1、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR) 内容提要内容提要概述概述 病因与发病机理 临床表现 临床分期 眼底检查 治疗糖尿病系统性疾病糖尿病系统性疾病糖尿病肾病糖尿病肾病导致终末期肾病的主要原因心血管疾病心血管疾病糖尿病神经糖尿病神经病变病变中风中风导致非创伤性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和中风发生率增加24倍National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. http:/www.niddk.nih.gov/health
2、/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 糖尿病视网糖尿病视网膜病变膜病变导致壮年失明的主要原因 许曼音.糖尿病学,2004,454.DR的发生与病程相关的发生与病程相关 T1DM 病程15年或更长的患者，DR的患病率为98，其中1/3左右有黄斑水肿，1/3有增殖性病变 T2DM 病程15年或更长者DR的危险性达78，其中1/3左右有黄斑水肿，1/6左右有增殖性病变廖二元等.内分泌学,2004,1557.另有流行病学资料显示另有流行病学资料显示糖尿病视网膜病变发生时间：糖尿病视网膜病变发生时间： 初诊时： 20 诊断10年后： 4050 诊断20年后 1
3、型糖尿病： 100 2型糖尿病： 60许曼音.糖尿病学,2004,454.造成视力轻、中度损害的原因造成视力轻、中度损害的原因 主要原因黄斑水肿（63.4%） 次要原因新生血管形成和毛细血管闭塞等廖二元等.内分泌学,2004,1557.DR致盲的原因致盲的原因 直接原因玻璃体出血，占失明总数的80.5% 其他原因黄斑区大的脂质斑块和牵引性视网膜脱离等廖二元等.内分泌学,2004,1557.美国糖尿病视网膜病变研究组（美国糖尿病视网膜病变研究组（ORS）总结了总结了3232年内发生视力严重丧失的四种危险因素：年内发生视力严重丧失的四种危险因素：出现新出现新生血管生血管视盘和视周视盘和视周新生血管
4、新生血管严重的严重的新生血管新生血管玻璃体和视玻璃体和视网膜前出血网膜前出血廖二元等.内分泌学,2004,1557.内容提要内容提要 概述病因与发病机理病因与发病机理 临床表现 临床分期 眼底检查 治疗DR基本病理改变基本病理改变 周细胞选择性丢失 基底膜增厚 微血管瘤的形成 内皮细胞增生 新生血管形成周细胞选择性丢失周细胞选择性丢失是最早的病理改变是最早的病理改变Cbung HS, et al. IOVS. 1999,40(10):2448-53. DR发病机制发病机制尚不完全清楚尚不完全清楚一般认为是由于一般认为是由于视网膜微血管系统受损视网膜微血管系统受损所致所致 糖代谢紊乱 血液粘稠度
5、改变 血流动力学异常 氧化应激 细胞因子作用 生长激素分泌异常 遗传因素引起视网膜微血管系统受损的机制：引起视网膜微血管系统受损的机制：廖二元等.内分泌学,2004,1557.一、糖代谢紊乱一、糖代谢紊乱DCCT：强化治疗：强化治疗视网膜病变风险降低视网膜病变风险降低N End J Med,1993,329(14):977-86病人数病人数 (%)00604020246810常规治疗常规治疗 强化治疗强化治疗无视网膜病变组下降无视网膜病变组下降76%有视网膜病变组下降有视网膜病变组下降54%常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗年年年年患者百分比患者百分比患者百分比患
6、者百分比EDIC研究：研究：早期进行强化早期进行强化治疗治疗显著降低视网膜病变显著降低视网膜病变JAMA 2002; 287(19):25639.常规治疗: 原DCCT使用常规治疗的患者强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者EDICKumamoto研究：研究：强化治疗强化治疗视网膜病变风险降低视网膜病变风险降低 68%68%Adapted from: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129.患者人数 (%)3034685712040020106050常规治疗强化治疗年UKPDS 35: HbA1c每降低每降低 1% 可以降低相关并发症风险可以降低相关并发症
7、风险10203050400HbA1c (%)每下降1%相对风险下降值微血管终点事件糖尿病死亡心梗总死亡率中风周围血管病变致截肢/死亡BMJ 2000;321:40512. 询证医学证实：询证医学证实： 血糖超过正常水平（ HbA1c 6.2%）,即可能发生微血管病变，血糖高低只有危险程度不同，即高血糖的程度与并发症的危险性呈延缓性相关关系。 糖代谢紊乱是产生DR的根本原因廖二元等.内分泌学,2004,1557.高血糖引起微血管病变的机制高血糖引起微血管病变的机制五种假说: 1、多元醇途径的增加1 2、糖基化终末产物的形成增加2 3、蛋白激酶C亚型的激活3 4、己糖胺途径的增加4 5、线粒体活性
8、氧产生增多51.Xia P et al. J Clin Inves. 1995,96(5),733-40.2.Degenharedt et al. Cell Mol Biol. 1998,44(11),1139-45.3.Ishii H et al. Science, 1996,272(6),728-31.4.Goldberg HJ et al. Deabetes,2000,49(11),863-71.5.Nishikawa T et al. Nature, 2000, 404(6),787-90.二、血液粘稠度改变二、血液粘稠度改变 微血管内皮损害通透性 血浆外渗血液浓缩 HbA1c 组织缺
9、血缺氧红细胞变形能力 血脂、纤维蛋白 血粘度进一步 血管内皮损害加重，管腔堵塞，易致微血栓形成廖二元等.内分泌学,2004,1557.三、血流动力学异常三、血流动力学异常 CDFI（彩色多普勒血流成像）检测糖尿病球后动脉血流动力学，显示糖尿病患者眼球动脉、视网膜中央动脉的血流动力学特点： 1、眼动脉的改变比视网膜中央动脉明显 2、呈低流速，低流量，高阻力型改变 3、眼动脉呈缺血性改变 眼动脉缺血性改变比视网膜中央动脉明显眼动脉缺血性改变比视网膜中央动脉明显提示！提示！廖二元等.内分泌学,2004,155758.四、氧化应激四、氧化应激 Peter等发现：高糖条件下，视网膜周细胞和主动脉平滑肌细
10、胞在氧化应激时，内皮细胞减少41，周细胞减少251。 应用SOD（超氧化物岐化酶）、生育酚等抗氧化剂后，可对氧化应激环境中的内皮细胞和周细胞起保护作用2。1.Sharpe PC, et al.diabetes,1998, 47:801-9.2.Rosen P, et al. Mol Biochem,1998,188(1-2):103-11. 五、细胞因子五、细胞因子 大量研究表明：视网膜缺血诱导血管生长因子释放是视网膜增殖性反应的始动因素 与糖尿病视网膜病变有关的生长因子有： 成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子 （fibroblast growth factor ， FGF） 胰岛素样生长因
11、子胰岛素样生长因子1 1（insulin-like growth factor 1 ，IGF-1） 血管内皮生长因子血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF） 上皮生长因子上皮生长因子（Epidermal growth factor，EGF） 转化生长因子转化生长因子（transforming growth factors-,TGF- ）廖二元等.内分泌学,2004,1558.六、生长激素分泌异常六、生长激素分泌异常 在开展视网膜光凝术前，切除垂体可有效控制增殖性视网膜病变 近年研究表明：生长激素分泌增高可抑制糖代谢，导致细胞内山梨醇积聚
12、，增加血管壁中糖蛋白和粘多糖的沉积，加速血管硬化，促进视网膜血管微血栓形成，引起视网膜病变廖二元等.内分泌学,2004,1558.七、遗传因素七、遗传因素 有研究发现：有研究发现：DR在孪生子中一致率高，病变程度在家系内呈一致趋向，有DR的糖尿病先证者其家属发生DR的危险性明显增高以上均提示有遗传因素参与DR发病 项坤三等研究发现：项坤三等研究发现：血管紧张素转换酶基因与病程早期（小于1年）出现的DR相关，血管紧张素原基因及血管紧张素-2受体1基因与病程大于1年者的DR相关项坤三等.中国糖尿病杂志,1999,7(1): 58目前发现的与目前发现的与DR有关的危险基因有关的危险基因 醛糖还原酶（
13、AR）基因 HLA基因 肿瘤坏死因子（TNF）基因 血管紧张素转换酶基因 3肾上腺素能受体基因 21整合素基因李光伟等. 继续医学教育, 2005, 11:1618.内容提要内容提要 概述 病因与发病机理临床表现临床表现 临床分期 眼底检查 治疗1. 1. 症状症状 糖尿病视网膜病变的早期可以没有症状 当黄斑水肿时，出现视物模糊 当视网膜上有新生血管的形成，新生血管出血时，可能出现失明正常视网膜看到的景象严重视网膜病变看到的景象正常视网膜看到的景象视网膜病变看到的景象微血管瘤、出血，硬性渗出和水肿，棉絮斑、微血管瘤、出血，硬性渗出和水肿，棉絮斑、血管闭塞等血管改变血管闭塞等血管改变视网膜新生血
14、管形成、玻璃体出血，视网膜新生血管形成、玻璃体出血， 纤维增纤维增殖，牵拉性视网膜脱离殖，牵拉性视网膜脱离2. 2. 体征体征内容提要内容提要 概述 病因与发病机理 临床表现临床分期临床分期 眼底检查 治疗一、到目前为止，世界上存在多种分类法一、到目前为止，世界上存在多种分类法 Airlie House 分类法（1981年） 日本的分类法（1983年） 中国的分类法（1984年） 德国的分类法（1993年） 澳大利亚的分类法（1997年） 拉丁美洲的分类法（2001年） 国际分类法（2003年）惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59二、二、1984年中华医学会眼科学分
15、会眼底病学组年中华医学会眼科学分会眼底病学组关于关于DR严重程度分级标准严重程度分级标准 单纯型单纯型 I I 有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点 II II 有黄白色有黄白色“硬性渗出硬性渗出”或并有出血斑或并有出血斑 III III 有白色有白色“软性渗出软性渗出”或并有出血斑或并有出血斑 增殖型增殖型 I I 眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管或并有玻璃体出血 II II 眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖 III III 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离2型型 6期期廖二元等.内分泌学,2004,15
16、59. 我国我国DR2型型6期标准期标准 优点：优点：简单易行 不足：不足：新的预测指标如静脉串珠（vein bead, VB）、视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities, IRMA）未提及，且缺少对黄斑病变的分级内容 惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59三、国际分类法产生的背景三、国际分类法产生的背景 1978年，美国开展了DR的临床对照研究 1991年起，美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS），进行了10余年的临床研究 1989年以后，威斯康辛糖尿病视网膜病变流行病学研究（WESDR），通过10
17、余年的临床工作，对大量病例进行了详细观察惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59 ETDRS提出了DR的严重程度分类法，被公认为DR分类的“金标准” 它依据眼底7个立体视野的照像，对每种病变作了评估，用于确定严重程度 这一分类法的优点是重复性好，非常有效，适用于临床研究。其缺点是比较复杂，不适用于临床常规应用惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59 2001年，在美国眼科年会上，提出建立简化的DR与DME国际临床分类法 2002年4月，在国际眼科会议和美国眼科学会的联合会议上，召开了专门工作会议，形成了新的国际分类法惠延年等. 国际眼科杂志, 2
18、004, 2,4(1):56-59 国际分类法主要依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来确定 共分5个级别。将期定义为无明显视网膜病变； 期为重度NDRP，由4:2:1规则确定；期则为增生性DRP 惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59四、四、DR国际临床分类法建议疾病国际临床分类法建议疾病严重程度经散瞳检眼镜可观察的表现严重程度经散瞳检眼镜可观察的表现惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59 对糖尿病黄斑水肿（ DME）的程度分为两类：有或无明显的DME 如果存在DME，再分为轻、中和重度3级。对视网膜增厚须行三维检查，散瞳后用裂隙灯行活体显微镜检
19、查或眼底立体照像 惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59五、五、DME国际临床分类法国际临床分类法惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59国际分类法优点国际分类法优点 新的DR和DME国际临床分类法简便、扼要，便于一般的临床应用或筛查 它的建立为防治糖尿病相关性致盲起到了极大的作用，并可用于临床疗法评价、科学研究及信息交流惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-59但在实际应用中仍会存在一些问题但在实际应用中仍会存在一些问题：1、临床经验不足2、相应的医疗设备欠缺惠延年等. 国际眼科杂志, 2004, 2,4(1):56-5
20、9内容提要内容提要 概述 病因与发病机理 临床表现 临床分期眼底检查眼底检查 治疗眼底检查眼底检查眼底镜及裂隙灯检查间接眼底镜（单目镜）检查www.aoa.org散瞳眼底检查的重要性散瞳眼底检查的重要性散瞳前的瞳孔散瞳前的瞳孔同一只眼球散瞳后的瞳孔同一只眼球散瞳后的瞳孔www.aoa.org视野视野视盘视盘血管血管正常视网膜正常视网膜www.aoa.org轻度非增殖性糖尿病视网膜病变轻度非增殖性糖尿病视网膜病变视网膜视网膜微动脉瘤微动脉瘤www.aoa.org中度非增殖性糖尿病视网膜病变中度非增殖性糖尿病视网膜病变微动脉瘤微动脉瘤片状出血片状出血硬性渗出硬性渗出www.aoa.org重度非增殖
21、期视网膜病变早期重度非增殖期视网膜病变早期片状出血片状出血Cotton Wool Spot火焰状出血火焰状出血棉絮状斑棉絮状斑www.aoa.org增殖期糖尿病视网膜病变增殖期糖尿病视网膜病变虹膜新生血管形成（NVI neovascularization of the iris）www.aoa.org增殖期糖尿病视网膜病变增殖期糖尿病视网膜病变视盘新生血管形成（NVD neovascularization of the disk）www.aoa.org增殖期糖尿病视网膜病变增殖期糖尿病视网膜病变其他部位新生血管形成（NVE neovascularization elsewhere）www.ao
22、a.org严重的糖尿病视网膜病变严重的糖尿病视网膜病变 如果这些新生的血管未得到关注和治疗，它们最终将会出血 出血即意味着失出血即意味着失明！明！www.aoa.org糖尿病黄斑水肿糖尿病黄斑水肿硬性渗出及硬性渗出及黄斑水肿黄斑水肿眼球内激眼球内激素注射以素注射以减轻水肿减轻水肿www.aoa.org内容提要内容提要 概述 病因与发病机理 临床表现 临床分期 眼底检查治疗治疗严格控制血糖严格控制血糖是减低是减低DRP和和DME的发病危的发病危险和进展的最基本治疗措施险和进展的最基本治疗措施1、控制引起、控制引起DR的危险因素的危险因素（1）血糖达标）血糖达标“五驾马车五驾马车”（2）血压达标）
23、血压达标ACEI类、类、ARB类，类，CCB类等类等（3）调脂治疗他汀类等）调脂治疗他汀类等（4）改善血粘度阿司匹林等）改善血粘度阿司匹林等2、定期检查眼底、视力，最好半年一次、定期检查眼底、视力，最好半年一次一、预防：一、预防：廖二元等.内分泌学,2004,1561.二、局部治疗二、局部治疗全视网膜光凝术全视网膜光凝术第第4期及时广泛视网膜光凝期及时广泛视网膜光凝廖二元等.内分泌学,2004,1561.局部治疗局部治疗冷凝冷凝 光凝治疗不能达到视网膜前部，必要时可在眼球前表面的结膜、巩膜或巩膜表面做冷凝治疗廖二元等.内分泌学,2004,156162.局部治疗局部治疗玻璃体切除玻璃体切除（玻璃
24、体出血、牵拉性视网膜脱离、孔源性视网膜脱离等）（玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离、孔源性视网膜脱离等）廖二元等.内分泌学,2004,1562.三、药物治疗：三、药物治疗： 1、糖基化终末产物抑制剂：氨基胍等 2、醛糖还原酶抑制剂：托瑞司它等 3、蛋白激酶C抑制剂：Ruboxitaurin等 4、对抗视网膜血管新生血管药物：CA-4等迄今为止，还没有对迄今为止，还没有对DR公认有效的药物公认有效的药物随着对随着对DR发病机制的认识，针对各个环节先后开发的药物有：发病机制的认识，针对各个环节先后开发的药物有：苏蔚等.药学进展,2006,30(2):5764. 5、抗氧化剂：硫辛酸等 6、抗聚集药物：阿司匹林等 7、抑制肾素血管紧张素系统：ACEI类等 8、内皮素受体抑制剂：波赛坦等 9、粘附因子及其单克隆抗体：E选择素 10、生长激素抑制剂：胰岛素样生长因子1等苏蔚等.药学进展,2006,30(2):5764 四、中医药治疗四、中医药治疗 养阴为主或佐以清热 后期宜阴阳双补如杞菊地黄丸、石觥夜光丸等廖二元等.内分泌学,2004,1562.Subheader 1Subheader 2
