1、冠状动脉支架植入术简介 过程过程注意事项注意事项优缺点优缺点目前存在的问题与发展目前存在的问题与发展概念概念发展发展分类分类/形状形状适应症适应症 冠脉支架术冠脉支架术就是通过介入的方法将冠状就是通过介入的方法将冠状动脉狭窄的部位扩张后放入一个金属支架支动脉狭窄的部位扩张后放入一个金属支架支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张，支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张，支架置入后，支撑血管保持持续开放状态，使架置入后，支撑血管保持持续开放状态，使冠状动脉的血流畅通。冠状动脉的血流畅通。概念概念Dotter 和和Judkins 提出提出T 经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术( (pereuta ne
2、oustrans luminalangioplasty , PTA ) )的概念的概念, , 并假设并假设使用硅橡胶或塑料材料来支撑血管以帮助保持血管腔使用硅橡胶或塑料材料来支撑血管以帮助保持血管腔通畅通畅, , 直至新内膜再生直至新内膜再生. .Dotter 又在狗的股动脉又在狗的股动脉中采用鞘管一导管组合中采用鞘管一导管组合推进的方法植入螺旋状推进的方法植入螺旋状不锈钢丝血管支架不锈钢丝血管支架, , 这这个原始的腔内血管支架个原始的腔内血管支架(Intravascularstent ,IVS )在在2 年半的时间里保年半的时间里保持通畅持通畅. .为了解决为了解决PTA 后急性后急性闭塞
3、和慢性再狭窄两闭塞和慢性再狭窄两项主要并发症项主要并发症, IVS 才才受到重视而发展起来受到重视而发展起来. 裸支架阶段(1993年应用于临床)药物支架阶段(2003年应用于临床)术后再狭窄发生率仍达左右术后再狭窄率10%左右 支架植入后再狭窄的发生机制机制机制 支架植入内膜剥脱 血小板粘附聚集分泌炎性因子白细胞的黏附、聚集血管炎性反应及早期血栓的生成几周后平滑肌细胞发生表型转化肌纤维母细胞(增殖合成分泌迁移) 细胞外基质沉积于血管壁上再狭窄。平滑肌细胞静止期抑制细胞周期蛋白依赖激酶抑制蛋白CKIs细胞周期蛋白依赖激酶CDKp21Cip1p27Kip1平滑肌细胞分裂期血管内膜损伤 p27Ki
4、p1 降低 CDK 被激活 E2F 释放血管平滑肌细胞进入分裂期；雷帕霉素 p27Kip1 升高细胞周期停滞于G1/S 期。 示意图示意图血管内支架扩血管内支架扩展方式展方式支架结构和材支架结构和材质质支架发展历史支架发展历史放射性支架放射性支架气球胀开式气球胀开式 自展式自展式金属、聚合物、涂金属、聚合物、涂层层 (金属涂层支架、生物可降解膜被覆金属支架,PC涂层支架、碳化硅涂层支架、碳分子涂层支架、多聚物涂层支架、静脉覆盖支架等.)放射源主要是放射源主要是32 P裸支架裸支架 药物支架药物支架分类分类 将药物通过一定的工艺处理涂在支架将药物通过一定的工艺处理涂在支架上上, ,当支架植入体内
5、后当支架植入体内后, ,药物能够持续高浓药物能够持续高浓度的释放度的释放, ,使药物能够在使药物能够在 靶位靶位 达到有效达到有效治疗浓度治疗浓度, ,而且维持一定的释放时间而且维持一定的释放时间, ,能够能够有效的预防支架内置术后的再狭窄有效的预防支架内置术后的再狭窄. .药物支架药物涂层支架 药物洗脱支架DES(drug eluting stent)DES(drug eluting stent)也可称之为药物释放支架，通过包也可称之为药物释放支架，通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管内病被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中通过变
6、部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式洗脱方式有控制地释放有控制地释放至心血管壁组织而发挥生物学效应。目前上市的药物洗脱支至心血管壁组织而发挥生物学效应。目前上市的药物洗脱支架有雷帕霉素架有雷帕霉素(rapamycin)(rapamycin)洗脱支架和紫杉醇洗脱支架和紫杉醇( paclitaxel)( paclitaxel)洗脱支架，均通过抑制平滑肌细胞过度增生而预防支架内再洗脱支架，均通过抑制平滑肌细胞过度增生而预防支架内再狭窄。狭窄。C Coated stentoated stent: :通过不同方式将某些金属、药物或聚合物包被在金属支架表面，从而改变其通过不同方式将某些金属、药物或聚合物
7、包被在金属支架表面，从而改变其表面特性，减少血栓形成减轻平滑肌细胞增生反应或增加表面特性，减少血栓形成减轻平滑肌细胞增生反应或增加X X线下的可视性。曾经使用过的涂线下的可视性。曾经使用过的涂层有金涂层、铂涂层、碳化涂层、磷酸胆碱层有金涂层、铂涂层、碳化涂层、磷酸胆碱(PC)(PC)涂层等。也有药涂层支架如肝素涂层支架，涂层等。也有药涂层支架如肝素涂层支架，涂层支架中的肝素主要在支架表面起作用，减少血栓形成，涂层支架中的肝素主要在支架表面起作用，减少血栓形成，并非可控制性地并非可控制性地释放至血管壁组释放至血管壁组织之中，不同于药物洗脱支架。织之中，不同于药物洗脱支架。 药药物物洗洗脱脱支支架
8、架种种类类Cypher雷帕霉素药物洗脱支架(美国强生公司)Taxus紫杉醇药物洗脱支架(美国波士顿公司)Firebird国产雷帕霉素药物洗脱支架(中国微创公司)Parther国产雷帕霉素药物洗脱支架(中国乐普公司)Excel生物降解涂层雷帕霉素洗脱支架(中国吉威公司)雷帕霉素药物支架雷帕霉素药物支架 Cypher药物支架由强生Cordis公司推出，是最早获得美国FDA认证的冠脉药物支架，独享全球最大的药物支架市场一年多，Cypher中使用的药物是雷帕霉素（sirolimus）; 雷帕霉素是一种由真菌产生的天然大环内酯类免疫抑制剂及抗有丝分裂制剂. 抑制血管成形术后血管平滑肌细胞的增生 抑制平滑
9、肌细胞的迁移以及细胞外基质的合成。 抑制MCP-1、IL-6 的表达，减轻血管成形术后的炎症反应Description 3雷帕霉素药物支架雷帕霉素药物支架 Cypher支架置入人体后的第一周，50%的雷帕霉素释放出来，大约30天后，药物释放量达85%，支架上携带的药物全部释放大约是在手术后90天。 FDA已经批准强生Cypher支架可用于糖尿病病人，对于糖尿病病人而言，血管狭窄的发病要比普通人严重得多，裸金属支架植入人体后发生再狭窄的问题比其他人群更突出，因此，糖尿病病人更需要使用药物支架。Description 3紫杉醇药物支架紫杉醇药物支架 波士顿科学公司的Taxus支架的涂层也是不降解的
10、多聚体，这种支架携带的药物是紫杉醇（Paclitaxel）; 紫杉醇是一类细胞微管功能抑制剂,使微管处于异常的超稳状态，功能丧失，不能形成细胞分裂所需的正常纺锤体，使细胞周期停滞在G0/G1和G2/M 期。可有效抑制血管平滑肌细胞的增生、迁移。 进入人体后药物的释放方式与Cypher支架有所不同，最初的48小时，药物以爆炸式的方式释放，随后10天内缓慢释放，30天内，支架药物释放完毕。Description 3国产国产DES-Firebird(DES-Firebird(火鸟火鸟) ) 微创公司的Firebird支架是第一个上市的国产DES，时间是2004年5月。携带雷帕霉素药物涂层，其表面的药
11、物涂层为10微米，分为底层、载药层和控制释放层。 底层增加药物层与支架的粘附力，保证药物涂层支架在体内扩张时无剥落和开裂；载药层由多聚物及抗增生药物等重量组成；控制释放物由多聚物及少量抗增生药物组成。但Firebird表面药物膜比较柔软，在穿过钙化病变时容易被划破，因此医生须根据要求对病变进行预扩张。Description 3国产国产DES-Partner(DES-Partner(乐普乐普) ) 乐普公司的Partner支架于2005年11月上市，为雷帕霉素药物涂层。它的药物涂层厚度为6微米，保质期为一年。 Partner在治疗药物、药物载体材料以及不锈钢基体材料选择上与Cordis公司Cyp
12、her完全一致。 Partner是目前国内市场上型号最全的药物支架。它的直径为2.5-4.0mm、长度12-36mm，共有35种型号供选择。 在DES中，只有Parterr在直径上达到了4.0mm，在长度上达到了36mm，这样的型号跨度为它开辟了更广阔的应用领域。Description 3国产国产DES-Excel(DES-Excel(吉威吉威) ) 吉威公司 Excel支架是第一个拥有生物可降解聚合物载体技术的国产DES.它的创新在于支架的涂层应用了课降解生物聚合物，在6个月内会完全降解为二氧化碳和何水排出体外。这样就不用担心像传统永久性的聚合物载体那样可能会引起的长期结构损坏和慢性炎症影响
13、。 该支架还特别设计了宽广的、矩形的药物释放扩散系统，增强了和血管壁接触的表面积。 同时,非对称的涂层工艺使更多的药物在外表面（组织一侧），较少的药物内表面（靠近血流一侧），保证最大程度降低药物进入血流。Excel支架在设计及工艺方面的上述特点是用一直内皮化的不良影响可能小于其他DES，因此从理论上推测，该支架可能在降低再狭窄率的同时减少迟发性血栓的风险，达到疗效和安全性的双重优化。Description 3 支架形状支架形状设计设计线圈状线圈状回形环状回形环状织物状织物状独立环形独立环形连续环形连续环形 急性心肌梗塞是冠状动脉支架术急性心肌梗塞是冠状动脉支架术的强适应症，是非常有效的重建的强
14、适应症，是非常有效的重建冠状动脉血流灌注的手段，适合冠状动脉血流灌注的手段，适合90%90%以上的急性心肌梗塞患者；以上的急性心肌梗塞患者；许多中到重度稳定性心绞痛或许多中到重度稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛药物治疗不理不稳定性心绞痛药物治疗不理想者，通常适合做冠状动脉支想者，通常适合做冠状动脉支架术；架术；有显著心肌缺血的高危患者，有显著心肌缺血的高危患者，如冠脉造影有严重病变，可如冠脉造影有严重病变，可考虑选择冠状动脉支架术。考虑选择冠状动脉支架术。冠状动脉支架冠状动脉支架植入术适应症植入术适应症 (狭窄大于狭窄大于75%) 1-2处狭窄且放支架容处狭窄且放支架容易易.适应症 初始再灌注治疗
15、反复再狭窄冠脉大隐静脉桥支的PTCA斑块致命性破裂大血栓形成冠脉成形术效果不佳手术过程右右冠冠状状窦窦口口左冠状窦口左冠状窦口主动脉瓣主动脉瓣手术过程 冠心病冠心病 球囊扩张术球囊扩张术 支架植入术支架植入术123过程 氯吡咯雷负荷300mg顿服； 手术开始前,支架被置于血管成形术的微型球囊上,随后使用导管引导球囊和支架从患者大腿的股动脉处进入血管,到达冠状动脉变窄或发生阻塞的部位； 当球囊扩张时,支架将被撑开,贴附于阻塞位点的血管内壁上,以保持血管开放； 当球囊缩小,导管取出后,支架将被留置在血管内,保持血管开放并改善流向心脏的血流.注意事项 接受其他治疗，接受其他治疗，需要停用所服药需要停
16、用所服药物时，需与心脏物时，需与心脏科医生商议后决科医生商议后决定。每定。每2323个月个月复查一次血压、复查一次血压、血糖、血脂、血血糖、血脂、血黏度等，使这四黏度等，使这四项指标能够保持项指标能够保持在较好的水平在较好的水平；要遵照医嘱按时要遵照医嘱按时服用抗凝、抗血服用抗凝、抗血小板、扩血管及小板、扩血管及降血脂药物，防降血脂药物，防止术后再狭窄的止术后再狭窄的发生，并注意自发生，并注意自我观察。如发现我观察。如发现皮肤或胃肠道出皮肤或胃肠道出血、疲乏无力等血、疲乏无力等症状，应尽快去症状，应尽快去医院就诊；医院就诊；戒烟限酒、控制戒烟限酒、控制体重，减少冠状体重，减少冠状动脉其他部位出
17、动脉其他部位出现新的狭窄；现新的狭窄；支架内再狭窄通支架内再狭窄通常出现在术后常出现在术后6 6个月至个月至1 1年左右。年左右。因此，因此，术后术后6 6个个月左右的冠状动月左右的冠状动脉造影复查是必脉造影复查是必要的。要的。患者出院后一个患者出院后一个月内动作要轻柔月内动作要轻柔，行走要缓慢，行走要缓慢，避免动作过大。避免动作过大。经股动脉手术者经股动脉手术者要避免频繁下蹲要避免频繁下蹲、久蹲、抬腿等、久蹲、抬腿等挤压伤口的动作挤压伤口的动作；经手臂桡动脉；经手臂桡动脉或肱动脉手术者或肱动脉手术者要避免上肢过度要避免上肢过度弯曲、提重物等弯曲、提重物等动作；动作；1 12 23 35 54
18、 4 与冠脉搭桥术相比:应用起来比较简单，而且避免或者是减少了全麻、开胸、体外循环、中枢神经系统等的并发症和患者的康复时间。最主要的是患者在重复冠脉介入术比起重复做冠脉搭桥术来说简单易行的多，而且在紧急情况下能迅速达到血运重建。 与药物治疗相比:其死亡率或严重心脏缺血事件发生率明显减少。 有一定的局限性，对多支弥漫性病变，心功能严重受损患者，冠脉搭桥术可能是更佳选择。优缺点存存在在的的问问题题与与发发展展 药物洗脱支架缺点是价格昂贵，双联抗血小板药物服用时间长，少为1年，晚期血栓发生率高； 放射性支架载带哪一种核素最为适合,是否几种不同核素共存更为有利,尚无定论,而且金属支架作为一种永久性异物在血管内长期存留会有血管中层萎缩、动脉瘤形成的危险； 生物可降解材料是理想的血管内支架材质,但是生物可降解性支架在机械强度、体积及所载药物的释放速度等方面还不能完全适应临床需要,有待进一步研究解决。 敬请指导！
