1、休克中西医结合诊治休克中西医结合诊治休克历史与发展休克历史与发展 1773 1773 年法国医生LaDran以创伤和失血为主要原因及表现的征候群 休克休克 一战一战 急性失血-低血压休克死亡 二战二战 Moore 等人“沼泽和溪流”学说 朝鲜战争朝鲜战争 复苏成功后 -肾衰 越南战争越南战争 液体过负荷 -休克肺 19851985年年 Dietch多器官功能不全（MODS) 二次打击学说 九十年代九十年代 sirs cars mars 新世纪新世纪 炎症标记物早期诊断 组织损伤 预后 神经-内分泌与免疫 复苏目标 休克休克 休克（休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容系指各种
2、致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。损的综合征。 血压降低是休克最常见、最重要的临床特征血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。 治疗休克的关键：迅速改善组织灌注，恢治疗休克的关键：迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，纠正氧债，维持正常的细胞功能复细胞氧供，纠正氧债，维持正常的细胞功能。 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。多器官功能障碍至衰竭的病理过程。分类分类 心源性休
3、克心肌梗死、心肌抑制、心包填塞、心律失常 低血容量性休克失血性休克、创伤性休克、烧伤性休克、失液性休克 梗阻性休克腔静脉梗阻、心包填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞 分布性休克感染性休克、神经源性休克、过敏性休克、内分泌性休克病理生理病理生理始动环节始动环节 血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克 病理生理病理生理 一. 有效循环血容量不足 二. 周围循环阻力改变 三. 微循环变化 五. 器官代谢改变 六. 细胞代谢功能改变 病理生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变病理生理改变病理生理改变微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重
4、要器官重要器官继发损害继发损害 微循环收缩微循环收缩 微循环淤血微循环淤血 微血栓和微血栓和DIC继发出血继发出血释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障细胞膜功能障碍碍 炎症介质释放炎症介质释放 TNF-,IL-1, IL-6,IL-8,PAF, NO 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损 MODS分期分期 休克早期 休克期 休克晚期动-静脉短路正常微循环示意图灌灌流流毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉
5、真毛细血管网 微静脉 休克早期微循环示意图（缺血）少流少流少灌少灌灌灌 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核杆状核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及及明确的感染明确的感染Chest 1992;101:1644. Sepsis及及器官功能障碍器官功能障碍Severe Sepsis及及补液不能补液不能纠正的低血压纠正的低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock2001华盛顿华盛顿Sepsis定义定义Sepsis=SIRS+ 会议建议用PIR
6、O系统 Infection 1）易感性（predisposition）1)一般指标 2）感染侵袭（insult infect）2）炎症反应参数 3）机体反应(Response)3）血流动力学参数 4）器官功能不全4）器官功能障碍指标 (Organ dysfuction)5）组织灌注参数Crit Care Med 2003 31:1250-1256Sepsis Sepsis 流行病学流行病学Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 19
7、79 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.全身性感染发病率的推算全身性感染发病率的推算平均每年增加1.5%; 相当于年增新发病例约22,875例Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.炎症因子及相互作用炎症因子及相互作用Crit Care Med 2000 28(4):N3-N12治疗治疗6小时复苏集束化治疗小时复苏
8、集束化治疗 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金黄金6小时小时”，2004,30:536-555早期应用抗生素与感染患者病死早期应用抗生素与感染患者病死率率Kumar A, Roberts D,
9、Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596治疗治疗24小时管理集束化治疗内容：小时管理集束化治疗内容： 积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用； 机械通气患者的平台压30cmH2O； 重组活化蛋白C的使用 (APC2011退市) “白银白银24
10、小时小时”，2004,30:536-555IITIITN Engl J Med, Vol. 345, No. 19November 8, 2001 van den bergheIITIITFinfier S,Chittock DR,SU SY,et al.Intensive versus conventional glucose control in critical ill patients.NEngl J Med,2009,360:1283-1297 2009年NICE-SUGAR 研究结果IITIITAnn Intern Med. 2011;154:260-267.EGDTEGDT EG
11、DT cvp812mmHg，Map 65mmHg,尿量 0.5ml/kg/h，scvo2或cvo270：1368-1377EGDTEGDT后后1010年回眸年回眸 MAP 65mmHg 7585mmHg？ cvp 8 12mmHg 液体反应性 SVV EVLW ScvO2 0.70 P(ca-v)CO2 6mmHg Lac4mmol/L 血乳酸清除率10 无镇静镇痛 +FASTHUG? + 团队合作教育提高未解决问题未解决问题Sepsis 四个主要方面指南均未涉及： 过度炎症反应 免疫抑制 细胞凋亡 凝血紊乱 APC退市 该领域努力全部失败 PROWESS ADDRESS Apc KyberS
12、ept AT OPTIMIST TFPI免疫紊乱调理脓毒症中西医结合诊治指南脓毒症中西医结合诊治指南 （一）早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生） 抗感染等；拮抗内毒素、炎性介质（血必净）；（血必净）； 抑制毛细血管微栓形成；抑制毛细血管微栓形成；中医辨证论治。 （二）脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗 实质就是国际指南的Bundle+山莨菪碱+益气活血中 药（血必净（血必净或生脉、参麦注射液）+碳酸氢钠（纠正 严重酸中毒）中国医学论坛报 ，2011，30（4）12 以中医药的“三证三法”（即毒热证毒热证和清热解毒法；瘀血证瘀血证和活血化瘀法；急性虚证急性虚证和扶正固本法）
13、作为脓毒症治疗的标准疗法 脓毒症中西医结合诊治脓毒症中西医结合诊治 （三) MODS治疗原则：合理治疗，避免治疗不足和治疗过度。 1、原发病的治疗 2、调整内环境稳定（A药物、血液制品、生物制品+B脏器功能替代治疗） 3、并发症对症治疗（感染+ARDS【A机械通气+B肺肠同治方剂+C解毒活血血必净血必净】+急性肾衰+心功能不全+高热+高血糖+凝血功能障碍【A低分子肝素+B活血解毒 血必净注射液血必净注射液+C芪参活血颗粒用于气虚血瘀证或血府逐瘀汤用于瘀毒互结证或犀角地黄汤用于热毒瘀结证】+胃肠功能障碍A方剂+B解毒活血法 血必血必净注射液净注射液+C前列腺素E1+D针灸】+脑衰竭）脓毒症中西医
14、结合诊治脓毒症中西医结合诊治 4、保护和维持重要脏器功能 5、肠内及肠外营养支持： 6、免疫调节：A解毒活血法 血必净注射液血必净注射液+B扶 正祛邪法 生脉、参麦注射液+C1 胸腺肽胸腺肽+D. 人血人血球蛋白球蛋白+E. 干扰素干扰素 7、改善细胞代谢 8、加强损伤细胞修复（生长激素+氨基酸）低血容量性休克低血容量性休克 定义：定义：有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 损害：损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 ,细胞损伤，最终导致MODS 主要死因：主要死因：MODS 流行病学流行病学：？中华医学会重症医学分会，低血容
15、量休克复苏指南（2007 ）中国实用外科杂志，2007.27/87:581-587推荐意见推荐意见1：应该熟悉与重视低血容量休克以：应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生的组织低灌注引起的系列不良及由此产生的组织低灌注引起的系列不良后果。后果。(级级)。 病因与早期诊断病因与早期诊断 显性容量丢失显性容量丢失失血性休克：消化道大出血、肝脾破裂、宫外孕、产后大出血创伤性休克：严重创伤、骨折和挤压伤烧伤性休克：创面的大量血浆的渗出丢失 非显性容量丢失非显性容量丢失重症胰腺炎、消化道梗阻、腹泻和消化道漏等诊断诊断 推荐意见：传统推荐意见：传统的的诊断指标对低血容量诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一
16、定的局限性（休克的早期诊断有一定的局限性（）。）。 推荐意见：低血容量休克的早期诊断，推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（应该重视血乳酸与碱缺失检测（E级）。级）。病理生理病理生理 血容量 交感-肾上腺轴 儿茶酚胺 肾素-血管经张素-醛固酮推荐意见：应当警惕重视低血容量休克病推荐意见：应当警惕重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。（。（E级）级）组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗 有效循环血容量下降，导致心输出量下降，DO2降低 DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响 DO2下降到一定阈值时
17、，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗 出现器官功能损害前，尽早复苏可以减低死亡率，对病情更为严重的患者可能更有效 组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗 推荐意见：低血容量休克早期复苏过程推荐意见：低血容量休克早期复苏过程中，要在中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送。发生之前尽早改善氧输送。（C级）。级）。监测监测 1.一般临床监测一般临床监测 皮温与色泽 心率 血压 尿量 精神状态监测监测 推荐意见推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化（的血流动力学监测并动态观察其变化（E级级）。）。 推荐意见推荐意见7：对于持续低血压病人，应
18、采用：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测（有创动脉血压监测（级）级）监测监测氧代谢监测 DO2 VO2 Lac SVO2 PHi PgCO2监测监测 动脉血气分析：BE与血乳酸结合判断休克组织灌注 动脉血乳酸监测：有重要意义 pHi和PgCO2的监测：有一定的价值 DO2、SVO2的监测:缺少有力的循证医学证据监测监测推荐意见：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）。治疗治疗1.病因治疗病因治疗 推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。（推荐级别：措施。（推荐级别：D级）。级）。 推荐意见推荐意见1
19、0：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（推荐级别：病人，应尽快进行手术或介入止血（推荐级别：D级）。级）。 推荐意见推荐意见11：应迅速利用包括超声和手段在内的各种：应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的休克病人，（推荐级别：的休克病人，（推荐级别：D级）。级）。治疗治疗2.液体复苏液体复苏 晶体溶液 胶体溶液血浆 白蛋白 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉 高张盐溶液复苏治疗治疗推荐意见推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时应用人工
20、胶体进行复苏时,应注意应注意不同人工胶体的安全性问题。（不同人工胶体的安全性问题。（C级）级） 推荐意见推荐意见13:目前，尚无足够的证据表明晶体目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。（疗效与安全性方面有明显差异。（C级）级） 2011 boldt论文造假 晶胶之争需重新评估 治疗治疗液体复苏的速度 推荐意见推荐意见14：为保证低血容量休克液体复：为保证低血容量休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级）。级）。治疗治疗3.输血治疗输血治疗 推荐意见推荐意见15
21、:失血性休克患者血红蛋白低失血性休克患者血红蛋白低于于70g/L，应进行输血治疗。，应进行输血治疗。C级）级） 推荐意见推荐意见16:大量失血时应注意凝血因子大量失血时应注意凝血因子的补充（的补充（C级）。级）。治疗治疗4.血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药 推荐意见推荐意见17：在积极进行容量复苏状况：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物。（推克病人，可选择使用血管活性药物。（推荐级别：荐级别：E级）。级）。治疗治疗5.酸中毒酸中毒推荐意见推荐意见18:纠正代谢性酸中毒，强调积极病纠正代谢性酸中
22、毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（氢钠。（B级）级）治疗治疗6.肠粘膜屏障功能的保护肠粘膜屏障功能的保护7.体温控制体温控制 推荐意见推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温：严重低血容量休克伴低体温的患者病人应及时复温，维持体温正常。的患者病人应及时复温，维持体温正常。（推荐级别：（推荐级别：C）复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标推荐意见推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标（作为复苏的终点目标（级级 ）推
23、荐意见推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（指标。（C级级 ）推荐意见推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关：碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应动态监测。（，在复苏时应动态监测。（B级）级）未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏推荐意见推荐意见23：对未控制出血的失血性休克病：对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的灌注，并，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。苏。(级级)推荐意见推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。苏。(E级级)
