1、慢性胰腺炎临床营养支持慢性胰腺炎临床营养支持护理查房护理查房查房目标查房目标学习胰腺炎相关知识复习营养支持的筛查、热能计算正确选择营养支持的时机营养支持并发症的观察与护理疾病与营养的关系学习护理程序的应用胰腺炎胰腺炎相关知识相关知识病病 因因12临床表现临床表现3诊断要点诊断要点 4发病机制发病机制治疗要点治疗要点 5概概 述述慢性胰腺炎慢性胰腺炎是实质的反复性或持续是实质的反复性或持续性炎症，胰腺体有部分或广泛纤维化性炎症，胰腺体有部分或广泛纤维化或钙化，腺泡萎缩，胰导管内结石形或钙化，腺泡萎缩，胰导管内结石形成，假囊肿形成，有不同程度的胰腺成，假囊肿形成，有不同程度的胰腺外、内分泌功能障碍
2、。外、内分泌功能障碍。 临床表现为消化不良症状、腹痛、腹临床表现为消化不良症状、腹痛、腹部包块、腹泻、消瘦、黄疸、糖尿病部包块、腹泻、消瘦、黄疸、糖尿病等。等。病病 因因胆道疾病（结石、炎胆道疾病（结石、炎症、蛔虫）、阻塞症、蛔虫）、阻塞酗酒酗酒代谢障碍、营养不良代谢障碍、营养不良发发 病病 机机 制制在各种致病因素的共同作用下，胰在各种致病因素的共同作用下，胰腺自身的防卫能力被削弱，胆汁或腺自身的防卫能力被削弱，胆汁或十二指肠液反流入胰管，使胰腺分十二指肠液反流入胰管，使胰腺分泌的一种不具有活性的酶原在进入泌的一种不具有活性的酶原在进入十二指肠之前就被异常的激活，即十二指肠之前就被异常的激活
3、，即发生胰腺自身消化的病变过程发生胰腺自身消化的病变过程 临临 床床 表表 现现假性囊肿假性囊肿 腹腹 痛痛胰腺钙化胰腺钙化胰腺功能不全胰腺功能不全 糖尿病糖尿病胰腺炎胰腺炎体体 征征诊诊 断断 要要 点点胰腺内外分泌功能测定血尿淀粉酶血尿淀粉酶 吸收功能测定影像学检查影像学检查 营养支持营养支持卧床休息卧床休息 心理护理心理护理 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 治治 疗疗 要要 点点病例介绍病史汇报病史汇报患者：患者：嵇玉海嵇玉海 性别：男性性别：男性 年龄：年龄：44岁岁职业：农民职业：农民 民族：汉族民族：汉族 籍贯：镇江籍贯：镇江婚姻：已婚婚姻：已婚 文化程度：小学文化程度：小学因
4、因“上腹部疼痛三月余上腹部疼痛三月余” 门门诊拟急性胰腺炎收住入院。诊拟急性胰腺炎收住入院。四四 史史一、现病史一、现病史二、即往史二、即往史 患者三月余前进食油腻食物后患者三月余前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，伴恶心呕吐，出现上腹部疼痛，伴恶心呕吐，为胃内容物，外院诊断为为胃内容物，外院诊断为“急急性胰腺炎性胰腺炎”，症状好转后继而，症状好转后继而出现上述症状来我院就诊，完出现上述症状来我院就诊，完善相关检查后诊断为善相关检查后诊断为“慢性胰慢性胰腺炎急性发作腺炎急性发作”，经保守治疗，经保守治疗效果不佳，转南京军总医院就效果不佳，转南京军总医院就诊，行胆囊穿刺引流术及经皮诊，行胆囊穿刺引流
5、术及经皮内镜下胃造瘘置管术及对症治内镜下胃造瘘置管术及对症治疗后好转出院；今患者为求进疗后好转出院；今患者为求进一步诊治来我院，门诊拟一步诊治来我院，门诊拟“急急性胰腺炎性胰腺炎”收住入院，现患者收住入院，现患者上腹部稍痛，无恶心呕吐。上腹部稍痛，无恶心呕吐。 两年前因两年前因“骨盆骨折骨盆骨折”行骨盆内固定术行骨盆内固定术 。四四 史史三、过敏史三、过敏史四、家族史四、家族史家族史：家族史：否认家族否认家族性遗传疾性遗传疾病。病。过敏史：过敏史：无药物、食无药物、食物过敏史。物过敏史。饮食：肠内外营养饮食：肠内外营养嗜好嗜好: 无烟酒嗜好无烟酒嗜好睡眠：每日睡眠睡眠：每日睡眠6小时左右。小时
6、左右。排泄：二便正常。排泄：二便正常。自理能力：需协助生活护理自理能力：需协助生活护理活动能力：卧床（自行翻身）活动能力：卧床（自行翻身）心理状态：焦虑、恐惧心理状态：焦虑、恐惧查查 体体2神志清，精神可，步入神志清，精神可，步入病房，自动体位，病房，自动体位，查体查体合作，上腹部见胃造瘘合作，上腹部见胃造瘘管一根，右上腹见胆囊管一根，右上腹见胆囊穿刺管一根，固定在位穿刺管一根，固定在位通畅，引流出墨绿色液通畅，引流出墨绿色液体，上腹稍有压痛，可体，上腹稍有压痛，可触及约触及约4*5cm包块，质包块，质韧，不伴有活动。韧，不伴有活动。1T:37.0 P:78次次/分分 R:18次次/分分 Bp
7、:90/70mmHg身高：身高：160cm体重：体重：48kg营养状态评估营养状态评估理想体重：理想体重：160cm-105=55kgBMI=18.7（正常范围）（正常范围）每天需要的热能每天需要的热能=552025=11551375kcalNRS2002评分：营养风险总评分评分：营养风险总评分3分分 即存在营养风险即存在营养风险实验室及辅助检查实验室及辅助检查腹部腹部CT:胰腺炎伴假性囊肿，腹腔积液胰腺炎伴假性囊肿，腹腔积液 B超：胰腺炎伴假性囊肿，胆囊结石可能超：胰腺炎伴假性囊肿，胆囊结石可能 血化验：血淀粉酶血化验：血淀粉酶529U/L降至降至259U/L,白蛋白蛋白白32g/L 降至降
8、至27g/L,血红蛋白血红蛋白72 g/L升至升至128g/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶20u/L 、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶29u/L 、血糖、血糖4.96mmol/L，血钾，血钾5.44mmol/L 血钠血钠139mmol/L，血钙，血钙2.22mmol/L，白细胞，白细胞6.42109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.623医医 疗疗 诊诊 断断 1 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 2 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿病情变化及治疗病情变化及治疗05-24 14:30 入院后遵医嘱予监测生命体征，入院后遵医嘱予监测生命体征，监测血糖，给予相关药物支持治疗，妥善监测血糖，给予相关药物支持治疗，妥善安置安置胃造瘘管
9、和胃造瘘管和胆囊穿刺管，保持引流通胆囊穿刺管，保持引流通畅，并予以百普力、能全力（自备）肠内畅，并予以百普力、能全力（自备）肠内营养支持营养支持 。05-27 09:30 患者诉腹部间歇性疼痛，有压患者诉腹部间歇性疼痛，有压痛，有恶心呕吐，为白色胃液，胆囊穿刺痛，有恶心呕吐，为白色胃液，胆囊穿刺管引流出墨绿色液体管引流出墨绿色液体500ml，小便少，记录，小便少，记录24h尿量，予氨基酸支持治疗。尿量，予氨基酸支持治疗。病情变化及治疗病情变化及治疗05-31 09:30患者诉仍腹痛，有压痛，呕吐患者诉仍腹痛，有压痛，呕吐好转，小便量可，予以微量元素支持治疗，好转，小便量可，予以微量元素支持治疗
10、，深静脉置管。深静脉置管。06-03 09:30患者诉轻微腹胀不适，白蛋白患者诉轻微腹胀不适，白蛋白27g/L，予以输注白蛋白及速尿静推，并腹，予以输注白蛋白及速尿静推，并腹腔穿刺，患者拒行胰管支架植入术。腔穿刺，患者拒行胰管支架植入术。06-13 09:30患者行肠内营养时感腹痛明显，患者行肠内营养时感腹痛明显，考虑一方面胰管扩张张力增高引起，另一考虑一方面胰管扩张张力增高引起，另一方面与营养液直接进入空肠，肠腔渗透压方面与营养液直接进入空肠，肠腔渗透压高渗出增加，每日入量高渗出增加，每日入量2500ml，尿量，尿量600ml,但肾功能正常，加用低分子右旋糖酐扩容。但肾功能正常，加用低分子右
11、旋糖酐扩容。病情变化及治疗病情变化及治疗06-16 09:30患者诉腹胀不适，时有恶心，患者诉腹胀不适，时有恶心，今输注肠内营养液时感速度较慢，静推今输注肠内营养液时感速度较慢，静推NS感阻力较大，考虑最近肠内营养液输注较感阻力较大，考虑最近肠内营养液输注较慢，营养液在管壁聚集所致。予以慢，营养液在管壁聚集所致。予以NS静滴静滴冲洗。因胆汁引流管丢失胆汁较多，予以冲洗。因胆汁引流管丢失胆汁较多，予以空肠管回输胆汁。空肠管回输胆汁。护理诊断护理诊断营养缺乏低于机体需要量：与长期肠营养缺乏低于机体需要量：与长期肠外营养有关外营养有关体液不足的危险：与尿量改变、体液体液不足的危险：与尿量改变、体液丢
12、失、呕吐有关丢失、呕吐有关焦虑：与担心预后及经济困难有关焦虑：与担心预后及经济困难有关腹痛：与胰腺及周围组织炎症有关腹痛：与胰腺及周围组织炎症有关舒适度改变舒适度改变 与留置管道引起不适有关与留置管道引起不适有关护理诊断护理诊断自理能力下降自理能力下降 与疾病引起不适有关与疾病引起不适有关并发症发生并发症发生 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 与外溢的胰与外溢的胰液进入胰周组织有关液进入胰周组织有关肠内营养并发症肠内营养并发症 胃肠道、机械性、代胃肠道、机械性、代谢性、精神心理并发症谢性、精神心理并发症缺乏知识缺乏知识 缺乏胰腺炎及肠内外营缺乏胰腺炎及肠内外营养支持有关知识养支持有关知识护理目标护理目
13、标营养支持能维持机体需要量营养支持能维持机体需要量患者体液平衡患者体液平衡患者情绪稳定，配合治疗患者情绪稳定，配合治疗患者能复述腹痛的原因和缓解措施患者能复述腹痛的原因和缓解措施患者舒适感增加患者舒适感增加患者生活需要得到满足患者生活需要得到满足患者住院期间减少并发症发生患者住院期间减少并发症发生患者能了解疾病相关知识患者能了解疾病相关知识护理措施护理措施1.休息与活动：休息与活动： 急性期卧床休息，协助患者取舒急性期卧床休息，协助患者取舒适的体位，恢复期可适当活动。适的体位，恢复期可适当活动。2. 肠内营养支持：经空肠营养管持续滴注肠内营肠内营养支持：经空肠营养管持续滴注肠内营养液，行肠内营
14、养前先告知应用中可能出现的问养液，行肠内营养前先告知应用中可能出现的问题，并抽取肠液确保管道在位通畅。输注中病人题，并抽取肠液确保管道在位通畅。输注中病人取取3040度体位以防倾倒综合症，营养液温度以接度体位以防倾倒综合症，营养液温度以接近体温为宜，近体温为宜， 营养液每次输注前后均用营养液每次输注前后均用3050 ml温开水冲洗，保持营养管通畅，教会家属及病人温开水冲洗，保持营养管通畅，教会家属及病人熟练掌握造瘘管的护理及注食的注意事项。熟练掌握造瘘管的护理及注食的注意事项。3.肠内营养支持：遵医嘱深静脉置管注入能量合肠内营养支持：遵医嘱深静脉置管注入能量合剂、微量元素、复方氨基酸、脂肪乳等
15、。剂、微量元素、复方氨基酸、脂肪乳等。护理措施护理措施4.心理护理：由于造瘘管留置在腹壁，患者会产心理护理：由于造瘘管留置在腹壁，患者会产生异物感，引起不适，同时久病不愈经济负担重生异物感，引起不适，同时久病不愈经济负担重而产生焦虑、烦躁心理。此时应多与患者及家属而产生焦虑、烦躁心理。此时应多与患者及家属交流，重视患者的主诉，予以鼓励和安慰，缓解交流，重视患者的主诉，予以鼓励和安慰，缓解其心理压力，使其更好地配合治疗和护理。其心理压力，使其更好地配合治疗和护理。5. 病情观察：观察并记录病人的腹痛腹胀部位、病情观察：观察并记录病人的腹痛腹胀部位、时间、性质、程度及呕吐物的量、性状。指导患时间、
16、性质、程度及呕吐物的量、性状。指导患者缓解腹痛的方法。监测生命体征，监测血生化、者缓解腹痛的方法。监测生命体征，监测血生化、血尿淀粉酶、血常规等。记录血尿淀粉酶、血常规等。记录24小时尿量。小时尿量。 动态动态监测各项营养指标，定期进行营养风险评估与医监测各项营养指标，定期进行营养风险评估与医生共同制定个性化肠内外营养支持方案，及胆汁生共同制定个性化肠内外营养支持方案，及胆汁回输工作。回输工作。护理措施护理措施6.管道护理管道护理:妥善固定妥善固定胆囊穿刺管和胆囊穿刺管和空肠造瘘管，空肠造瘘管，松紧适宜，以防止导管牵拉引起疼痛或滑脱移位，松紧适宜，以防止导管牵拉引起疼痛或滑脱移位，保持引流通畅
17、，观察并记录引流液的颜色、量。保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量。7.并发症的预防和护理：（并发症的预防和护理：（1）造瘘口旁感染或渗）造瘘口旁感染或渗漏漏:是是PEG最常见的并发症。造瘘口每日局部消毒最常见的并发症。造瘘口每日局部消毒换药，同时还要加强皮肤清洁的护理，调整皮肤换药，同时还要加强皮肤清洁的护理，调整皮肤垫盘或快速夹的松紧度。（垫盘或快速夹的松紧度。（2）腹泻、腹胀）腹泻、腹胀:腹泻腹泻为肠内营养中最多见的并发症，应降低营养液的为肠内营养中最多见的并发症，应降低营养液的浓度并适当加温，调整输注速度，开始宜慢，以浓度并适当加温，调整输注速度，开始宜慢，以后根据病人的适应情况及
18、每日所需量而调整输注后根据病人的适应情况及每日所需量而调整输注速度，让肠道有一个适应过程，蛋白低时可静脉速度，让肠道有一个适应过程，蛋白低时可静脉补充蛋白，出现腹胀时，可应用双歧因子调节。补充蛋白，出现腹胀时，可应用双歧因子调节。护理措施护理措施7.并发症的预防和护理：并发症的预防和护理： （3）代谢并发症：肠内）代谢并发症：肠内营养时，可有水、电解质失衡，糖过高或过低的营养时，可有水、电解质失衡，糖过高或过低的并发症，需准确记录并发症，需准确记录24 h出入量，密切监测电解出入量，密切监测电解质及血糖的变化，如有异常及时纠正处理。（质及血糖的变化，如有异常及时纠正处理。（4）导管尖端移位及阻
19、塞：主要是由导管尖端移位及阻塞：主要是由PEJ导管长而细，导管长而细，不易固定，加之病人出现恶心、呕吐等原因所致；不易固定，加之病人出现恶心、呕吐等原因所致；也有输注完后未及时冲管所致，因此经也有输注完后未及时冲管所致，因此经PEJ导管导管肠内混悬剂前后均用肠内混悬剂前后均用3050 ml温开水冲洗防止导温开水冲洗防止导管阻塞，导管不用时，冲洗后封堵导管外口，如管阻塞，导管不用时，冲洗后封堵导管外口，如出现阻塞时可用生理盐水冲洗或用细管、导丝插出现阻塞时可用生理盐水冲洗或用细管、导丝插入堵塞的造瘘管中进行疏通，如不能疏通时则应入堵塞的造瘘管中进行疏通，如不能疏通时则应及时更换。及时更换。 8.
20、生活护理：协助患者满足生活上的各种需要。生活护理：协助患者满足生活上的各种需要。 护理措施护理措施9. 皮肤护理：皮肤护理： 行行PEG术的患者大部存在营养不良，术的患者大部存在营养不良，抵抗力低，易发生切口感染。应告知患者及家属抵抗力低，易发生切口感染。应告知患者及家属要保持造瘘管口周围皮肤的清洁、干燥，每日消要保持造瘘管口周围皮肤的清洁、干燥，每日消毒换药。毒换药。PEG换药步骤见以下：换药步骤见以下： 肠内营养示意图肠内营养示意图PEG 胆汁回输管胆汁回输管 管道示意图PEG换药取下蓝夹打开减压垫向上移上下移动管道左右旋转PEG换药消毒：离心方向消毒皮肤消毒管径消毒减压垫PEG换药无菌法准备纱布覆盖纱布减压垫松紧适宜夹闭蓝夹PEG换药固定、检查管道、标签清晰补补 充充 发发 言言护士长总结护士长总结提问：提问：感谢聆听感谢聆听
