1、 病案首页规范填写病案首页规范填写 及主要诊断选择及主要诊断选择 合肥高新心血管病医院合肥高新心血管病医院 王延忠王延忠主要内容主要内容 一、病案首页规范填写 二、主要诊断选择一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n安徽省新版病历书写规范中关于病案首页安徽省新版病历书写规范中关于病案首页的正确填写完全参照卫生部关于修订住院病的正确填写完全参照卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政案首页的通知卫医政201184号号 文件文件 执行执行n病案首页可分为三个部分，病案首页可分为三个部分，n第一部分第一部分 患者的基本情况患者的基本情况n第二部分第二部分 医疗情况部分医疗情况部分n第三部分第三部分
2、住院费用等住院费用等一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写基本要求基本要求 （1）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发案首页的通知（卫医发2001286号）执行。号）执行。（2）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。电子签名。（3）凡栏目中有）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。内填写适当阿拉
3、伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，。如：联系人没有电话，在电话处填写在电话处填写“-”。（4）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的的ICD-10编码执行。编码执行。（5）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。别类别增加具体项目。部分项目填写说明n（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照组织机构代码目
4、前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成。位检验码组成。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（二）医疗付费方式n 1.城镇职工基本医疗保险；n 2.城镇居民基本医疗保险；n 3.新型农村合作医疗；n 4.贫困救助；n 5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。n 应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（三）健康卡号：在已统一发放“中华人
5、民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。n（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医疗机构指患者在本医疗机构住院诊治的次数住院诊治的次数。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。n（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足足年龄的相应整数填写；年龄不足1
6、周岁的，按照周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分，分子为不足子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 15/30月月”代表患儿代表患儿实足年龄为实足年龄为2个月又个月又15天。天。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（七）从出生到（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体新生儿出生体重
7、重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到时称得的重量，要求精确到10克。克。n（八）出生地：指患者出生时所在地点。（八）出生地：指患者出生时所在地点。n（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填原因无法
8、采集者外，住院患者入院时要如实填写写18位身份证号。位身份证号。n（十一）职业：按照国家标准（十一）职业：按照国家标准个人基本信息个人基本信息分类与代码分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种职业：种职业：11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职员、职员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学生、学生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经个体经营者、营者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.其其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职
9、员。他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：可分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他其他。n应当根据患者婚姻状态在应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应内填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。n（十三）现住址：指患者来院前近期的常住（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。地址。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。按户口所在
10、地填写。n（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。作单位及地址。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（十六）联系人（十六）联系人“关系关系”：指联系人与患者：指联系人与患者之间的关系，参照之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标国家标准（准（GB/T4761）填写：）填写：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，其他。根据联系人
11、与患者实际关系情况填写，如：孙子。如：孙子。n对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。并可附加说明，如：同事。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。n（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用用“”转接表示。转接表示。一、病案首页规范填写一、病案首页
12、规范填写n（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例：一天，例：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出日出院，计住院天数为院，计住院天数为3天。天。n（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊诊断。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、患者所做的
13、各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。n1.主要诊断主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。n2.其他诊断其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包
14、括并发症和合并症。其他诊断，包括并发症和合并症。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按与入院病情进行比较，按照照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，在患者入院时是否已具有，n分为：分为：1.有；有；n 2.临床未确定；临床未确定；n 3.情况不明；情况不明；n 4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。断后填写相应的阿拉伯数字。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n1.有：对应本出院
15、诊断在入院时就已明确。例如，患者因例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。n2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。n3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得
16、性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。断或主观上未能明确此诊断。n4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。例如：患者出现围术期心肌梗死。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写
17、车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。标准编码。n（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。号：填写病理标本编号。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。n（二十
18、六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写内填写“-”。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详；6.未查。如果未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型患者无既往血型
19、资料，本次住院也未进行血型检查，则按照检查，则按照“6.未查未查”填写。填写。“Rh”根据患者根据患者血型检查结果填写。血型检查结果填写。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（二十八）签名。（二十八）签名。n1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区负责医师栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，代签，其他级
20、别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。签。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。责本患者整体护理的责任护士。n3.编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。n4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。n5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。n6.质控日期：由质控医师填写。质控日期：
21、由质控医师填写。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写手术操作及编码手术操作及编码n（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。写本次住院的主要手术和操作编码。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（三十）手术级别：指按照（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用医疗技术临床应用管理办法管理办法（卫医政发（卫医政发200918号）要求，建号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术
22、分为四级，填写相应手术级别对应的阿同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：拉伯数字：n1.一级手术一级手术（代码为（代码为1）：指风险较低、过程简单、）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；技术难度低的普通手术；n2.二级手术二级手术（代码为（代码为2）：指有一定风险、过程复）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；杂程度一般、有一定技术难度的手术；一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n3.三级手术（代码为三级手术（代码为3）：）：指风险较高、过程较复指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；杂、难度较大的手术；n4.四级手术（代码为四级手术（代码为4）：
23、）：指风险高、过程复杂、指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。难度大的重大手术。n（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。作名称。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写（三十二）切口愈合等级0 0类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。镜手术、经脐单孔腹腔镜手
24、术等。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。拆线，愈合情况尚未明确的状态。 n（三十三）麻醉方式：指为患者进行（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻、局麻、硬膜外麻等。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：n1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：）：指患者
25、本次治疗结束后，指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。n2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）：）：指医疗机构根据诊疗需指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院n（代码为（代码为3）：指医疗
26、机构根据患者诊疗情况，：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。一、病案首页规范填写一、病案首页规范填写n4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）：）：指患者未按照医嘱要指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种
27、出院并非由医患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。n5.死亡（代码为死亡（代码为5）：）：指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。n6.其他（代码为其他（代码为9）：）：指除上述指除上述5种出院去向之外种出院去向之外的其他情况。的其他情况。n（三十五）是否有出院（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住天内再住院计划：指患者本次住院出院后院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。住院计划，则需要填写目的，
28、如：进行二次手术。n（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。写昏迷时间。n（三十七）住院费用：（数据能从系统中导出：略）（三十七）住院费用：（数据能从系统中导出：略）。n病案首页是病案中信息最集中、最重要、病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。最核心的部分。n要求填写要求填写准确准确、完整完整、规范规范。二、病案首页规范填写二、病案首页规范填写
