1、胰腺癌患者术后护理查房主讲人：xxx主要内容疾病介绍(Disease introduction)病史简介(Case introduction)护理问题与措施(Nursing Precautions)健康宣教(Health education)目录Contents1 1疾病介绍(Disease introduction)解剖胰腺 为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能。它的外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。相关知识胰腺癌 是消化道常见的恶性肿
2、瘤之一，40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅13%。 胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中7080%为胰头癌。 胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症、胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高。临床表现最主要的临床表现是腹痛、黄疸和消瘦 上腹疼痛不适 早期（首发）症状 因胰管梗阻 致管腔内压力增高 出现上腹不适 隐痛 胀痛 黄疸 （最主要 ）进行性加重 茶色尿 陶土便 皮肤瘙痒 消瘦及乏力 因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦 乏力；晚期会出现恶病质 消化
3、道症状 食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻OR上消化道出血。皮肤搔痒皮肤搔痒多食多食检查1. B超、CA19-9、CEA可作为筛选性检查，一旦怀疑胰腺癌，CT检查是必要的。2. 病人有黄疸而且比较严重，经CT检查后不能确定诊断时，可选择ERCP和PTCD检查。3. 对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时，选择血管造影和（或）腹腔镜检查是有临床意义的。4. 对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者，拟行化疗和放疗时，行细针穿刺获取细胞学检查是必要的。5. 对有手术切除可能的患者一般不行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。诊断基于胰腺癌患
4、者的发病特点，目前认为：40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能性。对临床出现下列表现者应引起重视：1. 不明原因的上腹部不适或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系不一。2. 进行性消瘦和乏力。3. 不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重。治疗目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。1.外科治疗 手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，
5、手术切除率低，术后五年生存率也低。 对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生存质量。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻。治疗2.姑息治疗对于不适合做根治性手术的病例，常常需要解除梗阻性黄疸，一般采用胆囊空肠吻合术，无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数病人能够短期内减轻症状，改善全身状态，一般生存时间在六个月左右。3.综合治疗4.对症支持治疗PTCD术介绍PTCD术 是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。 PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况
6、，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。PTCD术介绍适应症1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。PTCD术介绍禁忌证1.对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管
7、系统者。3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。2 2病史简介(Case introduction)1基本情况基本情况：姓名：陈梅芳 性别：女 科室：消化内科 职业：退休 民族：汉 年龄：64岁 入院时间：2016年3月30日 床号：5病史陈述者：患者家属 可靠程度：可靠主诉：胰腺恶性肿瘤放疗术后11月，黄疸1周。现病史：患者11月前因腹泻，伴脐周阵发性隐痛在我科住院治疗，行CT检查提示：胰腺占位，肺转移瘤。抽血行Ca199检查：大于1000u/ml,诊断为“1.胰腺恶性肿瘤 2.慢性胰腺炎 3.高血压2级 4.肺继发性恶性肿瘤？”给予补液、止泻、助消化、支持、
8、胰腺病灶部位行螺旋刀放射治疗后好转出院。1周前患者无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，逐渐加重，收住入院。自起病起，患者精神软，纳差，小便量少，自觉腹胀，体重明显减轻。2病史既往史：有高血压病史8年，最高达170/83mmHg，血压控制一般。2003年行子宫切除术，否认其他病史。个人史、婚育史等病史无特殊2病史体格检查： T 36 P71次/分 R 20次/分 BP 153/84mmHg 发育正常，形体适中，神志清楚，步入病房。全身皮肤粘膜黄染，口唇苍白，无皮疹出血点等，浅表淋巴结未触及。心肺（-）心率71次/分，未闻及心脏杂音。下腹部见一12cm手术疤痕，余腹部（-），病理反射（-）。2病史 影像
9、学检查：CT：肝脏平扫见多发高密度影，胰腺及周围多发囊实性占位。腹腔积液。实验室检查：C反应蛋白：26mg/L CEA：11.73ng/ml CA1991000U/mL CYFR21: 14.93ng/ml.3辅助检查时间时间ALB(g/L)GLOB(g/L)A/GTBIL(umol/L)DBIL(umol/L)IBIL(umol/L)TBA(umol/L)ALP(U/L)GGT(U/L)ALT(U/L)AST(U/L)K(mmol/L)CL(mmol/L)3-3036.1629.451.2166.7130.2636.4429.73215414374-4-533.330.351.1315.22
10、36.878.38217.1444630631073.0997.94-957.6227.140.9107.690.417.179.629937224422.6692.3血生化3辅助检查时间时间WBC(109/L)GRAN%LYM%MO%RBC(1012/L)HGB(g/L)HCTMCH(pg)3-303.9977.68.312.33.2111132.334.64-56.0072.7012.812.83.1811029.834.64-96.4179.28.6102.779628.834.7血常规诊断：1.胰腺恶性肿瘤 2.肺继发性恶性肿瘤3.肝继发性恶性肿瘤4.慢性胰腺炎 5.高血压2级 治疗：
11、1.完善相关检查2.PTCD术3.对症支持治疗4诊断及治疗5护理评估时间时间TPRBP跌倒坠床跌倒坠床难免压疮难免压疮自理能力自理能力3-30367120153/844201004-536.27020104/62120654-936.77821115/651201003 3护理问题与措施(Nursing Precautions)（4-6）有管道滑脱的危险（3-30）电解质紊乱：低钾（4-6）有感染的危险：与机体抵抗力降低有关（4-6）潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖失调等护理问题1护理问题首忧中忧（3-30）体液过多：与肝功能减退，门静脉高压有关（3-30）黄疸：与癌症本身及肝功能减退
12、有关（4-6）营养失调：低于机体需要量 低蛋白血症术前护理措施： 卧床休息，抬高下肢，或取半卧位。 避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 限制水钠摄入：低盐或无盐饮食。 必要时使用利尿剂。 保持皮肤清洁； 剪短病人指甲，防止抓伤；保持床铺的干燥平整，防止擦伤。2护理措施 体液过多的护理2护理措施 体液过多的护理术后护理措施： 准确计录每天的液体出入量 流质饮食，限制钠盐摄入。 使用利尿剂时注意维持水、电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。 水肿部位交替使用气垫，勤翻身；术前护理措施： 密切观察黄疸部位：色泽、程度，体温、血压、二便以及有无呕吐、腹胀、
13、腹水、神昏等情况； 言语不清、神昏谵语、或四肢震颤时，报告医师，并配合处理； 呕吐、便血或高热烦渴、恶心呕吐时，报告医师，并配合处理； 饮食以低脂、低蛋白、清淡、半流质为宜，忌食肥腻、辛辣、烟酒之品。2护理措施 黄疸的护理术后护理措施：观察胆汁的流量及颜色，准确记录胆汁引流量；观察引流管有无打折弯曲阻塞受压等情况，用腹带保护包扎引流袋固定的位置应低于穿刺点注意饮食清洁。适劳逸，防过劳。 保持心情舒畅，禁止吸烟、饮酒，注意保暖，防止感染。 保持大便通畅。2护理措施 黄疸的护理 早期快速足量的补钾，静脉和口服补钾合用。补钾前应询问病人有无排尿 加强巡视，观察病人情况，备好急救物品，监测心电变化，定
14、时复查血钾浓度及血气分析 嘱病人卧床休息，加强生活护理，做好安全管理，避免跌伤等意外事件发生。 避免进食大量糖类，避免大量饮清水，忌酗酒、暴饮暴食及进食不洁食物；多食含钾丰富的食物。2护理措施 电解质紊乱的护理 术后应严密监测体温的变化及引流液的性质。保持引流管的通畅。 密切观察生命体征及腹部体征的变化，观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色。 患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强、寒战高热，并伴有压痛反跳痛、白细胞明显升高等及时报告医生，同时密切观察患者神志及生命体征变化。 嘱患者及家属应注意固定好引流管，防止牵拉脱落。 定期检测血糖，有异常及时通知医生。2护理措施 潜在并发症的护理1.术前护
15、理 心理护理，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。 术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理，感染严重者，应用抗生素，嘱病人注意休息。 告知患者手术时间，嘱病人术前禁食禁饮。PTCD的护理2.术后护理术后患者平卧位休息及禁食水6h, 监测生命体征6h;密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕并发症，如有异常及时通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。
16、PTCD的护理3.引流管的护理 选用良好的敷料带有弹力的绷带固定，将引流管妥善固定在腹部后，用腹带进一步包扎固定好，仔细并醒目标示体外管道的长度 引流袋应该低于穿刺部位至少30厘米，以此来预防胆汁逆流 防止大小便后及患者翻身后，弯曲引流管，保持引流通畅防止脱落，定时更换引流袋( 2次/周) ，护理中要仔细观察胆汁的性质 颜色引流量等，切记一切操作均遵守无菌操作的原则PTCD的护理4.术后心理护理：说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈PTCD的护理 鼓励患者进
17、食高碳水化合物、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。 予以补液维生素等以保持水、电解质平衡。 创造良好的进餐环境。 在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。2护理措施 营养失调严格执行无菌技术操作。定期为病房进行空气消毒，并用84消毒水擦拭室内用物及地面。加强皮肤护理，向病人解释搔痒的原因，嘱其尽量避免抓痒，以免抓破皮肤引起感染，并常用温水擦浴。保持口腔卫生，按时刷牙。注意饮食卫生，防止肠道感染。遵医嘱给予抗生素治疗2护理措施 感染的护理妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁做好患者自我保护引流管的健康教育，如:从引流管侧上下床，翻身时动作不宜过大，避免将引流液管拉脱。
18、在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯，使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性。2护理措施 管道滑脱的护理4 4健康宣教(Health education) 饮食指导 指导病人膳食要合理，勿暴饮暴食，选择易消化、无刺激、少渣饮食为佳，以减轻病人消化道的负担。 运动指导: 病人在保证规律生活、睡眠充足的前提下，可适当加强有氧运动，以增强病人免疫力，但不宜过度劳累，可逐渐加大运动量。 用药指导: 病人应按医嘱服用药物，定时复查及放化疗，放化疗期间定期复查血常规，如白细胞计数降低，应及时就诊。1出院指导 定时监测血糖、尿糖，发生糖尿病时给予药物治疗和饮食
19、控制。 每 3-6 个月复查 1 次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热、上腹部饱胀不适、食欲下降等症状，应及时就诊。1出院指导1吴美丽,杜蕾. PTCD患者引流管管理的护理干预J. 齐齐哈尔医学院学报,2012,20:2877-2878.2肖建红. PTCD术后引流管的护理J. 大家健康(学术版),2014,23:252-253.3韩冶. ptcd术后引流管的护理J. 临床医药文献电子杂志,2014,10:1786+1790.4盛艾璐. 循证护理在PTCD围手术期护理中的应用J. 世界最新医学信息文摘,2015,29:196.5潘嘏,王颖. ptcd术后引流管的护理分析J. 世界最新医学信息文摘,2015,34:228.6胡迪,翟仁友,戴定可,于平,钱晓军. 晚期胰腺癌合并梗阻性黄疽介入治疗近期疗效分析J. 当代医学(中国介入放射学),2008,02:148-151.7项艳萍. 中晚期恶性阻塞性黄疸患者行PTCD术后并发症的原因分析及护理J. 当代护士(学术版),2011,04:37-38.参考文献
