1、诊断学总论一. 诊断学的重要性 诊断学是一座桥梁诊断学是一座桥梁,是医学生是医学生学习过程中的重要过渡阶段学习过程中的重要过渡阶段 学生学生 医生医生 书本书本 实践实践 基础基础 临床临床 医学医学 社会社会 医学模式已从从单纯生物医学模式转变为医学模式已从从单纯生物医学模式转变为 生物生物 心理心理 社会模式社会模式需要学习了解社会需要学习了解社会,学习如何与病人交流学习如何与病人交流,提提高自己的人文素养。高自己的人文素养。需要学会尊重病人的人格、自主权和隐私权需要学会尊重病人的人格、自主权和隐私权, 严格遵循知情同意原则严格遵循知情同意原则,不断提高自己的伦理不断提高自己的伦理学意识。
2、学意识。需要树立很强的法律观念。需要树立很强的法律观念。 这一切这一切,都要从诊断学开始。都要从诊断学开始。诊断学是医学生树立以人为本的诊断学是医学生树立以人为本的思想、提高人文素养的重要阶段思想、提高人文素养的重要阶段 打好根基打好根基,熟练规范地掌握临床基本功熟练规范地掌握临床基本功,培养培养良好的素质、思维方法和工作习惯良好的素质、思维方法和工作习惯, 要从诊要从诊断学开始断学开始。 严格的临床基本功训练包括：严格的临床基本功训练包括： 规范系统的规范系统的病史采集与病历书写病史采集与病历书写 规范系统的规范系统的体格检查体格检查 症状体征和实验检查症状体征和实验检查临床意义的理解临床意
3、义的理解 严谨系统地进行严谨系统地进行临床观察临床观察的能力和习惯的能力和习惯 正确地进行正确地进行临床思维临床思维的能力和习惯的能力和习惯诊断学是医生职业生涯诊断学是医生职业生涯的开端的开端,毕生事业的基础毕生事业的基础 要把临床工作的三个基本环节贯穿在要把临床工作的三个基本环节贯穿在诊断学的全过程：诊断学的全过程： 观察观察 思考思考 实践实践诊断学绝不是一门技能课！诊断学绝不是一门技能课！“学习临床学习临床,首先要熟练地掌握诊断技术首先要熟练地掌握诊断技术, 包括病史采取、物理诊断和常规实验检查包括病史采取、物理诊断和常规实验检查”。 “首先要学好临床基本功，要锻炼观察首先要学好临床基本
4、功，要锻炼观察能力，养成全面观点，掌握临床思维方法。能力，养成全面观点，掌握临床思维方法。只有基本功过得硬，才能真正深入临床实际，只有基本功过得硬，才能真正深入临床实际，不断在工作中提高自己不断在工作中提高自己”。 张孝骞张孝骞诊断学是临床基本功 重视诊断学和基本重视诊断学和基本功是协和的传统！功是协和的传统！我愿意教诊断学我愿意教诊断学!张孝骞主任：张孝骞主任：二二. 诊断学的具体内容 如何与病人交流如何与病人交流 症状学症状学 病史采取病史采取 体格检查体格检查 实验检查实验检查 病历书写病历书写1. . 如何与病人交流 要为病人服务要为病人服务, 首先要学会和病人交流。首先要学会和病人交
5、流。诊断学将是你们第一次直接和病人密切接触。诊断学将是你们第一次直接和病人密切接触。能否交流好能否交流好, 首先取决于正确的态度首先取决于正确的态度, 其次才其次才是是“交流技术交流技术” 。 自我介绍；注意形象自我介绍；注意形象 整洁整洁,谦和谦和,成熟成熟, 稳重稳重,自信。自信。 尊重和关心病人；尊重和关心病人；富有同情心和责任感富有同情心和责任感; 注意对象和语言注意对象和语言; 取得病人的信赖。取得病人的信赖。 服务第一服务第一, 在服务中学习。在服务中学习。 学会与特殊病人交流：难言之隐学会与特殊病人交流：难言之隐,心理创伤心理创伤, 精神障碍精神障碍,怀疑与抵触情绪。怀疑与抵触情
6、绪。 了解各系统常见症状的了解各系统常见症状的临床表现。临床表现。了解常见症状的了解常见症状的病理生理学基础。病理生理学基础。牢记牢记症状七要素症状七要素,掌握问诊方法与要点。掌握问诊方法与要点。 必须牢记必须牢记,每种症状和每个病人都是高度个性每种症状和每个病人都是高度个性化的。同一症状在不同疾病和不同阶段中的表化的。同一症状在不同疾病和不同阶段中的表现有各自的特点。现有各自的特点。临床学习的要旨临床学习的要旨,就是要把握就是要把握症状和疾病的特殊性症状和疾病的特殊性,从特殊性入手对症状和疾从特殊性入手对症状和疾病进行理解和探索病进行理解和探索;这样的理念和工作习惯这样的理念和工作习惯,必必
7、须从诊断学开始培养。须从诊断学开始培养。2. 2. 症 状 学症状七要素 部位部位 性质性质 程度程度 时间时间 (发作时间发作时间,持续时间持续时间,频度频度) 症状发生时的情境症状发生时的情境 加重或缓解因素加重或缓解因素 伴随表现伴随表现 要牢记这些要素要牢记这些要素,养成有序问诊的好养成有序问诊的好习惯习惯,但但绝不提倡机械地询问！绝不提倡机械地询问！ “病史最为重要病史最为重要,如果采取得法如果采取得法,至少半至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索。数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索。一些青年医生把写病史当成累赘一些青年医生把写病史当成累赘,而不知道而不知道它是诊断过程中的一个
8、很重要的环节。采它是诊断过程中的一个很重要的环节。采取病史也不是一件容易的事取病史也不是一件容易的事,它不只是机械它不只是机械式的问诊式的问诊,而是要有分析判断的内容。要有而是要有分析判断的内容。要有一个权衡轻重主次、整理综合加工的过程。一个权衡轻重主次、整理综合加工的过程。这里不仅要有科学性这里不仅要有科学性,还要有艺术性还要有艺术性”。 张孝骞张孝骞 3. . 病 史 采 取怎样才能问好病史 建立与病人良好的交流关系建立与病人良好的交流关系,理解同情理解同情病人的痛苦病人的痛苦,重视病人的文化社会背景重视病人的文化社会背景和心理因素。和心理因素。 熟悉病史采取的内容、规范和程序。熟悉病史采
9、取的内容、规范和程序。 熟练地掌握常见症状的问诊要领。熟练地掌握常见症状的问诊要领。 要在主诉和问好现病史上狠下功夫。要在主诉和问好现病史上狠下功夫。 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史个人史 月经婚育史月经婚育史 家族史家族史 病史内容：现病史采取 症状的特殊性：症状的特殊性： 询问症状询问症状, 犹如为人画肖像。要画得像犹如为人画肖像。要画得像, 就必须就必须 注意每个细微的特征注意每个细微的特征, 切忌脸谱化。切忌脸谱化。 同是一类症状同是一类症状,病理生理基础不同病理生理基础不同, 则症状特征也则症状特征也 不同。不同。问清症状的细微特征问
10、清症状的细微特征,对于分析推定它们对于分析推定它们 的病理生理基础和诊断有极大帮助。的病理生理基础和诊断有极大帮助。 疾病发生、发展和演变的特殊过程：疾病发生、发展和演变的特殊过程： 现病史讲的是某个病人的特殊故事现病史讲的是某个病人的特殊故事,强调疾病的强调疾病的 来龙去脉来龙去脉,逻辑关系逻辑关系,以及各种因素对病人疾病发以及各种因素对病人疾病发 展的特殊影响展的特殊影响,而不是疾病的一般化发展过程。而不是疾病的一般化发展过程。 现病史中应该包括关键的诊断治疗经过现病史中应该包括关键的诊断治疗经过,但绝不但绝不 是检查结果和治疗措施的堆砌。是检查结果和治疗措施的堆砌。 每个病人都是一本书。
11、深入系统每个病人都是一本书。深入系统的病史询问本身就是一个认识疾病、的病史询问本身就是一个认识疾病、在实践中学习的过程在实践中学习的过程, 是掌握疾病特是掌握疾病特殊性的过程殊性的过程, 也是一个向病人学习的也是一个向病人学习的过程。过程。 准确深入的病史在准确深入的病史在 5060%情况下可帮助医生作出初步诊断情况下可帮助医生作出初步诊断或指明诊断方向。或指明诊断方向。 不详细、不确切、不真实的不详细、不确切、不真实的病史可以对诊断起误导作用。病史可以对诊断起误导作用。体格检查要求：体格检查要求： 正确掌握体格检查的正确掌握体格检查的基本手法基本手法 和和规范系规范系 统地统地 进行体检的要
12、领。进行体检的要领。 熟悉各种体征的熟悉各种体征的病理生理基础病理生理基础 和和临床临床 意义。意义。 掌握各种掌握各种体征的正确描述方法。体征的正确描述方法。 体格检查不仅要用感官和手体格检查不仅要用感官和手, 还要注意还要注意 用脑用脑,体检过程也是思考和分析的过程。体检过程也是思考和分析的过程。4. . 体 格 检 查 “体检是采取病史的继续体检是采取病史的继续,也受着病史的引也受着病史的引导。在全面、细致、系统查体的同时导。在全面、细致、系统查体的同时, ,可以重可以重点地观察与主诉有关的部位和脏器点地观察与主诉有关的部位和脏器; 通过查体通过查体的某些发现的某些发现, 又可以回过头来
13、补充遗漏了的病又可以回过头来补充遗漏了的病史。这两方面是互相交织的史。这两方面是互相交织的, ,不可截然分开。不可截然分开。查体的细致性、全面性是没有限度的查体的细致性、全面性是没有限度的, ,但是在但是在一定程度上人们只能看到他们自己要求的东一定程度上人们只能看到他们自己要求的东西；若是没有正确的思想指导西；若是没有正确的思想指导(包括病史的指包括病史的指导导),头脑中无准备头脑中无准备, ,对于一些体征就可能视而对于一些体征就可能视而不见不见, ,听而不闻听而不闻, ,以致漏掉重要的体征以致漏掉重要的体征”。 张孝骞张孝骞体格检查的重要性1. 某些体征能为诊断提供重要依据某些体征能为诊断提
14、供重要依据 急性阑尾炎的麦氏点压痛和反跳痛急性阑尾炎的麦氏点压痛和反跳痛 伤寒的玫瑰疹伤寒的玫瑰疹, 麻疹的麻疹的 Koplics 斑斑 Virchows 淋巴结淋巴结 黄疸伴有肿大光滑有张力的胆囊提示胰黄疸伴有肿大光滑有张力的胆囊提示胰 头、壶腹、胆管下段癌头、壶腹、胆管下段癌2. 某些体征本身具有诊断特征性某些体征本身具有诊断特征性 特征性心杂音：二尖瓣狭窄特征性心杂音：二尖瓣狭窄, 动脉导动脉导管未闭杂音管未闭杂音 特征性面容：二尖瓣狭窄、甲亢、库特征性面容：二尖瓣狭窄、甲亢、库欣、肢端肥大、肾病面容欣、肢端肥大、肾病面容 反甲反甲,类风湿关节炎的关节畸形类风湿关节炎的关节畸形,痛风痛风
15、结节结节 3. 体检的重要性还在于体检的重要性还在于,不规范的体检会不规范的体检会 使我们遗漏一些关键性线索使我们遗漏一些关键性线索,导致误诊导致误诊 或漏诊。细致而规范的体检则能帮助或漏诊。细致而规范的体检则能帮助 我们发现一些始料未及的问题或体征我们发现一些始料未及的问题或体征, 提出诊断线索提出诊断线索, 减少诊断中的错误。减少诊断中的错误。 实验检查的要求：实验检查的要求： 熟悉主要实验检查的熟悉主要实验检查的病理生理基础。病理生理基础。 熟悉主要实验检查的熟悉主要实验检查的临床意义、诊断价值临床意义、诊断价值和局限性；和局限性；了解哪些试验具有诊断特异性，了解哪些试验具有诊断特异性，
16、哪些能提供关键性诊断线索。哪些能提供关键性诊断线索。 牢记主要实验检查的牢记主要实验检查的正常值。正常值。 注意：注意：任何时候都要注意把实验检查结果任何时候都要注意把实验检查结果和临床表现结合起来分析，和临床表现结合起来分析，不要被实验检不要被实验检查牵着鼻子走！查牵着鼻子走！5. . 实 验 检 查 “现在现在, 科学技术发展很快科学技术发展很快,临床医学中的现临床医学中的现代化检验方法日益增多。但这是否可以说代化检验方法日益增多。但这是否可以说,临床临床医生对病人的直接接触和观察不那么重要了呢？医生对病人的直接接触和观察不那么重要了呢？我不是这种看法。设备、仪器的增多我不是这种看法。设备
17、、仪器的增多,只不过意只不过意味着为我们增加了对病人观察的手段。现代化味着为我们增加了对病人观察的手段。现代化的设备的设备,只有与医生对病人的直接观察相结合只有与医生对病人的直接观察相结合,才才能发挥作用。比如能发挥作用。比如,如何使用这些检查手段如何使用这些检查手段,就有就有一个选择性的问题一个选择性的问题,而这种选择而这种选择,就必须建立在医就必须建立在医生对病人的直接了解基础上。做各种技术检查生对病人的直接了解基础上。做各种技术检查,必须要有的放矢。无关的、过于复杂的测定必须要有的放矢。无关的、过于复杂的测定,反反而容易把人的思想搞乱而容易把人的思想搞乱,且增加病人的负担和痛且增加病人的
18、负担和痛苦苦”。 张孝骞张孝骞病历的重要性：病历的重要性： 病历是永久性、有法律意义的文件。病历是永久性、有法律意义的文件。 病历是病人情况的客观和科学的记录病历是病人情况的客观和科学的记录,各级各级医师了解病情的重要依据。医师了解病情的重要依据。 病历是年轻医师学习整理临床资料、锻炼病历是年轻医师学习整理临床资料、锻炼综合概括、科学思维和表达能力的重要园综合概括、科学思维和表达能力的重要园地。写科学论文要从写好病历开始。地。写科学论文要从写好病历开始。 病历是极为宝贵的医学科学研究和学习资病历是极为宝贵的医学科学研究和学习资料料, 可作为个案研究、病例分析、疾病发可作为个案研究、病例分析、疾
19、病发展趋势研究素材和临床医师学习材料。展趋势研究素材和临床医师学习材料。6. . 病 历 书 写 “写大病历的阶段至关重要写大病历的阶段至关重要,通过它形通过它形成一种终身不改的习惯成一种终身不改的习惯,即在诊务繁忙之即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用中也能如条件反射般运用,在诊治病人的在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的暂的,稍纵即逝稍纵即逝,一旦落课一旦落课,就无法再补就无法再补,切切勿等闲视之勿等闲视之”。 张孝骞张孝骞 “有的年轻医生有的年轻医生,病史写的庞杂琐碎病史写的庞杂琐碎, 平平铺直叙铺直叙,不加整理不加整理,把一些毫无关系的东
20、西把一些毫无关系的东西都写进去都写进去, 太多了太多了, 没有次序没有次序, 对于诊断就对于诊断就 没有帮助。由此看出没有帮助。由此看出, 写病史过程中就有写病史过程中就有很重要的临床思维内容很重要的临床思维内容, 不能把写病史看不能把写病史看得太平淡了得太平淡了, 要经过多年的实践才能写得要经过多年的实践才能写得好。所以我们很强调好。所以我们很强调, 在青年医生的实习在青年医生的实习中把写病史放在重要的地位中把写病史放在重要的地位”。 张孝骞张孝骞 “一份全面、系统、翔实而不太繁琐一份全面、系统、翔实而不太繁琐的病史，要能够主动、形象地描绘疾病的病史，要能够主动、形象地描绘疾病发生的过程，通
21、过症状分析和症状组合发生的过程，通过症状分析和症状组合的病理生理基础，可以大致领会它们之的病理生理基础，可以大致领会它们之间的内部联系。这样的病史本身就富有间的内部联系。这样的病史本身就富有诊断意义诊断意义”。“我们可以从病史的质量我们可以从病史的质量来大致衡量医生的水平。来大致衡量医生的水平。” 张孝骞张孝骞三. 质 疑 在科技高度发达的今天在科技高度发达的今天, 临床基本功临床基本功 还有那么重要吗？还有那么重要吗？ 实验室和特殊检查必须有针对性实验室和特殊检查必须有针对性,必须以必须以 临床判断为基础临床判断为基础,不能盲目撒大网不能盲目撒大网,这就需这就需 要有扎实的临床基本功。要有扎
22、实的临床基本功。 在紧急和意外情况下在紧急和意外情况下,必须依靠过硬的基必须依靠过硬的基 本功本功, 这是生死一线间的问题。这是生死一线间的问题。 德国德国 Kiel 大学医院大学医院任意从1959, 1969,1979, 1989 年各选出100例尸检病历,对误诊率进行了分析。0 05 510101515202025253030353519591959196919691979197919891989误诊 误诊 假阳性假阳性假阴性假阴性误诊：误诊： 临床诊断与尸检不符临床诊断与尸检不符,且造成不良后果且造成不良后果假阳性假阳性：临床诊断某病临床诊断某病,尸检不存在尸检不存在,但未造成不良后果但
23、未造成不良后果假阴性：假阴性：临床未诊断而在尸检时发现临床未诊断而在尸检时发现,但未造成不良后果但未造成不良后果四. 建议和提醒诊断学阶段读书和练习的关系 读书是一辈子的事读书是一辈子的事,但是但是,有老师在身边手把手有老师在身边手把手地带你练习地带你练习,纠正你的错误纠正你的错误,一生中却只有这一次机一生中却只有这一次机会！会！要珍惜这个机会要珍惜这个机会,抓紧时间在老师指导下打好临抓紧时间在老师指导下打好临床基本功的坚实基础。床基本功的坚实基础。 诊断学不是单纯的技巧课诊断学不是单纯的技巧课,但其中所包含的基本但其中所包含的基本临床技能却是医学生必须熟练掌握的临床技能却是医学生必须熟练掌握
24、的,为此必须花足为此必须花足够的练习时间。我们强调够的练习时间。我们强调把基本技能的练习和基础把基本技能的练习和基础知识的学习密切结合起来知识的学习密切结合起来,希望同学能在诊断学阶段希望同学能在诊断学阶段掌握正确的手法和技能掌握正确的手法和技能,建立系统有序的工作习惯和建立系统有序的工作习惯和思维方法。思维方法。我们不赞成把过多的时间花在死抠细节我们不赞成把过多的时间花在死抠细节和硬背诊断学教科书上和硬背诊断学教科书上, 也不赞成没有临床思维过也不赞成没有临床思维过程的机械的病史询问和体格检查。程的机械的病史询问和体格检查。 诊断学和内科学的关系 诊断学是桥梁学科诊断学是桥梁学科,必然会涉及
25、一必然会涉及一些些 临床问题。在诊断学阶段有必要通临床问题。在诊断学阶段有必要通过一些病例过一些病例加深对症状和体征的病理生加深对症状和体征的病理生理和临床意义的理解，理和临床意义的理解，但在现阶段不要但在现阶段不要把重点放在具体疾病上。把重点放在具体疾病上。 掌握诊断学的内容和要领不是在诊掌握诊断学的内容和要领不是在诊断学阶段就能完成的断学阶段就能完成的,需要在整个医学生需要在整个医学生和住院医师阶段基本完成和住院医师阶段基本完成,并在医生的整并在医生的整个职业生涯中继续提高个职业生涯中继续提高,不断完善。不断完善。诊断学是一个长期和循环往复的学习过程五. 诊断学与协和教育目标协和的使命：
26、协和的教育目标不仅是传授医学知识和协和的教育目标不仅是传授医学知识和医疗技能医疗技能,而是要培养素质优良的临床而是要培养素质优良的临床医生、医学科学家、医学教育家和医疗医生、医学科学家、医学教育家和医疗卫生决策者。卫生决策者。 达到这一目标要从诊断学做起。要把诊达到这一目标要从诊断学做起。要把诊断学教学作为培养临床医师优良素质、断学教学作为培养临床医师优良素质、实现协和教育目标的重要阶段和起点。实现协和教育目标的重要阶段和起点。 Medical education is not completed at the medical school; it is only begun. Hence i
27、t is not only or chiefly the quantity of knowledge which the student takes with him from the school which will help him in his future work; it is also the quality of mind, the method of work, the disciplined habit of correct reasoning, the way of looking at medical problems. William H. Welch (1893)我愿意教诊断学我愿意教诊断学!张孝骞主任：张孝骞主任：
