1、陈晓明广东省人民医院 肿瘤中心广州广州 510080概 述 肺栓塞 Pulmonary embolism， PE 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis, DVT 关于PE与DVT 发生率 美国美国25万DVT新发病人/年，其中6万 死于PE 中国中国 4506例P检发现140例，占3.11% 死亡率 未经治疗的PE死亡率达20-30% 概 述PEPE的传统治疗方法的传统治疗方法（1）抗凝治疗）抗凝治疗 肝素肝素（2）溶栓治疗）溶栓治疗 尿激酶尿激酶（3）外科手术）外科手术 血栓切除、心肺旁路通道血栓切除、心肺旁路通道（4）介入治疗）介入治疗 血管切割、机械溶栓血管切割、
2、机械溶栓PEPE的预防方法的预防方法（1）下腔静脉断流术）下腔静脉断流术 高风险，少用高风险，少用（2）抗凝治疗）抗凝治疗 肝素肝素（3）滤器（）滤器（Filter）的应用）的应用概 述FilterFilter的作用的作用抗凝治疗抗凝治疗 可使可使PE的死亡率从的死亡率从30%下降到下降到 10%， 复发率从复发率从47%下降到下降到8% Filter 使使PE的发生率从的发生率从60-70%下降到下降到0.9-5% 当栓子大于当栓子大于7.5mm时，症状性时，症状性PE发生发生 Filter能阻挡拦截大于能阻挡拦截大于3mm以上的栓子以上的栓子下腔静脉造影和测量Filter 临床效果观察 滤
3、器不同，随访时间不一，结果较难比较滤器 例数 随访时间 PE复发 IVC阻塞BNF 568 5年 2.7% 2.9%KG 119 5.0% 4.0% 1731 26年 5.6% 总体讲 放置Filter后PE发生率由60% 70% 降至0.9% 5%Filter 临床效果观察 400例随机对照研究 结果分组 单纯抗凝组 抗凝+滤器组 P值例数 200 200前12天PE发生 4.8% 1.1% 0.03 2年时PE发生 3.4% 6.8% 0.16结论 过滤器仅能降低PE的近期发生率，远期发生率与单纯抗凝治疗比较没有显著性差异 Filter 临床效果观察 为什么Filter置入后还会发生PE？
4、1.微小血栓穿过Filter导致PE2. Filter安放不当 Filter纵轴与下腔静脉纵轴的夹角大于15度,拦截血栓的能力明显下降3.血栓通过侧枝循环进入肺动脉或存在双下腔静脉(0.3%)4.血栓形成超过了Filter顶端5.滤器脱落 少见Filter 的适应症绝对适应证绝对适应证n 伴有抗凝治疗禁忌症的病人n 抗凝治疗后仍有栓塞发生n 抗凝治疗后出现并发症n 对抗凝治疗无效Filter 的适应症相对适应证相对适应证n 深静脉内有大范围的或可飘移的血栓n 慢性肺栓塞引起的慢性肺动脉高压n 心肺储备功能差，不能再承受任何肺部负担的增加n 慢性血栓栓塞性疾病n DVT行血栓消融者关于抗凝治疗抗
5、凝治疗的绝对禁忌症 严重的活动性出血抗凝治疗的相对禁忌症1.近期出血史如2周内胃肠道出血、3个月内颅内出血2.近期将行大型外科手术3.容易引起出血的疾病如严重血小板减少症或血小板功能缺陷、不能控制的高血压、心内膜炎、颅内肿瘤等4.凝血障碍 Filter有无禁忌症 ？ 下列情况不宜放置下列情况不宜放置FilterFilter：（1 1）DICDIC（2 2）肺纤维化所至的肺栓塞）肺纤维化所至的肺栓塞（3 3）右心腔内栓子脱落引起的肺栓塞）右心腔内栓子脱落引起的肺栓塞（4 4）置入）置入FilterFilter所需静脉通路血栓形成所需静脉通路血栓形成 (5) (5) 儿童儿童? ? Filter并
6、发症总的发生率总的发生率 约约4-11%（1）穿刺局部血肿和血栓形成）穿刺局部血肿和血栓形成 2-28%（2）Filter移位和倾斜移位和倾斜 3-69% Filter脱落进入右心房脱落进入右心房 BNF 5例例（3）静脉壁穿孔）静脉壁穿孔/血肿血肿 9-24%（4） IVC阻塞阻塞 Filter内血栓形成内血栓形成 6-30%（5）气）气 栓栓 多由颈内静脉入路引起多由颈内静脉入路引起（6）静脉功能不全）静脉功能不全 5-59%（7）PE 2-5%, 其中致命性其中致命性PE 0.7%（8）死亡）死亡 0.12% 有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导
7、下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 关于肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter有关进展Filter的预防性应用 有增多趋势，主要用于外伤患者 预防应用的理由1.外伤患者尸检DVT发生率65%，PE16.5%2.低分子肝素预防有效,但仍有10%的发生率,而且有14-35%的人不能抗凝3.Thery等，132例DVT溶栓前植入Filter, 41/132枚捕捉到血栓，但无1例发生PE有关进展Filter的预防性应用 预防性应用的指征1.不能抗凝，超过45岁或心肺储备功能差，有下列1项或多项外伤：闭合性头部外伤Glascoe昏迷指数小于B,脊髓损伤伴偏瘫，复杂骨盆骨折
8、合并长骨骨折，多发性长骨骨折2.DVT行血管内介入治疗有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter有关进展临时性可回收性Filter的应用 有增多趋势 主张应用的理由1.永久性Filter有较多并发症,其2年累积下肢 DVT 复发率较单纯抗凝治疗高2.前瞻性资料表明,滤器对PE的远期保护作用不明显 平均放置时间 12-14天有关进展临时性可回收性Filter的应用 存在问题1.临时性Filter也有并发症2.在最长置入期间如DVT未能治好,临时性Filte
9、r需更换成永久性 临时性Filter的主要并发症1.移位2.感染3.空气栓塞4.静脉穿孔有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 关于肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter有关进展B超引导下床边放置Filter 适应症1.不能移动的重症患者2.不能接受辐射的患者3.不能使用对比剂的患者 引导方式1.经血管腔内B超引导 成功率高达100%(分别有2090例的报道)2.经腹部B超引导 失败率高达11-15%有关进展B超引导下床边放置Filter 经血管腔内B超引导的方法 双穿刺法 经股静脉间隔1
10、cm作2点穿刺，分别置入8F和6F鞘，前者插入血管腔内超声探头，后者用于放置Filter 经血管腔内B超引导的缺点1.血管腔内超声探头昂贵2.滤器释放后超声探头有被卡住的可能3.下腔静脉变异时有可能漏诊或置入失败4.滤器取出时仍要在透视下操作有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 关于肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter有关进展关于儿童放置Filter 有较大争议 儿童DVT发生率很低，约5/10000 儿童尚需生长发育 Chan报道15例 年龄 8-18岁，平均15.6岁 随访 19月
11、-16年,平均9.2年 结果 1例6年后死于头颅外伤后遗症 14例随访期内无任何并发症有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 关于肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter有关进展关于肿瘤患者放置Filter 投入效益比分析病种 脑肿瘤伴DVT分组 A组 Filter+抗凝 / B组 单纯抗凝指标 提高1个质量调整寿命年的费用结果 A组 198852美圆/ B组 5000结论 投入效益比差 但对预期寿命长的肿瘤如乳腺癌，投 入效益比较好（21149美圆） 有关进展关于肿瘤患者放置Filter
12、生存状况分析资料 非随机比较病种 多个部位的肿瘤伴DVT分组 A组 Filter+抗凝 / B组 单纯抗凝结果 A组 共116例，30天/3个月/1年生存率各为 68.8% / 49.4% / 26.8% B组 共91例，6周内死亡42例, 1年生存率仅 为13.7%结论 肿瘤伴DVT而有抗凝禁忌时放置Filter是有 效的有关进展关于肿瘤患者放置Filter 并发症分析病种 116例多个部位的肿瘤伴DVT结果 2例局部血肿 2例下肢DVT进展 3例Filter后仍反复发生PE结论 从并发症来看，肿瘤伴DVT的患者 放置Filter是安全的有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 关于肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter有关进展关于肾静脉上方放置Filter下列情况下Filter应置于肾静脉之上1. 肾静脉血栓形成2. 肾静脉下放下腔静脉内血栓形成3. DVT伴粗大的左侧卵巢静脉4. 血栓延伸超过了下腔静脉滤器注意事项1. 优先选择临时性可回收滤器2. 永久性滤器则首选Greenfield比较安全
