1、Trauma aid创创 伤伤 急急 救救1概概 述述 随着工业交通的现代化，创伤对人类提随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是35岁以下岁以下首位死因首位死因。在我国城市，创伤是。在我国城市，创伤是第第五位死因五位死因，在农村则为，在农村则为第四位死因第四位死因，可见，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。员的存活至关重要。2350米脚手架突倒塌米脚手架突倒塌 45南宁顶棚坍塌1死4伤2005.2.28
2、6广东梅州民房倒塌2人死亡2005.3.27广州大学城塔吊坠落广州大学城塔吊坠落4死死2伤伤2005.1.27 中新网中新网1月月27日日: 2004年全国共发生年全国共发生建筑施工事故建筑施工事故1086起、死亡起、死亡1264人。人。8印度踩踏事件印度踩踏事件 300多人死亡多人死亡2005.1.25 印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。 20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起恐慌，导致踩踏事故发生。恐慌，导致踩踏事故发生。9火火 灾灾2004年春节期间(1.21-28)，全国共发生火灾172
3、65起，死141人，伤100人，直接损失4047.7万元。10112004年超载4554人死亡12公安部:2003年我国个人轿车新增146万余辆13142004年全国道路交通事故情况年全国道路交通事故情况 全国道路交通事故共567753起 107077人死亡 480864人受伤 直接财产损失23.9亿元15广西南丹矿井透水事故广西南丹矿井透水事故2001.7.17死死80人人 吞噬矿工的“鬼门关”武警战士巡逻把守武警战士巡逻把守16辽宁铁岭烟花爆炸辽宁铁岭烟花爆炸2003.12.30死死38人人17陕西铜川煤矿特大瓦斯爆炸陕西铜川煤矿特大瓦斯爆炸166人人 2004.11.28陕西铜川陈陕西铜
4、川陈家山煤矿特大瓦斯爆炸。家山煤矿特大瓦斯爆炸。 井下作业井下作业239名矿工，名矿工，127人安全出井，人安全出井，166人人被困井下。被困井下。182004年中国的警钟年中国的警钟 2005/01/17 16:42 新华北京电新华北京电: 国家安全生产监督管理局数据国家安全生产监督管理局数据: 2004年，全国共发生年，全国共发生 事故事故803571起，死亡起，死亡136755人人 一次死亡一次死亡30人以上人以上14起，死亡起，死亡860人。人。 全国平均每天全国平均每天370多人死于事故多人死于事故 3702415(每每4分钟分钟1人死于事故人死于事故)19战争的代价20战地救护21
5、现代战争救护22一、创伤的概念一、创伤的概念 创伤创伤(trauma)有广义和狭义之分，有广义和狭义之分，广义是指机广义是指机体遭受外界某些物理性、化学性、生物性等致伤体遭受外界某些物理性、化学性、生物性等致伤因素作用后引起的因素作用后引起的人体结构与功能的破坏人体结构与功能的破坏。 狭义是指狭义是指机械能量机械能量作用于人体所造成的机体完作用于人体所造成的机体完整性破坏。整性破坏。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。 23二、创伤分类二、创伤分类（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因
6、分类 1刺伤：刺伤： 因锐器所致的组织损伤。因锐器所致的组织损伤。 刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。腔，而只有很小的皮肤损伤。 刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺人心脏，可立即致死。 刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。脏，治愈较快。24（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 2 2火器伤：火器伤： 由枪、炮、火箭由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和射
7、物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。弹片伤。252627 被老虎咬伤的右手被老虎咬伤的右手 28（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 3挤压伤：挤压伤： 人体肌肉丰富的肢体，人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压受重物长时间挤压(一般一般16小时小时)造成造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。结缔组织代替而发生挛缩。29 挤压伤特点挤压伤特点：v 在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生还可发生挤压综合征挤压综合征，即
8、以肌红蛋白尿和高即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。的表现。30（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 4玻璃碎片伤玻璃碎片伤 (glass fragment injury) 简称简称“玻片伤玻片伤”。因飞散的碎玻璃击中人。因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关。片质量、撞击速度和撞击部位有关。31（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 5钝挫伤钝挫伤 (contusi
9、on) 因钝性暴力作用而因钝性暴力作用而引起的引起的软组织闭合性软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。重。 32（二）按创伤有无伤口分类（二）按创伤有无伤
10、口分类 1闭合伤闭合伤(closed injury) 皮肤保皮肤保持完整性，表面无伤口者。持完整性，表面无伤口者。 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。33 闭合伤的特点：闭合伤的特点： 伤情并不一定很轻，其难点在于确定有伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无无体腔脏器损伤体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血
11、胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。内血肿。34（二）按创伤有无伤口分类（二）按创伤有无伤口分类 2开放伤开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。等。 开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。感染机会增多。35（二）按创伤有无伤口分类（二）按创伤有无伤口分类 2 2开放伤开放伤 按有无穿透体腔分：按有无穿透体腔分： (1)(1)非穿透伤非穿透伤 ： 投射物
12、穿入体壁投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。而未穿透体腔的损伤。 (2)(2)穿透伤：穿透伤：投射物穿透体腔投射物穿透体腔( (颅腔、颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等等) )而造成的脏器和组织损伤。多为而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。重伤。 36（三）按受伤部位分类（三）按受伤部位分类 根据损伤的解剖部位可分为：根据损伤的解剖部位可分为： 头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部伤、骨盆部(或泌尿生殖系或泌尿生殖系)伤、上肢伤、上肢伤和下肢伤。伤和下肢伤。37（四）按伤情分类（四）按伤情分类1轻伤轻伤 无无生命危险，现场生命
13、危险，现场无需无需特殊处特殊处 理的伤情。理的伤情。 2重伤重伤 暂时无暂时无生命危险，生命体征稳生命危险，生命体征稳 定的伤情，可严密观察，力争定的伤情，可严密观察，力争 在伤后在伤后12小时内小时内处理。处理。3危重伤危重伤 指指有有生命危险，需生命危险，需紧急救命紧急救命 处理的伤情。处理的伤情。38（五）按受伤组织器官多少分类（五）按受伤组织器官多少分类 单发伤单发伤 受伤组织器官为一个。受伤组织器官为一个。 多发伤多发伤 受伤组织器官为多个。受伤组织器官为多个。39创创 伤伤 评评 分分能以量化标准判断创伤严重程度、指导救护、预测创伤能以量化标准判断创伤严重程度、指导救护、预测创伤结
14、局和评估救治质量。结局和评估救治质量。按病情评估作用按病情评估作用 量化系统量化系统 预后预后/比较系统比较系统按数据依据来源按数据依据来源 生理评分生理评分 解剖评分解剖评分 综合评分综合评分按使用场合按使用场合 医院前评分医院前评分 医院内评分医院内评分40常用创伤评分法常用创伤评分法 1.修正的创伤记分修正的创伤记分RTS 2.简明创伤分级法简明创伤分级法AIS 3.损伤严重度评分损伤严重度评分ISS 4.新损伤严重评分新损伤严重评分NISS 5.创伤严重度创伤严重度ASCOT与与TRISS计量法计量法 6.急性生理学及既往健康评分急性生理学及既往健康评分APACHE41修订创伤记分修订
15、创伤记分(RTSRTS) 毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留仅保留3个变量，组成了个变量，组成了RTS(见表见表)。编码值GCS收缩压mmHg 呼吸次/分4321013159126845389 7689 5075 1491029 29 691542损伤严重度分级损伤严重度分级(AIS-ISS) 1971年美国医学会提出年美国医学会提出 简化损伤分级简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS编码以解剖为基础，用数字表示。编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，九区法。创伤诊断版，九区法。创伤诊断20
16、00多条。穿通伤与钝多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。性伤合并。脑伤细化。 AIS-90诊断编码诊断编码 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式形式:XXXXXX .X。小数点前的。小数点前的6位数为损伤的诊断位数为损伤的诊断编码，小数点后的编码，小数点后的1位数为伤情评分位数为伤情评分(有效值有效值16分分)。43AIS-90的编码的编码 首起左位数首起左位数表示身体区域表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表 第二位第二位代表解剖类型代表解剖类型
17、:用用16分别代表分别代表:全区域、血管、全区域、血管、神经、器官神经、器官(包括肌肉包括肌肉/韧带韧带)、骨骼、骨骼、LOS(头伤者意头伤者意识丧失识丧失 Loss of consciousness)。例如。例如:前两位为前两位为41表示表示胸部皮肤损伤，胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。表示胸部血管损伤。 第三四位数第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为。如肝脏排为第第18位故编码为位故编码为“5418XX” 第五六位数第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从表示具
18、体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。 小数点后小数点后1位数位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻轻度、度、2中度、中度、3较严重、较严重、4严重、严重、5危重、危重、6致死性。致死性。 以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。44AIS-90的评分原则的评分原则分数 意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100 cm2 )AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危
19、险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS945损伤严重度记分损伤严重度记分(injury severty score ,ISS) 由由Johns Hopkins大学大学Bakes等于等于1974年创用年创用 广泛用于创伤临床和研究工作广泛用于创伤临床和研究工作 ISS为身体为身体3个最严重损伤区域的最高个最严重损伤区域的最高AIS分值分值的平方和。的平方和。 ISS 16轻伤，轻伤，ISS16重伤，重伤， ISS25严重伤严重伤 ISS有效范围为有效范围为17
20、5。而。而ISS=75只见于两种情只见于两种情况况:有三个体区都含有有三个体区都含有AIS5的损害的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为自动升值为75。注意。注意:当当AIS评分为评分为9不能用来不能用来计算计算ISS值。值。46ISS分六区分六区 头颈头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 面部面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。包括五官和颌面软组织与骨骼。 胸部胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。椎和胸段脊髓。 腹部和盆内脏器腹
21、部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。部脊髓与马尾。 四肢、骨盆和肩胛带的损伤四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。 体表伤体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。伤、烧伤等。 注意注意:ISS分区与分区与AIS-90不一致不一致(与与AIS-85版本一致版本一致)。47ISS评分举例评分举例ISS区区域域损伤损伤AIS编码编码最高最高AISAIS平方平方头颈部头颈部大脑挫伤大脑挫伤
22、140602.3颈内动脉完全横断颈内动脉完全横断 320212.4416面部面部耳撕裂伤耳撕裂伤210600.11胸部胸部左左3、4肋骨骨折肋骨骨折450420.22腹部腹部腹膜后血肿腹膜后血肿543800.339四肢四肢股骨干骨折股骨干骨折851800.339体表体表多部位擦伤多部位擦伤ISS=34 48急性生理学及既往健康评分急性生理学及既往健康评分(APACHE)A.病理生理变化病理生理变化432101234直肠温度直肠温度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均动脉压平均动脉压mmHg1601301591101297010950694
23、9心率次心率次/分分18014017911013970109556939呼吸次呼吸次/分分5035492534122410-11695FiO2 0.5时时A-aDO2500350499200349200FiO20.5时时PaO2706170556055动脉血动脉血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血钠血钠mmol/L180160179155159150154130149120129111119110血钾血钾mmol/L766.95.55.93.55.433.42.52.92.5血肌酐血肌酐mg/dl(肾衰肾衰2)3.523.41.51
24、.90.61.40.6血细胞压积血细胞压积%605059.94649.93045.92029.920WBC109/L402039.91519.9314.912.91B.年龄分年龄分分数分数C.既往健康评分既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为制史，且为:FiO2为吸氧浓度为吸氧浓度A-aDO2为肺泡动脉血氧差为肺泡动脉血氧差444554556465747502356APACHE适用于适用于ICU病人评分病人评分非手术或急诊术后非手术或急诊术后择期术后择期术后5分分2分分APACHE=ABC， APACHE20时死亡时死亡50%，为重症，为重症49致伤因子致伤
25、因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克三、创伤后病理生理变化三、创伤后病理生理变化50三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化 创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、全身反应。主要是创伤性炎症、全身反应。局部反应（创伤炎症反应）局部反应（创伤炎症反应）: : 包括组织水肿、变性、坏死、溶解及清除等。包括组织水肿、变性、坏死、溶解及清除等。 局部肿胀局部肿胀 充血渗出充血渗出 疼
26、痛疼痛组织内压增高、缓激肽释放组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在临床症状多在4872h达到高峰达到高峰 创伤性炎症有利于创伤修复。创伤性炎症有利于创伤修复。 有许多介质参与炎症反应。有许多介质参与炎症反应。 51（一）创伤炎症反应（一）创伤炎症反应创伤性炎症有利于创伤修复创伤性炎症有利于创伤修复: : 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架填裂隙和作为细胞增生的网架 WBCWBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌
27、注增加，提供细胞增生的营养成分局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用：创伤性炎症对组织修复的不利作用： 大量血浆渗出大量血浆渗出血容量缩减血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部组织内压过高，阻碍局部血循环血循环 大量组织细胞的裂解产物大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官损坏其他器官52（二）创伤后全身反应（二）创伤后全身反应 1.创伤后应激反应：创伤后应激反应： 是机体创伤后对有害刺激所做出的维护机体内是机体创伤后对有害刺激所做出的维护机体内环境的综合反应。包括：精神刺激、组织损伤、环境的综合反应。包括：精神刺激、组织损伤、血液
28、重新分布、器官功能不全、创伤并发症等。血液重新分布、器官功能不全、创伤并发症等。 2.创伤后代谢改变：创伤后代谢改变： 1）能量消耗增加，代谢率升高；）能量消耗增加，代谢率升高； 2）高血糖伴胰岛素抵抗；）高血糖伴胰岛素抵抗； 3）脂肪分解加速；）脂肪分解加速； 4）蛋白质分解代谢增加。）蛋白质分解代谢增加。 3.创伤后免疫功能变化：创伤后免疫功能变化： 免疫功能抑制免疫功能抑制 过度的炎症反应过度的炎症反应 534.易发生多器官功能不全易发生多器官功能不全MODS 直接损害内皮细胞的结构及功能、缺血和再灌注损伤、激活炎症直接损害内皮细胞的结构及功能、缺血和再灌注损伤、激活炎症细胞和体液因子，
29、细胞和体液因子， 引起过度的应激和炎症反应，消弱或破坏机体的局部屏障和全身引起过度的应激和炎症反应，消弱或破坏机体的局部屏障和全身防御系统，防御系统， 导致感染和脓毒血症。导致感染和脓毒血症。5.体温变化体温变化 创伤后发热是炎性介质作用于下丘脑体温调节中枢所致。创伤后发热是炎性介质作用于下丘脑体温调节中枢所致。 若体温中枢直接受损，可致中枢性高热或体温过低。若体温中枢直接受损，可致中枢性高热或体温过低。 创伤休克时可见体温过低。创伤休克时可见体温过低。 创伤后创伤后3-53-5天内可因大量坏死组织产生吸收热，一般体温在天内可因大量坏死组织产生吸收热，一般体温在38.538.5以下。以下。 合
30、并感染时，体温明显升高。合并感染时，体温明显升高。54创伤后组织修复的病理过程创伤后组织修复的病理过程创伤后（创伤后（3 35 5日）以变日）以变质渗出为主质渗出为主创伤后创伤后 （5 58 8日）以肉日）以肉芽组织增生为主芽组织增生为主 9 9日日数周或数月）以纤维数周或数月）以纤维组织增生为主，伤口愈合。组织增生为主，伤口愈合。早期炎症反应早期炎症反应 肉芽组织增生肉芽组织增生 瘢痕形成瘢痕形成二、创伤后的病理生理变化二、创伤后的病理生理变化19:265555四、创伤气道的评估与建立四、创伤气道的评估与建立低氧血症和失血低氧血症和失血是创伤患者早期死亡的最常见原因。是创伤患者早期死亡的最常
31、见原因。气道损伤或梗阻气道损伤或梗阻与创伤患者低氧血症的发生密切相关。与创伤患者低氧血症的发生密切相关。（一）评估气道（一）评估气道1.1.初期评估：初期评估： 问、视、听、触、测问、视、听、触、测2.2.辅助检查：根据致伤的部位和机制选择相关检查。辅助检查：根据致伤的部位和机制选择相关检查。（二）创伤气道的建立（二）创伤气道的建立 首要措施首要措施（颈椎）（颈椎）1.1.颌面部损伤的气道处理颌面部损伤的气道处理2.2.喉及气管损伤的气道建立喉及气管损伤的气道建立19:265656多多 发发 伤伤 1. 多发伤：多发伤：指同一致伤因子引起的两指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的
32、创处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 常伴有大出血、休克和严重的生理常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。首先是保全生命，其次是保全肢体。 57多发伤的特点多发伤的特点 不同器官可以相互影响，加重损伤反应；不同器官可以相互影响，加重损伤反应； 伤情较单一损伤严重、复杂；伤情较单一损伤严重、复杂； 伤情变化快，死亡率高；伤情变化快，死亡率高； 休克发生率高；休克发生率高； 低氧血症
33、发生率高；低氧血症发生率高； 容易漏诊和误诊；容易漏诊和误诊； 并发症发生率高；并发症发生率高； 在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。58不同器官相互影响不同器官相互影响DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺换气不足胸部败血症脑疝脑高颅压头部肾功不全合合 并并 症症出血性休克主要病理变化主要病理变化肾脏器损害脏器损害四肢损伤部位损伤部位59易混淆的概念易混淆的概念 1. 多处伤：多处伤：指同一解剖部位或脏器有两指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括骨折
34、，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。弹片伤、体表多处裂伤等。 战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。以上部位受伤。60易混淆的概念易混淆的概念 2复合伤复合伤 (combined injuries)： 两种以上致伤因素同时或相继作用于两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所生物理、化学、高温、放射等因子
35、所引起的创伤是一个典型的复合伤。引起的创伤是一个典型的复合伤。61易混淆的概念易混淆的概念 3联合伤：联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤等。 联合伤从狭义上讲是指联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤胸腹联合伤，因为胸腹因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤因此，往往把此两处伤称为联合伤 从广义上讲联合伤
36、亦称从广义上讲联合伤亦称多发伤多发伤。62易混淆的概念易混淆的概念 4多系统伤：多系统伤： 多个重要生命系统多个重要生命系统(如神如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统系统)同时发生损伤。同时发生损伤。 严重创伤，特别是多发伤，常表现为多严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。应用。63易混淆的概念易混淆的概念 5合并伤：合并伤： 两处以上损伤时，除两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的主要较重的损
37、伤外的其他部位较轻的损伤。损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。伤等。通常不作为分类词应用。64伤情评估与判断伤情评估与判断（一）初级评估（一）初级评估 1.首阶段评估首阶段评估 气道气道A、呼吸、呼吸B、循环、循环C、能力丧失、能力丧失D、暴露、暴露E2.次阶段评估次阶段评估 跟进跟进F、关怀措施、关怀措施G、病史、病史H、检查、检查I。65伤情评估与判断伤情评估与判断（二）重点评估（二）重点评估1.颅脑外伤：颅脑外伤
38、：意识状态、瞳孔、头面部体征、肢体运动感觉、辅助检查意识状态、瞳孔、头面部体征、肢体运动感觉、辅助检查2.颈部外伤颈部外伤外形与活动，有无损伤、出血、血肿，外形与活动，有无损伤、出血、血肿，颈动脉损伤、颈强直、颈后部压痛、颈椎损伤。颈动脉损伤、颈强直、颈后部压痛、颈椎损伤。颈动脉搏动的强弱和节律，气管是否局中。颈动脉搏动的强弱和节律，气管是否局中。3.胸部外伤胸部外伤体检体检锁骨有无隆起、变形、压痛锁骨有无隆起、变形、压痛体检体检胸廓外形，有无伤口、出血或畸形，胸廓起伏是否对称，胸廓挤胸廓外形，有无伤口、出血或畸形，胸廓起伏是否对称，胸廓挤压痛判断有无肋骨骨折。胸壁反常运动判断有无连枷胸。压痛
39、判断有无肋骨骨折。胸壁反常运动判断有无连枷胸。胸部胸部X线、线、CT检查、胸腔穿刺。检查、胸腔穿刺。66伤情评估与判断伤情评估与判断（二）重点评估（二）重点评估4.腹部外伤腹部外伤 有无腹内脏器损伤；实质脏器、空腔脏器。有无腹内脏器损伤；实质脏器、空腔脏器。 评估外力作用于腹部损伤的位置，腹痛、腹胀和腹膜炎的范评估外力作用于腹部损伤的位置，腹痛、腹胀和腹膜炎的范围和程度。围和程度。 腹腔穿刺，直肠指检，腹部腹腔穿刺，直肠指检，腹部X片，片，CT，超声检查。，超声检查。 是否需要剖腹探查，凡有腹膜炎一般需要。是否需要剖腹探查，凡有腹膜炎一般需要。5.泌尿系统外伤泌尿系统外伤 出血、排尿困难、尿外
40、渗，血尿程度与泌尿系统损伤严重程出血、排尿困难、尿外渗，血尿程度与泌尿系统损伤严重程度并非一致。度并非一致。 导尿，超声，导尿，超声，CT，膀胱镜，膀胱镜6.骨盆骨折骨盆骨折 骨盆变形、骨盆分离实验、骨盆挤压征阳性骨盆变形、骨盆分离实验、骨盆挤压征阳性 骨盆骨折本身易致低血压、失血性休克、伴有腹内脏器损伤、骨盆骨折本身易致低血压、失血性休克、伴有腹内脏器损伤、膀胱破裂、尿道直肠损伤等更加重了休克。膀胱破裂、尿道直肠损伤等更加重了休克。67伤情评估与判断伤情评估与判断（二）重点评估（二）重点评估7.脊柱骨折与脊髓损伤脊柱骨折与脊髓损伤 怀疑有脊柱损伤，不能随意改变体位，不要盲目搬动患者。怀疑有脊
41、柱损伤，不能随意改变体位，不要盲目搬动患者。 检查脊柱用轴线翻身法侧卧伤员，自上而下触诊脊椎和整个检查脊柱用轴线翻身法侧卧伤员，自上而下触诊脊椎和整个背部及测试肛门反射。背部及测试肛门反射。 脊髓损伤脊髓损伤8.四肢损伤的评估四肢损伤的评估 局部情况局部情况疼痛、功能障碍、畸形疼痛、功能障碍、畸形 血管损伤血管损伤检查远端动脉搏动和缺血体征检查远端动脉搏动和缺血体征 周围神经损伤周围神经损伤肱骨中下段骨折、腓骨颈骨折易致桡神经、肱骨中下段骨折、腓骨颈骨折易致桡神经、腓总神经损伤。腓总神经损伤。 筋膜间隔综合征筋膜间隔综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨
42、筋膜室内肌肉和神经因畸形缺血而产生的一系列早期综合征。筋膜室内肌肉和神经因畸形缺血而产生的一系列早期综合征。多见于前臂掌侧和小腿。多见于前臂掌侧和小腿。 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征骨髓破坏脂滴加入静脉窦，使肺脑脂肪栓骨髓破坏脂滴加入静脉窦，使肺脑脂肪栓塞塞呼吸功能不全、发绀、脑梗死。呼吸功能不全、发绀、脑梗死。68（三）诊断多发伤（三）诊断多发伤 同一伤因两条以上同一伤因两条以上 颅脑外伤颅脑外伤: :颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折面部骨折 颈部损伤颈部损伤: :大血管损伤或颈椎损伤大血管损伤或颈椎损伤 胸部损伤胸部损伤: :多发肋骨骨折、血
43、气胸、心肺、气管、纵多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤膈、横膈和大血管损伤 腹部损伤腹部损伤: :腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿 泌尿生殖损伤泌尿生殖损伤: :肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。 骨盆骨折伴有休克骨盆骨折伴有休克 脊柱骨折伴有神经损伤脊柱骨折伴有神经损伤 上肢长骨干、肩胛骨骨折上肢长骨干、肩胛骨骨折 下肢长骨干骨折下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤四肢广泛撕脱伤69 （四）持续评估（四）持续评估 气道、呼吸情况、动脉血气分析结果、血氧饱气道、呼吸情况、动脉血气分析结果、血氧饱和度、清醒程度、皮肤温度、
44、颜色及湿度、脉搏和度、清醒程度、皮肤温度、颜色及湿度、脉搏速率及强度、血压和尿量等。速率及强度、血压和尿量等。70评估时的注意点评估时的注意点 q 不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。势更加严重或危及生命。q 不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下肢骨折。肢骨折。71救治与护理救治与护理 （一）救治原则和程序（一）救治原则和程序 优先解除危及伤员生命的情况，使伤情优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，再进行后续处理。得到初步控制，再进行后续处理。初级评估初级评估之之首阶段评估首阶段评估ABCD
45、E，同时或然，同时或然后按后按VIPCO程序进行抢救程序进行抢救 再再进行进行次阶段次阶段FGHI评估判断，决定安全转评估判断，决定安全转运救护方案。运救护方案。 72急救护理急救护理现场急救现场急救: 脱离危险环境，放置合适体位脱离危险环境，放置合适体位 现场心肺复苏现场心肺复苏 解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻 处理活动性出血处理活动性出血 处理创伤性血气胸处理创伤性血气胸 保存离断肢体保存离断肢体 伤口处理伤口处理 抗休克抗休克 现场观察，记录伤情现场观察，记录伤情73转送和途中护理转送和途中护理 运送条件运送条件 伤员体位伤员体位 搬送方法搬送方法 途中注意途中注意 观察病情观察病情 做好
46、交接做好交接74急诊室救护急诊室救护 尽快伤情判断和分类尽快伤情判断和分类-以采取针对性救治措施以采取针对性救治措施 手术原则手术原则-抢救生命、保存脏器和肢体基础上抢救生命、保存脏器和肢体基础上尽可能维持功能。尽可能维持功能。 伤情判断分伤情判断分3 3类：类：致命性创伤致命性创伤紧急复苏后紧急复苏后 立即手术；立即手术；生命体征尚平稳生命体征尚平稳密切观察密切观察1-2h1-2h，做好配血和，做好配血和检查，同时手术准备；检查，同时手术准备；潜在性创伤潜在性创伤密切观察，进一步检查明确诊断。密切观察，进一步检查明确诊断。75急诊科救护急诊科救护 呼吸支持呼吸支持保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅
47、 循环支持循环支持抗休克抗休克 控制出血控制出血包扎止血包扎止血 镇静止痛和心理治疗镇静止痛和心理治疗 防治感染防治感染无菌操作，抗生素，破伤风抗毒素无菌操作，抗生素，破伤风抗毒素 密切观察伤情密切观察伤情 支持治疗支持治疗水电解质酸碱平衡，保护脏器重要功能水电解质酸碱平衡，保护脏器重要功能 配合医生对各脏器损伤的治疗配合医生对各脏器损伤的治疗7677 严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定造成胸壁软化，称为造成胸壁软化，称为连枷胸连枷胸。连枷胸时胸痛和胸。连枷胸时胸痛和胸
48、廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭受廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭受挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸功能障碍的重要原因。功能障碍的重要原因。 78 自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向内凹当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮动凸陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为“反常反常呼吸运动呼吸运动” “反常呼吸运动反常呼吸运动”使
49、呼吸运动严重紊乱，使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和导致通气不足和COCO2 2潴留；还可引起潴留；还可引起“纵隔摆动纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。素之一。7980 开放性气胸开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口胸部吸吮伤口。可伴纵。可伴纵隔摆动。隔摆动。 张力性气胸张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，
50、气体为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为于大气压，又称为高压性气胸高压性气胸。 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。818283评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应。光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一。指标之一。 意识障碍的程度代表脑损伤的严重程度。意识障碍的程度代表脑损伤的严重程度。 如果伤者的清醒
