生亦起一定的作用。一定的作用。（二）生物病因（二）生物病因 有人认为本病为感染引有人认为本病为感染引起，特别是嗜心肌病毒，如柯萨奇病毒、埃起，特别是嗜心肌病毒，如柯萨奇病毒、埃可病毒，目前尚需进一步研究。可病毒，目前尚
19、需进一步研究。三、病理三、病理主要病理改变是沿血管分布的心肌弥漫性主要病理改变是沿血管分布的心肌弥漫性变性、坏死和瘢痕形成；心室病变变性、坏死和瘢痕形成；心室病变 心房，心房，而左室而左室 右室，传导系统可受累，约右室，传导系统可受累，约 1 14 4有附壁血栓，急型以心肌变性坏死为主，有附壁血栓，急型以心肌变性坏死为主，故以心源性休克为常见，而慢型以纤维瘢故以心源性休克为常见，而慢型以纤维瘢痕为主，多表现为心功能不全。痕为主，多表现为心功能不全。四四 、 临临 床床 表表 现现 （ 一一 ） 急急 型型 多多 在在 冬冬 季季 发发 病病 ， 以以 恶恶 心心 、 呕呕 吐吐 、 头头 晕晕
20、 为为主主 诉诉 ， 心心 界界 轻轻 度度 扩扩 大大 ， 可可 闻闻 奔奔 马马 律律 及及 各各 种种 心心 律律 失失 常常 ， 以以室室 早早 及及A A V VB B 常常 见见 ， 常常 致致 心心 原原 性性 休休 克克 而而 于于 数数 小小 时时 内内 死死 亡亡或或 转转 为为 慢慢 型型 。（ 二二 ） 亚亚 急急 型型 心心 脏脏 扩扩 大大 ， 有有 奔奔 马马 律律 ， 肝肝 脏脏 肿肿 大大 ， 浮浮肿肿 ， 若若 病病 情情3个个 月月 未未 缓缓 解解 即即 转转 为为 慢慢 型型 。（ 三三 ） 慢慢 型型 表表 现现 为为 慢慢 型型 充充 血血 性性
21、心心 力力 衰衰 竭竭 。（ 四四 ） 潜潜 在在 型型 呈呈 克克 山山 病病 的的 早早 期期 表表 现现 及及 各各 型型 治治 疗疗 之之 后后的的 表表 现现 。 五、辅助检查五、辅助检查（一）（一） X 线检查线检查 心脏普遍增大，搏动减弱。心脏普遍增大，搏动减弱。（二）（二） EKG 各种心律失常及各种心律失常及 STT 改变改变（三）（三） 超声心动图示各心腔扩大，室壁运动幅度超声心动图示各心腔扩大，室壁运动幅度小。小。六、诊断六、诊断 根据流行季节、区域及相关表现根据流行季节、区域及相关表现七、治疗七、治疗 急型者可用急型者可用 Vitc5-10g iv,2 小时后可重小时后
22、可重复，或加入复，或加入 10Gs 500ml VD；或可给予多巴胺或；或可给予多巴胺或阿拉明，对亚急型及慢型治疗同充血性心力衰竭。阿拉明，对亚急型及慢型治疗同充血性心力衰竭。可以亚硒酸纳预防之。可以亚硒酸纳预防之。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 （Viral myocarditis）心肌炎是指心脏中有局限性或弥心肌炎是指心脏中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变，其致病原因可为微生物、病变，其致病原因可为微生物、过敏性或变态反应性、化学、物过敏性或变态反应性、化学、物理或药物中毒等，本节主要论述理或药物中毒等，本节主要论述病毒性心肌炎。病毒性心肌炎。一、一、 病
23、因病因各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒多见。临床上大多心肌炎由柯萨奇病吸道感染的病毒多见。临床上大多心肌炎由柯萨奇病毒和毒和 ECHO 病毒引起。病毒引起。二、发病机理二、发病机理（一）（一） 病毒直接侵犯心肌病毒直接侵犯心肌（二）（二） 免疫反应免疫反应三、病理三、病理可为弥漫性或局限性，心肌细胞可变性、溶解或坏可为弥漫性或局限性，心肌细胞可变性、溶解或坏死，也可侵入心脏传导系统，有炎性细胞浸润。死，也可侵入心脏传导系统，有炎性细胞浸润。四、临床表现四、临床表现 （一）症状（一）症状 发病前发病前 13 周多有感周多有感冒
24、样症状如发热、咽痛、咳嗽、呕吐、肌冒样症状如发热、咽痛、咳嗽、呕吐、肌肉酸痛等。心肌炎的表现为心悸、胸闷、肉酸痛等。心肌炎的表现为心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等。气短、乏力、胸痛等。 （二）体征（二）体征 心脏扩大约占心脏扩大约占 3250，有窦性心动过速、过缓或各种异位心，有窦性心动过速、过缓或各种异位心律，如室性早搏。律，如室性早搏。S1下降，可表现病理性下降，可表现病理性S3或或 S4，收缩期杂音，合并心包炎者可，收缩期杂音，合并心包炎者可闻心包磨擦音，重症可出现心力衰竭或心闻心包磨擦音，重症可出现心力衰竭或心原性休克。原性休克。五五、辅辅助助检检查查 （一一）X 线线检检查查 重重者者
25、心心脏脏轻轻至至中中度度增增大大，明明显显扩扩大大者者多多系系心心包包积积液液所所致致。 （二二）EKG 具具有有多多变变、突突变变的的特特点点,以以室室性性早早搏搏及及广广泛泛性性 STT 改改变变为为常常见见。 （三三）实实验验室室检检查查 ESR 正正常常或或上上升升，血血清清肌肌钙钙蛋蛋白白I/T、AST、LDH（LDH1） 、CPK（CPKMB） 、HBDH正正常常或或上上升升。六、诊断六、诊断 （一）多见于青年人（一）多见于青年人 (二）病时或病前二）病时或病前 13 周有上感或腹泻等病毒感周有上感或腹泻等病毒感染史；染史； （三）有明显的心悸、气短、胸闷、乏力、苍白、（三）有明显
26、的心悸、气短、胸闷、乏力、苍白、多汗；多汗； （四）体征（四）体征 心脏可扩大，心脏可扩大，S1下降，窦速、奔马下降，窦速、奔马律或心包磨擦音，心力衰竭的相关表现。律或心包磨擦音，心力衰竭的相关表现。 （五）（五）EKG 以室性早搏及以室性早搏及 STT改变多见改变多见（六）心肌酶谱六）心肌酶谱 病程早期肌钙蛋白病程早期肌钙蛋白 I/T、LDH、AST、CPK、- -HBDH 上上 升升 若能进行病毒分离或血清学检查，则可明确诊若能进行病毒分离或血清学检查，则可明确诊断。断。 重点应与风湿性心肌炎鉴别重点应与风湿性心肌炎鉴别 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 风湿性心肌炎风湿性心肌炎 风湿热风湿热 无
27、无 常有常有 心脏心脏 大多心脏不大大多心脏不大、很少心衰很少心衰 易增大易增大、较易心衰较易心衰Carey coombs杂音杂音 无无 有有 ESR 正常或轻度增高正常或轻度增高 明显增高明显增高 CRP + ASO 正常正常 增高增高 心肌酶谱心肌酶谱 明显增高明显增高 正常或轻度增高正常或轻度增高 心电图心电图 室早及室早及ST-T改变多见改变多见 P-R延长多见延长多见 阿司匹林阿司匹林 无效无效 有效有效 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 （1999-12）1、 病史与体征病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后 3
28、周内出周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所（心排血量降低所至） 、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、至） 、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。斯综合征等。2上述感染后上述感染后 3 周内新出现下列心律周内新出现下列心律失常或心电图改变：失常或心电图改变：（1） 窦性心动过速、房室传导阻窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。滞、窦房阻滞或束支阻滞。（2） 多源、成对室性早搏，自主
29、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。或心室扑动或颤动。（3） 二个以上导联二个以上导联 ST 段呈水平型段呈水平型或下斜型下移或下斜型下移0.01mV 或或 ST段异常抬高或出现异常段异常抬高或出现异常 Q 波。波。3心心肌肌损损伤伤的的参参考考指指标标 病病程程中中血血清清心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白 I 或或肌肌钙钙蛋蛋白白T（强强调调定定量量测测定定） 、CK-MB明明显显增增高高。超超声声心心动动图图示示心心腔腔扩扩大大或或室室壁壁活活动动异异常常和和（或或）核核素素心心功
30、功能能检检查查证证实实左左室室收收缩缩或或舒舒张张功功能能减减弱弱。4病原学依据病原学依据（1） 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。中检测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。（2） 病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体（如柯（如柯萨奇萨奇 B 组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等）滴度较第一份血清升高制抗体等）滴度较第一份血清升高 4 倍倍（2 份血份血清应相隔清应相隔 2 周以上）或一次抗体效价周以上）或一次抗体效价640 者为者
31、为阳性，阳性，320 者为可疑阳性者为可疑阳性（如以（如以 1：32 为基础者为基础者则宜以则宜以256256 为阳性，为阳性，128128 为可疑阳性，根据不同为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定） 。实验室标准作决定） 。（3） 病毒特异性病毒特异性 IgMIgM：以：以1 1：320320 者为阳性者为阳性（按各（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下） 。如同时实验室诊断标准，需在严格质控条件下） 。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。染。对同时具有上述对同时具有上述 1 1、2 2（ （1 1） 、） 、 （2 2） 、） 、
32、（3 3）中任一项） 、）中任一项） 、3 3 中任二项，在中任二项，在排除其它原因心肌疾病后，临床上排除其它原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有具有 4 4 中中 1 1 项者，可从病原学上确项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有诊急性病毒性心肌炎；如仅具有 4 4中中（2 2） 、） 、 （3 3）项者，在病原学上只）项者，在病原学上只能拟诊断为急性病毒性心肌炎。能拟诊断为急性病毒性心肌炎。七、治疗七、治疗目前尚无特效治疗，以对症治疗为主。目前尚无特效治疗，以对症治疗为主。（一）严格休息，加强营养（一）严格休息，加强营养（二）能量
33、合剂大剂量维生素（二）能量合剂大剂量维生素 C（三）抗心衰治疗（三）抗心衰治疗 但洋地黄宜从小量开始但洋地黄宜从小量开始（四）抗心律失常治疗（四）抗心律失常治疗 (五）激素五）激素 对严重心律失常、心功不全、低血压或对严重心律失常、心功不全、低血压或休克者宜早应用，对一般病人。尤发病休克者宜早应用，对一般病人。尤发病 10 天内不宜应天内不宜应用。用。 （六）青霉素消除咽喉感染灶，以阻止病毒进一步（六）青霉素消除咽喉感染灶，以阻止病毒进一步侵袭。侵袭。（七）干扰素的使用（七）干扰素的使用复习要点复习要点 1.肥厚型心肌病并发心衰的治疗？肥厚型心肌病并发心衰的治疗？ 有哪些药物属禁忌？有哪些药物属禁忌？ 2.病毒性心肌炎的临床诊断依据？怎病毒性心肌炎的临床诊断依据？怎样与风湿性心肌炎鉴别？样与风湿性心肌炎鉴别？
