1、1循环系统危重症患者的监测与护理循环系统危重症患者的监测与护理上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 董凤伟董凤伟1心律失常心律失常 学习内容及目标学习内容及目标了解：了解： 心脏生理心脏生理cardiac physiology 心律失常的危害心律失常的危害 熟悉：熟悉： 病因病因etiology 心电监护心电监护 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用掌握：掌握： 常见心律失常的识别及处理常见心律失常的识别及处理1心脏生理心脏生理cardiac physiology1 心脏的激动起源于窦房结，按一定顺序，心脏的激动起源于窦房结，按一定顺序，依次下传至心房、房室连接处、
2、房室束、依次下传至心房、房室连接处、房室束、左右束支及蒲金野氏纤维和心室肌，使全左右束支及蒲金野氏纤维和心室肌，使全心肌激动。当激动的产生或传导发生异常心肌激动。当激动的产生或传导发生异常时，就使心脏活动的频率和节律发生紊乱，时，就使心脏活动的频率和节律发生紊乱，称为心律失常。称为心律失常。定义定义 Destination1危害危害 血液循环失常：心房和心室收缩程序改变血液循环失常：心房和心室收缩程序改变 心排血量下降心排血量下降 30% 左右左右 引起心慌、胸闷、无力等引起心慌、胸闷、无力等 可致窦性停博、窦房阻滞和心动过缓等可致窦性停博、窦房阻滞和心动过缓等 导致瘁死：发生瘁死最多的原因是
3、导致瘁死：发生瘁死最多的原因是心律失常心律失常 室性心动过速室性心动过速 室颤室颤 传导阻滞传导阻滞 1原因原因 Etiology 心肌缺血心肌缺血Myocardial Iskchemia，坏死或，坏死或梗死梗死Necrosis，or Infarction 自主神经系统紊乱自主神经系统紊乱Autonomic Nervous System Imbalance 心室或心房扩大心室或心房扩大Distention of the Chambers of the Heart 血气异常血气异常 Blood Gas Abnormalities 电解质失衡电解质失衡 Electrolyte Imbalances
4、1心电监护心电监护是心脏监护的重点是心脏监护的重点持续或间断的心电监测持续或间断的心电监测提高危重患者抢救成功率提高危重患者抢救成功率1心电监护心电监护简介简介基本功能基本功能基本组成基本组成常用种类常用种类原理与方法原理与方法皮肤护理皮肤护理电极位置电极位置1心电监护心电监护 内容内容及时发现和和诊断致命性心律失常及其先兆及时发现和和诊断致命性心律失常及其先兆指导临床抗心律失常治疗指导临床抗心律失常治疗监测和处理电解质紊乱监测和处理电解质紊乱协助涉及临床心电活动的研究工作协助涉及临床心电活动的研究工作手术监护手术监护1心电监护心电监护意义意义直接目的直接目的 及时发现、识别和确诊心律失常及时
5、发现、识别和确诊心律失常最终目的最终目的 及时有效处理致命性心律失常及时有效处理致命性心律失常 减低心律失常猝死率减低心律失常猝死率 提高危重患者抢救成功率提高危重患者抢救成功率 确保手术、特殊检查与治疗安全确保手术、特殊检查与治疗安全1心心电图电图 EKG时间时间间隔间隔 Time IntervalsTime Intervals PR PR 间间期期 0.120.20 0.120.20 秒秒QRS QRS 间间期期 0.080.12 0.080.12 秒秒ST ST 段段QT QT 间间期期 0.330.42 0.330.42 秒秒1常见心律失常及其处理常见心律失常及其处理临床分型临床分型
6、A A 快速型：快速型： 窦性心动过速窦性心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 房扑和房颤房扑和房颤 室性早搏室性早搏 室性心动过速室性心动过速 室扑和室颤室扑和室颤 B B 缓慢型：缓慢型： 窦性心动过缓窦性心动过缓 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 房室传导阻滞房室传导阻滞 1正常窦性心律正常窦性心律 频率：频率：6060100100次次/ /分分 节律：规整节律：规整 P P 波：正常，直立波：正常，直立, ,只在只在 QRS QRS波群前存在波群前存在 PR PR 间期：间期：0.120.120.200.20秒秒 QRSQRS波群：正常波群：正常, , 时间时间 0.12
7、 0.12 秒秒Normal Sinus Rhythm 1快速型心律失常快速型心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 Sinus Tachycardia 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 Paroxysmal Supraventricular Tachycardia 房扑和房颤房扑和房颤 atrial flutter and atrial fibrilation 室性早搏室性早搏 Premature Ventricular Contractions 室性心动过速室性心动过速 Ventricular Tachycardia 室扑和室颤室扑和室颤Ventricular flutter and
8、Ventricular fibrilation 1窦性心动过速窦性心动过速 Sinus Tachycardia 1窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia1阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 PSVTPSVTParoxysmal Supraventricular Tachycardia心电图特点心电图特点心律规整心律规整心率每分钟在心率每分钟在150150250250次次/ /分分QRSQRS波群多正常波群多正常 起始突然起始突然 1阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 PSVTPSVT 处理处理休息休息刺激迷走神经：刺激迷走神经：刺激咽喉、深呼吸、压迫眼球、按摩颈
9、动脉窦刺激咽喉、深呼吸、压迫眼球、按摩颈动脉窦抗心律失常药物：抗心律失常药物：异搏定、心律平、西地兰异搏定、心律平、西地兰 电复律电复律1心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动 AF and AfAF and Afatrial flutter and atrial fibrilation 心电图特点（心电图特点（AF）P P波消失，代之以波消失，代之以250250350350次次/ /分、间隔均匀、形分、间隔均匀、形状相似的状相似的F F波；波；F F波与波与QRSQRS波群成某种固定的比例，最常见的比例波群成某种固定的比例，最常见的比例为为2 2：1 1房室传导，有时比例不固定，则引起心室律房
10、室传导，有时比例不固定，则引起心室律不规则；不规则；QRSQRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者束支传导阻滞者QRSQRS波群可增宽、变形。波群可增宽、变形。1房扑房扑 Atrial FlutterAtrial Flutter1房扑房扑 Atrial FlutterAtrial Flutter1心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动 AF and AfAF and Afatrial flutter and atrial fibrilation 心电图特点（心电图特点（Af）P P波消失，代之以波消失，代之以350350600600次次
11、/ /分、间隔不均匀、分、间隔不均匀、形状、大小不同的形状、大小不同的f f波；波；QRSQRS波群间隔绝对不规则，心室率通常在波群间隔绝对不规则，心室率通常在100100160160次次/ /分；分；QRSQRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者束支传导阻滞者QRSQRS波群可增宽、变形。波群可增宽、变形。1房颤房颤 Atrial Fibrillation1房颤房颤 Atrial Fibrillation1心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动 AF and AfAF and Afatrial flutter and atrial f
12、ibrilation 处理处理同步直流电复律同步直流电复律 最有效最有效药物控制药物控制 洋地黄类洋地黄类 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂抗凝治疗抗凝治疗 1室性早搏室性早搏 PVCPremature Ventricular Contractions 提早出现提早出现QRSQRS波群，其前后无相关的波群，其前后无相关的P P波波 起源于心室，故无相关房性激动起源于心室，故无相关房性激动P P波波 QRSQRS波群宽大畸形，时限大于波群宽大畸形，时限大于0.120.12秒秒 T T波与波与QRSQRS主波方向相反主波方向相反 代偿间歇完全代偿间歇完全1严重的室性早搏严重的室性早搏
13、 R on TR on T现象现象 频发频发/ /持续的室早持续的室早 Coupled/Run PVCCoupled/Run PVC 多源性室早多源性室早 Multi-focal PVC Multi-focal PVC 成对的室早成对的室早 Paired PVCPaired PVC1严重的室性早搏严重的室性早搏 1严重的室性早搏严重的室性早搏 1室性早搏室性早搏 PVCPremature Ventricular Contractions处理处理 病因和诱因治疗病因和诱因治疗 禁烟酒、浓茶、咖啡禁烟酒、浓茶、咖啡 停拟交感、洋地黄类药物停拟交感、洋地黄类药物 纠电解质紊乱及低氧血症纠电解质紊乱及
14、低氧血症 控制心衰和心肌缺血等控制心衰和心肌缺血等 心电不稳：紧急处理心电不稳：紧急处理急性心肌缺血或急性心肌缺血或AMIAMI低血压低血压洋地黄中毒洋地黄中毒利多卡因利多卡因 iviv心律平或美西律心律平或美西律popo1室性室性心动过速心动过速 心电图特点心电图特点 3 3个或个或3 3个以上快速而连续的搏动；个以上快速而连续的搏动；QRSQRS波群宽大畸形，心律不甚规则；波群宽大畸形，心律不甚规则；窦性窦性P P波与波与QRSQRS波群无关，呈房室分离；波群无关，呈房室分离；如发现如发现P P波传入心室，形成心室夺获或波传入心室，形成心室夺获或 室性融合波。室性融合波。Ventricul
15、ar Tachycardia1室性室性心动过速心动过速 VT1室性室性心动过速心动过速 VT1室性室性心动过速心动过速 VT1扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速 为室速的一种特殊类型，恶性程度高为室速的一种特殊类型，恶性程度高 ECGECG表现为一系列宽大畸形的表现为一系列宽大畸形的QRSQRS波以波以3-103-10个搏动围绕基线扭转其主波方向个搏动围绕基线扭转其主波方向 发作可于数十秒自行终止，极易引起发作可于数十秒自行终止，极易引起心室颤动，发生阿心室颤动，发生阿斯综合征或猝死。斯综合征或猝死。Torsade de Pointes1室性室性心动过速心动过速 VT 处理处理 药物转复和电
16、转复药物转复和电转复defibrillator 基础病因治疗基础病因治疗 消除可逆因素消除可逆因素 预防复发预防复发 1室性室性心动过速心动过速 VT 处理处理1 1）利多卡因）利多卡因 lidocaine lidocaine 首选。首选。 既能控制室性心律失常，又能改善梗塞后心肌的局部供血，还既能控制室性心律失常，又能改善梗塞后心肌的局部供血，还能抑制室性异位节律。能抑制室性异位节律。 首剂首剂5050100mg+5%GS 20ml100mg+5%GS 20ml，在，在2 2分钟内静脉注射完，必要时再分钟内静脉注射完，必要时再每每5 51010分钟给分钟给50mg50mg，共，共2 23 3
17、次。以后将次。以后将1000mg1000mg加入加入5%GS 500ml5%GS 500ml静静脉滴注，每分钟脉滴注，每分钟1515滴。滴。2 2）普鲁卡因胺）普鲁卡因胺 procainamid procainamid 应用利多卡因无效后使用应用利多卡因无效后使用1室性室性心动过速心动过速 VT 处理处理3 3）胺碘酮）胺碘酮 amiodarone amiodarone 广谱类抗心律失常药广谱类抗心律失常药 4 4）溴苄胺）溴苄胺 仅用于上述三药治疗无效的重症患者，电复律失仅用于上述三药治疗无效的重症患者，电复律失效的顽固性室性阵发性心动过速。效的顽固性室性阵发性心动过速。体外同步直流电复律：
18、适用于药物治疗无效，伴有体外同步直流电复律：适用于药物治疗无效，伴有严重血液动力学障碍。使用功率在严重血液动力学障碍。使用功率在200200300J300J之间，之间，但对洋地黄中毒引起室性心动过速不宜采用。但对洋地黄中毒引起室性心动过速不宜采用。 1 护理护理（1 1）病情观察：需综合症状，体征与心电图）病情观察：需综合症状，体征与心电图特点，注意区别发作时间，发作次数，发作诱特点，注意区别发作时间，发作次数，发作诱因及心率、心律、血压。注意有无气急、颈静因及心率、心律、血压。注意有无气急、颈静脉怒张、心力衰竭的情况。脉怒张、心力衰竭的情况。（2 2）对正在发作的患者，应立即休息，必要）对正
19、在发作的患者，应立即休息，必要时给镇静剂，祛除可能的诱因，并祛除原有的时给镇静剂，祛除可能的诱因，并祛除原有的心脏病。给氧，心电监护。心脏病。给氧，心电监护。（3 3）嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量。）嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量。室性室性心动过速心动过速 1 护理护理（4 4）给予鼻导管吸氧以改善因心律失常造成血液动）给予鼻导管吸氧以改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。力学改变而引起机体缺氧。（5 5）立即建立静脉通路，为用药、抢救作好准备。）立即建立静脉通路，为用药、抢救作好准备。（6 6）准备好抗心律失常药物以及除颤器，对突然发）准备好抗心律失常药物以及除颤器，对突然发生室
20、扑室颤的患者立即给非同步直流电除颤。生室扑室颤的患者立即给非同步直流电除颤。（7 7）用药期间严密观察心电监护，观察用药后的作）用药期间严密观察心电监护，观察用药后的作用、副作用。用、副作用。室性室性心动过速心动过速 1最严重的异位心律。最严重的异位心律。心室颤动常常是患者临终前的一种心律变化；心室颤动常常是患者临终前的一种心律变化；心室肌发生快速，不规则，不协调的连续颤动；心室肌发生快速，不规则，不协调的连续颤动；颤动波振幅高且频率快者，复律的机会较多；颤动波振幅高且频率快者，复律的机会较多；相反如波幅低而频率慢者，多为室性停搏的相反如波幅低而频率慢者，多为室性停搏的前奏。前奏。心室扑动与心
21、室颤动心室扑动与心室颤动VF and VfVF and Vf Ventricular flutter and Ventricular fibrilation1临床表现临床表现阿斯综合征阿斯综合征Adams-Stokes SyndromeAdams-Stokes Syndrome: :突然神志丧失，大动脉搏动消失，心音突然神志丧失，大动脉搏动消失，心音消失，全身抽搐，瞳孔散大、紫绀、喘消失，全身抽搐，瞳孔散大、紫绀、喘气性呼吸或呼吸停止。气性呼吸或呼吸停止。心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动 1心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动 心电图特点心电图特点（1 1）心室扑动）心室扑动 QRSQRS
22、波群与波群与T T波不能辨认，波不能辨认，而为快速、匀齐、连续的宽大扑动波代替，而为快速、匀齐、连续的宽大扑动波代替，每分钟每分钟150150250 250 次。次。（2 2）心室颤动）心室颤动 QRSQRS波群与波群与T T波完全消失，波完全消失，代之以形态不同、大小各异、极不均匀的颤代之以形态不同、大小各异、极不均匀的颤动波，其频率约为每分钟动波，其频率约为每分钟250250500500次。次。1室颤室颤Ventricular FibrillationVentricular Fibrillation1心室颤动心室颤动1 抢救原则抢救原则（1 1）立即建立静脉输液通路。）立即建立静脉输液通路
23、。（2 2）迅速进行严密心电监护，由专人护理、）迅速进行严密心电监护，由专人护理、观察病情变化，及时给予相应的处理和抢救。观察病情变化，及时给予相应的处理和抢救。 心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动 1（3 3）紧急处理心室颤动。）紧急处理心室颤动。1)1) 体外非同步直流电复律体外非同步直流电复律 能量通常为能量通常为200200360J360J。若一次未成功，可以大能量重。若一次未成功，可以大能量重复除颤，它的除颤效果比药物可靠。复除颤，它的除颤效果比药物可靠。2)2) 药物除颤药物除颤 若暂时无法进行电除颤，可若暂时无法进行电除颤，可使用利多卡因使用利多卡因100mg100mg或普鲁卡
24、因胺或普鲁卡因胺200mg200mg心心腔内注射。腔内注射。 心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动 1 （4 4）纠正酸中毒，维持酸碱平衡，）纠正酸中毒，维持酸碱平衡， 给给5%SB5%SB或或11.2%11.2%乳酸钠静脉滴注。乳酸钠静脉滴注。（5 5）保持呼吸道通畅，吸氧）保持呼吸道通畅，吸氧Oxygen Delivery.Oxygen Delivery. 心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动 1A A气道气道: :开放气道开放气道B B呼吸呼吸: :提供正压通气提供正压通气C C循环循环: :胸外按压胸外按压D D除颤除颤: : 评估室颤评估室颤/ /无脉室速并行除颤无脉室速并行除颤,
25、,如果需要可除颤最多至如果需要可除颤最多至3 3次次(200 J, 200 (200 J, 200 至至300 300 J, 360 J, J, 360 J, 或相应的双相波或相应的双相波) )首要的首要的 ABCDABCD评估评估重点重点: : 基础基础CPR CPR 和和 除颤除颤 检查患者的反应如何检查患者的反应如何 启用急诊救治系统启用急诊救治系统 准备除颤器准备除颤器 3次除颤后的心律次除颤后的心律?心室颤动心室颤动 1A气道气道: : 尽快放置气道通气设备尽快放置气道通气设备B呼吸呼吸: : 应用辅助设备确认气道通气设备放置正确应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B呼吸呼吸: :
26、固定气道通气设备固定气道通气设备; ;优先使用专门制做的固定器优先使用专门制做的固定器B呼吸呼吸: : 确定有确定有 有效的有效的 氧合氧合 和和 通气通气C循环循环: : 建立静脉通路建立静脉通路C循环循环: : 确定心律（应用监护确定心律（应用监护) )C循环循环: : 应用可改善节律和一般情况的药物应用可改善节律和一般情况的药物D鉴别诊断鉴别诊断: : 寻找并治疗确定的可逆的病因寻找并治疗确定的可逆的病因第二次 ABCD 评估重点: 更进一步的评估和治疗持续或复发的室颤/室速心室颤动心室颤动 1肾上腺素 1 1 mg mg 静推静推 push,push,每每3 3到到5 5 分钟可重复给
27、药一次分钟可重复给药一次或或血管加压素40 40 U U 静推静推, , 单一剂量单一剂量, ,只用一次只用一次继续除颤在在3030到到6060秒内秒内1 x 360 J (1 x 360 J (或相应的双相波或相应的双相波) )考虑药物除颤胺腆酮 ( (llb for llb for 持续或复发的室颤持续或复发的室颤/ /无脉的室速无脉的室速) )利多卡因 ( (对持续或复发的室颤对持续或复发的室颤/ /无脉的室速作用不确切无脉的室速作用不确切) )镁 ( (llb llb 如果有低镁如果有低镁) )普鲁卡因胺 ( (对持续的室颤对持续的室颤/ /无脉的室速作用不确切无脉的室速作用不确切;
28、;llb for llb for 复发的室颤复发的室颤/ /无脉的室速无脉的室速) )继续除颤心室颤动心室颤动 1病例病例 1 64 64 岁男性发现摔倒在地岁男性发现摔倒在地3 3分钟分钟. . 无动脉搏动、呼吸无动脉搏动、呼吸 发现发现4 4分钟后开始救治分钟后开始救治1 在第一个救护人员到达前没有人对在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过患者进行过 CPR CPR 在距离你在距离你3 3米远的地方有米远的地方有心脏监护设备和除颤器心脏监护设备和除颤器 首先你应该做什么首先你应该做什么 ? ?1最初的心律最初的心律 怎么办?1 你进行了三次除颤 但心律没有改变 下一步该怎么办 ?1 你想
29、应用肾上腺素你想应用肾上腺素, , 但你无法但你无法建立静脉通路建立静脉通路 下一步该怎么办下一步该怎么办 ? ?1 你给病人插管后，气管给药肾上腺素你给病人插管后，气管给药肾上腺素 在等待在等待_ _ 秒后以秒后以 360J 360J的能量除颤的能量除颤 心律仍未改变心律仍未改变 下一步怎么办下一步怎么办 ? ?1 现在你终于建立了静脉通路现在你终于建立了静脉通路 给药给药 你等待了你等待了 60 60 秒后以秒后以360J360J除颤除颤 但病人仍维持室颤但病人仍维持室颤 下一步怎么办下一步怎么办?1 你第二次应用肾上腺素你第二次应用肾上腺素, , 等待等待 60 60秒后再次秒后再次以以
30、 360J 360J除颤除颤 心律仍未改变心律仍未改变 你应用了利多卡因你应用了利多卡因 , ,等待等待 60 60秒后再次以秒后再次以 360J360J除颤除颤 心律仍未改变心律仍未改变 下一步怎么办下一步怎么办?1 第三次应用肾上腺素第三次应用肾上腺素，等待等待 60 60秒后再秒后再次以次以 360J 360J除颤除颤 此次除颤后在监护仪上显示出以此次除颤后在监护仪上显示出以下心律下心律1除颤后心律除颤后心律Post defibrillation rhythm1现在应优先做什么？1 病人没有自主呼吸 有动脉搏动 收缩压 62mmHg 下一步考虑做什么 ?1除颤后心律除颤后心律Post d
31、efibrillation rhythm1 如果病人在第三次应用肾上腺素后心律仍然未转复, 你考虑还有其它治疗措施吗 ?1缓慢型心律失常缓慢型心律失常 窦性心动过缓窦性心动过缓Sinus Bradycardia 病态窦房结综合征病态窦房结综合征sick sinus syndrome 房室传导阻滞房室传导阻滞atrioventricular block 1 频率：频率：6060次次/ /分，符合窦性心律分，符合窦性心律 常伴发不齐（不同常伴发不齐（不同PPPP间期间期 0.12 0.12 秒秒） 生理：健康青年、运动员、睡眠生理：健康青年、运动员、睡眠 病理病理：窦房结病变、急性下壁心梗、缺氧窦
32、房结病变、急性下壁心梗、缺氧 无症状：不治疗无症状：不治疗 有症状：阿托品、麻黄碱、异丙肾；起搏有症状：阿托品、麻黄碱、异丙肾；起搏窦性心动过缓窦性心动过缓Sinus Bradycardia 1窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐1 窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动 PP PP间期间期显著延长，与正常显著延长，与正常PPPP无倍数关系无倍数关系 迷走神经张力增高，颈动脉窦过敏迷走神经张力增高，颈动脉窦过敏 窦房结病变、心梗、药物（洋地黄等）窦房结病变、心梗、药物（洋地黄等） 长时间窦性停搏：逸搏、逸搏心律长时间窦性停搏：逸搏、逸搏
33、心律 无逸搏：头晕、黑蒙、晕厥、阿斯无逸搏：头晕、黑蒙、晕厥、阿斯 治疗同病态窦房结综合症治疗同病态窦房结综合症窦性停搏窦性停搏 Sinus Arrest1窦性停搏窦性停搏1病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSSSSS） 病因病因 器质性损害（淀粉样变性、甲减等）器质性损害（淀粉样变性、甲减等） 功能性障碍（周围神经、迷走亢进、药物）功能性障碍（周围神经、迷走亢进、药物）1病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSSSSS） 临床表现临床表现 心、脑供血不足心、脑供血不足 （头晕、黑蒙、乏力、晕厥）头晕、黑蒙、乏力、晕厥） 心动过速心动过速 （心悸、心绞痛）（心悸、心绞痛）1病态窦房结综合征
34、（病态窦房结综合征（SSSSSS） 心电图特征心电图特征 1 1）持续而显著的窦性心动过缓（）持续而显著的窦性心动过缓（5050次次/ /分分 以下）以下） 2 2）窦性停搏与窦房传导阻滞）窦性停搏与窦房传导阻滞 3 3）窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存）窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 4 4）心动过缓）心动过缓心动过速综合征（慢心动过速综合征（慢快综快综 合征）合征） 5 5）房室交界区性逸搏心律等。）房室交界区性逸搏心律等。1病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSSSSS）治疗要点治疗要点 病因治疗病因治疗 维持适当心率维持适当心率 人工起搏治疗人工起搏治疗1 冲动从心房传入心室过程中受到
35、不同程度冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞可发生在心房、房室交界区、房的阻滞，阻滞可发生在心房、房室交界区、房室束、双束支等部位。室束、双束支等部位。 依据阻滞的严重程度又可分为三度，第一依据阻滞的严重程度又可分为三度，第一度、第二度又称为不完全性房室传导阻滞，第度、第二度又称为不完全性房室传导阻滞，第三度则为完全性房室传导阻滞，此时全部冲动三度则为完全性房室传导阻滞，此时全部冲动均不能被传导。均不能被传导。房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）Dysrhythmias Originating Within the AV Junction1 （1 1）第一度房室传导阻滞：）第
36、一度房室传导阻滞： 除原发病症状外，通常无其他症状。除原发病症状外，通常无其他症状。（2 2）第二度房室传导阻滞：）第二度房室传导阻滞：I I型：又称文氏阻滞，心悸与心搏脱漏感型：又称文氏阻滞，心悸与心搏脱漏感IIII型：又称莫氏现象，头晕、乏力、心悸型：又称莫氏现象，头晕、乏力、心悸、胸闷等症状，有间歇性心搏脱漏，易发、胸闷等症状，有间歇性心搏脱漏，易发展成完全性传导阻滞。展成完全性传导阻滞。房室传导阻滞房室传导阻滞 1 （3 3）第三度房室传导阻滞：取决于心室率）第三度房室传导阻滞：取决于心室率的快慢，如心室率过慢导致脑缺血，出现的快慢，如心室率过慢导致脑缺血，出现暂时性意识丧失，甚至抽搐
37、，即阿暂时性意识丧失，甚至抽搐，即阿- -斯综合斯综合征。严重者可猝死。亦可出现疲乏、晕厥征。严重者可猝死。亦可出现疲乏、晕厥、心绞痛、心衰等症状。、心绞痛、心衰等症状。房室传导阻滞房室传导阻滞 1 第一度房室传导阻滞：第一度房室传导阻滞： PRPR间期超过间期超过0.20.2秒秒 无无QRSQRS波群脱落波群脱落 房室传导阻滞房室传导阻滞 1First-Degree AV Block1First-Degree AV Block1 PRPR间期进行性延长，直至间期进行性延长，直至QRSQRS波群脱落；波群脱落；相邻的相邻的RRRR间期进行性缩短，直至间期进行性缩短，直至P P波后波后QRSQR
38、S波群脱落；波群脱落；包含包含QRSQRS波群脱落的波群脱落的RRRR间期比两倍正常窦间期比两倍正常窦性性PPPP间期短；间期短；最常见的房室传导比例为最常见的房室传导比例为3 3：2 2或或5 5：4 4Type I Second-Degree AV Block1Type I Second-Degree AV Block1Type I Second-Degree AV Block1 下传的搏动中，下传的搏动中，PRPR间期恒定不变，间期恒定不变， 可正常亦或延长；可正常亦或延长； 有间歇性的有间歇性的P P波与波与QRSQRS波群脱落，常波群脱落，常 呈呈2 2：1 1或或3 3：2 2传导
39、；传导； QRSQRS波群形态一般正常，亦可异常。波群形态一般正常，亦可异常。Type II Second-Degree AV Block1Type II Second-Degree AV Block1Type II Second-Degree AV Block1 PPPP间隔相等，间隔相等，RRRR间隔相等，间隔相等，P P波波与与QRSQRS波群间无关；波群间无关；P P波频率大于波频率大于QRSQRS波频率；波频率；QRSQRS波群形态取决于阻滞部位。波群形态取决于阻滞部位。Third-Degree AV Block1Third-Degree AV Block1Third-Degree
40、AV Block1 处理处理（1 1）针对不同病因进行治疗。）针对不同病因进行治疗。（2 2）第一度或第二度）第一度或第二度I I型房室传导阻滞：型房室传导阻滞： 无临床症状者，积极治疗原发病，无临床症状者，积极治疗原发病， 心律失常本身不需治疗。心律失常本身不需治疗。（3 3）第二度）第二度IIII型或第三度房室传导阻滞：型或第三度房室传导阻滞： 心室率慢并影响血流动力学，应及时改善症状心室率慢并影响血流动力学，应及时改善症状，防止发生阿斯综合征。必要时，予以安装临时或，防止发生阿斯综合征。必要时，予以安装临时或永久起搏器。永久起搏器。房室传导阻滞房室传导阻滞 1 护理护理（1 1）常规护理
41、）常规护理 讲解疾病的常见病因及防治知识讲解疾病的常见病因及防治知识 嘱患者保证充足的休息和睡眠嘱患者保证充足的休息和睡眠 及时沟通与了解病情。及时沟通与了解病情。（2 2）用药护理）用药护理 严格按医嘱服用药物严格按医嘱服用药物 不可自行减量、停药或擅自改药。不可自行减量、停药或擅自改药。 房室传导阻滞房室传导阻滞 1（3 3）心电监护）心电监护 严密监测心率、心律变化；严密监测心率、心律变化； 发现第二度发现第二度IIII型或第三度型或第三度AVBAVB，立，立即报告医师并协助采取积极的措施；即报告医师并协助采取积极的措施； 安放电极前注意清洁皮肤，电极放安放电极前注意清洁皮肤，电极放置部
42、位应避开胸骨右缘及心前区，以免置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图；影响做心电图； 定期更换电极，观察有无局部皮肤定期更换电极，观察有无局部皮肤发红、痒等过敏反应，必要时给予抗过发红、痒等过敏反应，必要时给予抗过敏药物。敏药物。 房室传导阻滞房室传导阻滞 1 （4 4）做好抢救准备）做好抢救准备 建立静脉通道建立静脉通道 备好纠正房室传导阻滞的药物备好纠正房室传导阻滞的药物 备好临时起搏器等。备好临时起搏器等。（5 5）起搏器的护理）起搏器的护理 房室传导阻滞房室传导阻滞 1 治疗措施治疗措施阿托品阿托品 0.5 至1.0 mg如果条件允许应行经皮起搏经皮起搏多巴胺 5至 20 g/
43、kg 每分钟肾上腺素肾上腺素 2 to 10 g/min异丙肾异丙肾 2 to 10 g/min有无心动过缓引起的严重症有无心动过缓引起的严重症状或体征状或体征?II II度度II II型房室传导阻滞型房室传导阻滞或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞? ?观察观察准备经静脉起搏如果症状恶化,先应用经皮起搏直到经静脉起搏器放置好 否是是否心动过缓心动过缓1病例病例 2 85岁女性被其丈夫发现躺在地上 不知道己躺在地上多长时间 在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过 CPR 救护人员使用了自动除颤器但显示无需进行除颤1你到达后看到以下的心电图你到达后看到以下的心电图1 你首先要进行什么评估
44、和治疗 ?1用第二导联进一步确认心律用第二导联进一步确认心律经皮进行紧急心脏起搏经皮进行紧急心脏起搏 ，建立静脉通路，建立静脉通路，给病人气管插管给病人气管插管. .确认有呼吸音确认有呼吸音. .应用肾上腺素应用肾上腺素 应用阿托品应用阿托品(1mg)(1mg)1心力衰竭心力衰竭 Heart Failure 学习内容及目标学习内容及目标了解：了解： 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断 熟悉：熟悉： 病因与发病机制病因与发病机制 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗掌握：掌握： 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现 心力衰竭的加强护理心力衰竭的加强护理1重点与难点重点与难点 重点重点 心力衰竭的护理评估心力衰
45、竭的护理评估心力衰竭心力衰竭的治疗与加强护理的治疗与加强护理急性肺水肿的治疗急性肺水肿的治疗难点难点心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制 1概概 述述 临床综合症临床综合症: : 心脏器质性或功能性疾病心脏器质性或功能性疾病 损害心室充盈和射血能力损害心室充盈和射血能力 主要临床表现主要临床表现: : 呼吸困难、疲乏、液体潴留呼吸困难、疲乏、液体潴留 发生率发生率: : 6565岁，岁，10101分分 类类 按发展速度：急性、慢性按发展速度：急性、慢性 按发生部位：左、右、全按发生部位：左、右、全 按左室射血分数：降低、正常按左室射血分数：降低、正常1慢性心功能不全慢性心功能不全 心血管疾病的
46、最终归宿心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因也是最主要的死亡原因 西方国家：高血压、冠心病西方国家：高血压、冠心病 我我 国：冠心病、高血压国：冠心病、高血压 瓣膜病、心肌病瓣膜病、心肌病 1病病 因因基本病因基本病因 原发性心肌损害：原发性心肌损害： 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病1病病 因因 心脏负荷过重：心脏负荷过重： 压力（后）负荷过重压力（后）负荷过重: : 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。 容量（前）负荷过重容量（前）负荷过重
47、: : 心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心 脏病、贫血、甲亢等。脏病、贫血、甲亢等。1病病 因因诱因诱因 感染感染: :呼吸道、感染性心内膜炎呼吸道、感染性心内膜炎 心律失常：心房颤动心律失常：心房颤动 过度体力活动及情绪激动过度体力活动及情绪激动 妊娠和分娩妊娠和分娩 血容量增加血容量增加 其它其它: :药物药物, ,风湿活动风湿活动, ,内分泌失调等内分泌失调等1发病机制发病机制 代偿机制代偿机制 （1 1）FrankStarlingFrankStarling 机制机制 （2）心肌肥厚）心肌肥厚（3）神经体液的代偿机制）神经体液的代偿机制 ： 交感神经兴奋性增
48、强交感神经兴奋性增强 肾素肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活 1发病机制发病机制 体循环的反应体循环的反应 肺循环的反应肺循环的反应 内分泌反应内分泌反应 1 临床表现临床表现 左心衰竭：肺淤血和心排血量降低左心衰竭：肺淤血和心排血量降低症状症状1.1.呼吸困难呼吸困难: : 劳力性劳力性- -夜间阵发性夜间阵发性- -端坐端坐 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难(PND):(PND):卧位时横膈上升卧位时横膈上升, ,肺活量减少肺活量减少, ,迷走兴奋迷走兴奋, ,气管痉挛气管痉挛 端坐呼吸端坐呼吸: :与与PNDPND病因相同病因相同, ,是更严重的心肌损是更严重的心
49、肌损害害1临床表现临床表现 症状症状2 2、咳嗽、咳痰和咯血：、咳嗽、咳痰和咯血： 肺泡和支气管粘膜淤血肺泡和支气管粘膜淤血 3 3、疲倦、乏力、头晕、心悸、疲倦、乏力、头晕、心悸4 4、少尿及肾损害症状、少尿及肾损害症状 1临床表现临床表现 体征体征1 1、肺部湿性啰音：、肺部湿性啰音： 肺泡毛细血管压增高，液体渗出到肺泡肺泡毛细血管压增高，液体渗出到肺泡2 2、心脏体征：、心脏体征： 心脏扩大、舒张期奔马律、心脏扩大、舒张期奔马律、P2P2亢进亢进 1临床表现临床表现 右心衰竭：体静脉淤血右心衰竭：体静脉淤血症状症状1.1.消化道症状消化道症状: : 最常见最常见 腹胀、纳差、恶心、呕吐等
50、腹胀、纳差、恶心、呕吐等2 2、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难1临床表现临床表现 体征体征1 1、水肿、水肿edemaedema： 体静脉压力增高，对称性压陷性水肿体静脉压力增高，对称性压陷性水肿2 2、颈静脉征：、颈静脉征： 颈静脉充盈、怒张；颈静脉充盈、怒张； 肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征(+)(+)1临床表现临床表现 体征体征3 3、肝脏体征：、肝脏体征： 肝肿大、肝硬化；肝肿大、肝硬化； 肝功能受损、黄疸、大量腹水肝功能受损、黄疸、大量腹水4 4、心脏体征：、心脏体征： 三尖瓣关闭不全的反流性杂音三尖瓣关闭不全的反流性杂音1临床表现临床表现 全心衰竭全心衰竭 继发于左心衰的右心衰：肺淤
