1、.1肿瘤三科肿瘤三科 董玲玲董玲玲 2018.8.6.21.EGFR2.ALK3. ROS1 4. BRAF V600E5. PD1/PD-L16. MET7. RET8. HER2.3一线化疗之前检测出一线化疗之前检测出EGFREGFR突变突变，首选厄洛替尼（Erlotinib）、阿法替尼（Afatinib）、吉非替尼（Gefitinib）治疗，也可选择奥西替尼（Osimertinib）治疗；一线化疗过程中检测出一线化疗过程中检测出EGFREGFR突变突变，则完成化疗用药方案，或者中断化疗，使用厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或奥西替尼治疗。如果进展进展，则进行考虑进行EGFR耐药性检测T790
2、M检测，若T790M阳性可考虑奥西替尼治疗。如再次进展，考虑化疗或PD-L1疗法。.41 1、厄洛替尼、厄洛替尼口服口服150mg150mg，每日一次。，每日一次。应至少在餐前1小时或餐后2小时服用，持续用药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。如漏服，不得在下次给如漏服，不得在下次给药前药前1212小时内补服。小时内补服。2 2、阿法替尼、阿法替尼口服口服40mg40mg，每日一次。，每日一次。应至少在餐前1小时或餐后2小时服用，持续用药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。如漏服，不得在下次给如漏服，不得在下次给药前药前1212小时内补服。小时内补服。3 3、吉非替尼、吉非替尼口服口服250mg2
3、50mg，每日一次。，每日一次。可空腹服用也可与食物同服，吞咽困难的患者可将本药片剂置于半杯饮用水（非碳酸饮料）中，无需压碎，搅拌至完全分散（约15分钟），即刻饮下药液，再以半杯水冲洗杯子，饮下；也可通过鼻胃管给予该药液。如漏服，应尽快补服，但不可服用加倍剂量；如距离下次服药时间如漏服，应尽快补服，但不可服用加倍剂量；如距离下次服药时间不足不足1212小时，不得补服。小时，不得补服。4 4、奥西替尼、奥西替尼口服口服80mg80mg，每日一次。，每日一次。吞咽困难的患者可将本药片剂以60ml非碳酸水搅拌分散后立即饮用，随后再以120-240ml水冲洗容器并立即饮用，分散药片时不得压碎、加热或超
4、声。如需经鼻胃管给药，可将本药片剂以15ml非碳酸水搅拌分散后转移至注射器，再以15ml水将分散容器中的剩余药液转移至注射器，随后经鼻胃管给药，给药后以适量的水（约30ml）冲洗鼻胃管。如漏服一剂，无需补服，直接按原计划给予下一剂药物。如漏服一剂，无需补服，直接按原计划给予下一剂药物。.5若一线化疗之前检测出一线化疗之前检测出ALKALK重排重排，首选用药艾乐替尼（Alectinib）、克唑替尼（Crizotinib）或色瑞替尼（Ceritinib）；若一线化疗过程中检测出一线化疗过程中检测出ALKALK重排重排，则完成化疗用药方案，或者中断化疗，首选用药艾乐替尼、克唑替尼或色瑞替尼。如果进展
5、如果进展，可选择换用艾乐替尼、色瑞替尼或布格替尼（Brigatinib）。.6药物用法及用量药物用法及用量1 1、艾乐替尼、艾乐替尼口服口服600mg600mg，每日，每日2 2次。次。应与食物同服，如漏服一剂或服药后呕吐，无需补服，直接按原计划给予下一剂药物。2 2、克唑替尼、克唑替尼口服口服250mg250mg，每日，每日2 2次。次。胶囊应整体吞服，可与或不与食物同服。如漏服一剂，可立即补服，距离下一剂服用时间少于6小时不得补服。如服药后呕吐，则无需补服，在正常时间服用下一剂即可。3 3、色瑞替尼、色瑞替尼口服口服750mg750mg，每日，每日1 1次。次。应空腹服用，进餐前后2小时内
6、不应给药。如漏服，不得在下次给药前12小时内补服，如出现呕吐，无需额外给药，继续按计划使用下一剂量。4 4、布格替尼、布格替尼口服口服90mg90mg，一日，一日1 1次，连用次，连用7 7日；若耐受，日；若耐受，7 7日后增至日后增至1 1次次180mg180mg，一日，一日1 1次。次。若因不良反应以外的其他原因导致暂停用药14日或14日以上，重新用药时，应先按一次90mg、一日1次，连用7日，再增至之前耐受的剂量。本药应整片吞服，不得压碎或咀嚼，可与或不与食物同服。如漏服或用药后呕吐，不得补服，之后仍按原方案用药。.7首选克唑替尼，可选色瑞替尼，用法用量参照上文。.8一线使用达拉非尼联合
7、曲美替尼达拉非尼联合曲美替尼（Dabrafenib + trametinib）。发生进展后考虑一线化疗。药物用法及用量药物用法及用量达拉非尼口服150mg，1日2次（间隔12小时），曲美替尼口服2mg，一日1次，达拉非尼应于每日同一时间服用，二者均应至少于餐前1小时或餐后2小时服用。如漏服，达拉非尼如漏服，达拉非尼不得不得在下次给药前在下次给药前6 6小时小时补服，曲美替尼补服，曲美替尼不得不得在下次给药前在下次给药前1212小时内小时内补服。补服。.9PD-L1表达50%，EGFR, ALK, ROS1, BRAF阴性或未知：一线选择帕姆单抗（Pembrolizumab）；二线选择阿特珠单抗
8、（Atezolizumab）、纳武单抗（Nivolumab）、帕姆单抗（Pembrolizumab）。.101 1、帕姆单抗、帕姆单抗静脉滴注静脉滴注200mg200mg，每，每3 3周周1 1次，静脉滴注次，静脉滴注3030分钟。分钟。直至疾病进展或出现无法耐受的毒性，未出现疾病进展的患者最多使用24个月。本药粉针剂50mg以注射用水2.3ml溶解，将复溶后的药液或本药注射液以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，终浓度为1-10mg/ml。本药粉针剂经复溶、稀释后的溶液在室温条件下保存不得超过6小时(包括复溶和稀释后的存放时间及滴注时间)，2-8条件下保存不得超过24小时(低温下保存
9、后，应待药液恢复至室温后再使用)，且不得冷冻。2 2、阿特珠单抗、阿特珠单抗静脉滴注静脉滴注1200mg1200mg，每，每3 3周周1 1次，首剂滴注时间为次，首剂滴注时间为6060分钟，若首剂滴注耐受，分钟，若首剂滴注耐受，则后续滴注时间可改为则后续滴注时间可改为3030分钟。分钟。不得静脉注射(包括静脉弹丸式注射)。本药注射液20ml仅以0.9%氯化钠注射液250ml稀释。若稀释后的药液未立即使用，可于室温条件下保存不超过6小时(包括保存放置时间和滴注时间)，或于2-8冷藏条件下保存不超过24小时，保存期间均不得冷冻或振摇。3 3、纳武单抗、纳武单抗静脉滴注静脉滴注3mg/kg3mg/k
10、g，每，每2 2周周1 1次，静脉滴注时间为次，静脉滴注时间为6060分钟。分钟。本药注射液应以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，使其最终浓度为1-10mg/ml。稀释后的药液在室温下保存不得超过4小时(包括滴注时间)，在2-8条件下保存不得超过24小时。.11可使用克唑替尼，用法用量参照上文。.12药物用法及用量药物用法及用量1 1、卡博替尼（、卡博替尼（CabozantinibCabozantinib）胶囊口服胶囊口服140mg140mg，每日一次。或片剂口服，每日一次。或片剂口服60mg60mg，每，每日一次。日一次。不可与食物同服，服药前至少2小时和服药后至少1小时内不得进食
11、，胶囊应整粒吞服，片剂应整片吞服，二者不可相互替代。如漏服，不得在下次给药前12小时内补服。2 2、凡德他尼（、凡德他尼（VandetanibVandetanib）口服口服300mg300mg，一日，一日1 1次。次。可与或不与食物同服，不可压碎，可将其置于60ml水中搅拌约10分钟分散（不完全溶解）后立即服用或通过鼻胃管、胃造口术管给予，生育残渣可使用120ml水混合后给予。.13药物用法及用量药物用法及用量1 1、T-DM1T-DM1（Ado-trastuzumab emtansineAdo-trastuzumab emtansine）静脉滴注静脉滴注3.6 mg/kg3.6 mg/kg，
12、每，每2121天天1 1周期，不得静推。周期，不得静推。本药粉针剂100mg和160mg分别以5ml和8ml无菌注射用水溶解为20mg/ml的复溶液，溶解时需轻轻旋转药瓶，不得振摇，溶解后的溶液应立即使用，如不立即使用应于2-8保存且于24小时内使用，不得冷冻；使用时取所需量的复溶液，以0.9%氯化钠注射液250ml稀释，稀释后的溶液应立即使用，如不立即使用应于2-8保存且于24小时内使用，不得冷冻，不得使用5%葡萄糖溶液稀释。首次静滴时间为首次静滴时间为9090分钟分钟，滴注期间及滴注后至少90分钟内应观察患者是否出现发热、寒战或其他反应，如首次滴注耐受良好，则之后滴注时间为30分钟，滴注期
13、间及滴注后至少30分钟内应进行观察。.14原发性耐药原发性耐药获得性耐药获得性耐药.15 T790M KRAS突变：EGFR下游信号通路的关键环节。 KRAS突变及野生型患者EGFR-TKI治疗有效率分别为3%和26%。因此，KRAS突变可能与EGFR-TKI的原发性耐药有关，并可作为EGFR-TKI疗效不良的预测分子。 基因测序发现多见于获得性耐药的T790M突变和MET扩增若等位基因频率足够高，也显示出与原发性耐药有关。EGFR-TKI耐药的分子机制.16在TKI耐药性的EGFR突变患者中，T790M 出现的几率高达50% T790M：20外显子第790位点蛋氨酸 (M)替代苏氨酸(T)，
14、出现了位阻效应，减弱了与EGFR的ATP结合力；T790MT790M突变突变增加了EGFR- L858R突变体与ATP的亲和力，而产生对TKI的获得性耐药 T790M可直接影响药物发挥作用，当患者被检测到出现T790M 突变后，即出现对厄洛替尼耐药性现象；但当突变只出现在第19位外显子时，耐药性情况则可能出现逆转基于此现象，靶向T790M突变出现了所谓第三代治疗EGFR-TKIs耐药性药物AZD9291（奥希替尼） .17 T790M KRAS突变：EGFR下游信号通路的关键环节。 KRAS突变及野生型患者EGFR-TKI治疗有效率分别为3%和26%。因此，KRAS突变可能与EGFR-TKI的
15、原发性耐药有关，并可作为EGFR-TKI疗效不良的预测分子。 基因测序发现MET扩增与原发性耐药有关。EGFR-TKI耐药的分子机制.18 EGFR二次突变（如T790M突变的出现） EGFR下游信号分子活化：PI3K/AKT、PTEN、ERK/MAPK等活化 体外研究显示，PI3K的p-100a突变(PIK3CA突变）可激活PI3K/AKT通路并导致吉非替尼耐药；过表达AKT可使敏感细胞系发生耐药；PTEN缺失也可导致吉非替尼的获得性耐药。 旁路激活： Met基因扩增； Her-2扩增： Her-2突变存在于2%-4%的NSCLC，而Her-2扩増与过表达存在于20%-35%的NSCLC。研
16、究发现EGFR-TKI耐药患者中Her-2扩增发生率为12%，而在未经EGFR-TKI治疗的患者中仅1%，且与T790M突变具有排他性 表型转化EGFR-TKI耐药的分子机制.19MET是HGF的受体，编码HGF酪氨酸激酶受体的跨膜区，与肿瘤的侵袭、转移和扩增有关。采用 EGFR-TKIs治疗EGFR突变的NSCLC患者，在出现耐药性后对其肿瘤标本进行遗传分析发现，MET基因出现扩增现象，同时还发现肿瘤具有上皮细胞向间充质细胞转化现象出现，说明二者可能与NSCLC 后期治疗的耐药性有关。FISH检测，MET阳性肺腺癌患者较MET阴性患者具有较短的无进展生存期与总生存；MET- FISH阳性结果
17、与NSCLC患者的生存及预后具有密切关系MET扩增发挥生物学效应主要是通过使ERBB3蛋白发生磷酸化，继而激活PI3K/AKT通路，将细胞生存信号向下游传递，并且即使在使用EGFR-TKIs时该通路依然可以发挥信号传递作用。所以如果同时使用EGFR-TKIs与MET抑制剂可能会阻断PI3K/AKT通路，利于EGFR-T KIs发挥抑制癌症进展，这可能是一个潜在的治疗NSCLC 患者获得性耐药的方向。 .20.21 EGFR二次突变（如T790M突变的出现） EGFR下游信号分子活化：PI3K/AKT、PTEN、ERK/MAPK等活化 体外研究显示，PI3K的p-100a突变(PIK3CA突变）
18、可激活PI3K/AKT通路并导致吉非替尼耐药；过表达AKT可使敏感细胞系发生耐药；PTEN缺失也可导致吉非替尼的获得性耐药。 旁路激活： Met基因扩增； Her-2扩增： Her-2突变存在于2%-4%的NSCLC，而Her-2扩増与过表达存在于20%-35%的NSCLC。研究发现EGFR-TKI耐药患者中Her-2扩增发生率为12%，而在未经EGFR-TKI治疗的患者中仅1%，且与T790M突变具有排他性 表型转化EGFR-TKI耐药的分子机制.22部分KRAS基因为突变的NSCLC患者也会对EGFR TKI耐药BRAF基因定位于人染色体7q34，编码具有丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶活性的Raf
19、蛋白，是KRAS下游信号分子，可将信号从KRAS传至MEK1/2.23.24.25CAP/IASLC/AMP联合发布更新的肺癌患者分子检测指南联合发布更新的肺癌患者分子检测指南本次更新的指南将分子标志物分为3类：1.必须必须检测的分子标志物检测的分子标志物：包括EGFR，ALK和和ROS1，对于肿瘤组织中含有腺癌成分的肺癌患者，要进行常规检测要进行常规检测2.应该应该检测的分子标志物检测的分子标志物：包括BRAF，MET，HER2，KRAS和和RET，大的靶向测序panel应该包括这些基因，检测结果可以指导患检测结果可以指导患者参加临床试验者参加临床试验，但对于只能进行单基因检测的实验室，不推
20、荐常规不推荐常规检测检测。3.正在研究中的潜在分子标志物正在研究中的潜在分子标志物：目前不推荐不推荐临床常规检测临床常规检测。Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment with Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors - Guideline from the College of American Pathologists, Internat
21、ional Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology. J Thorac Oncol. 2017.26.271992年，Tasuku Honjo 团队从凋亡的B细胞系中首次克隆了PD-11999年，Honjo团队发现PD-1敲除小鼠具有多器官的轻微自身免疫症状，这一工作清楚阐述了PD-1基因的免疫抑制功能1999年，陈列平首次克隆并鉴定了人类B7-H1； 2000年，Gordon Freeman证明了B7-H1/PD-1的相互作用，并将这一分子改名为PD-L1；20
22、01年，Letchman 团队发现并命名了PD-L22002年，陈列平团队证明了PD-L1途径作为肿瘤免疫逃逸的可能机制，且在多种人类肿瘤组织而非正常组织中高表达2006年，Johns Hopkins医院首次开展抗PD-1的临床试验Drew M Pardoll, Nature immunology. 2012.28是一种主要表达于活化的活化的T T细胞表面的细胞表面的288288个氨基酸个氨基酸的受体的受体。于1992年由Tasuku Honjo首先克隆，由于其功能与凋亡相关，所以被称为programed death 1 (PD1) receptor。PD1广泛表达于CD4+、CD8+T细胞，
23、B细胞、单核细胞、NK细胞和树突状细胞的表面。其表达受IL2、7、15和21诱导。.29表达于来源于淋巴造血系统的T、B、巨噬细胞、间充质干细胞和肥大细胞的表面。还表达于非淋巴造血系统的成纤维细胞、肺上皮细胞、血管内皮细胞、间充质干细胞、鳞状上皮细胞、神经元、星形胶质细胞、肝非实质细胞、胰岛细胞等。其表达于胎盘的合体滋养叶细胞的主要功能是维持母体对胎儿免疫的耐受。此外，PDL1还表达于角膜和视网膜色素上皮细胞，并与PD1相互作用以保证眼球不发生自身免疫反应。.30原本PD-1或CTLA-4只是机体进化出来阻止淋巴细胞暴走的，要知道一旦淋巴细胞过于活力四射时，就会释放洪荒之力，误杀“吃瓜群众”正
24、常细胞。肿瘤君凭着特异性受体给PD-1或CTLA-4成功洗脑，而后就成功忽悠杀伤性T细胞放下屠刀、上了贼船。以后淋巴细胞对待它们也就是睁一只眼、闭一只眼了。以PD-1为例，当细胞毒T细胞上的PD-1分子与肿瘤细胞表面的PD-L1配体结合时，肿瘤细胞能逃脱免疫系统的杀伤。.31免疫检查点（免疫检查点（Immunecheckpoint）免疫检查点免疫检查点本是人体免疫系统中起保护作用保护作用的分子，起类似刹车的作用，防止T 细胞过度激活导致的炎症损伤等而肿瘤细胞利用人体免疫系统这一特性，通过过度表达免疫检查点分子，抑制人体免疫系统反应，逃脱人体免疫监视与杀伤，从而促进肿瘤细胞的生长目前研究和应用最
25、广泛的免疫检查点抑制剂包括CTLA-4、PD-1 以及其配体PD-L1 的抑制剂免疫检查点抑制剂治疗通过抑制免疫检查点活性，释放肿瘤微环境中的免疫刹车，重新激活T 细胞对肿瘤的免疫应答效应，从而达到抗肿瘤的作用.32PD-1作为负性调控点，在体内与特异性配体（ PD-L1） 结合起作用，抑制T细胞增殖与功能，从而抑制T细胞的抗肿瘤作用抗PD-1/PD-L1的抗体通过阻断肿瘤细胞中PD-L1与T细胞PD-1的结合，阻断其对T细胞的抑制，从而发挥治疗作用.33多数人类实体瘤中均有PD-L1的表达。包括：泌尿上皮癌、卵巢癌、乳腺癌、宫颈癌、结肠癌、胰腺癌、胃癌、黑色素瘤、胶质母细胞瘤、非小细胞肺癌和造血系统肿瘤。PD-L1还表达于肿瘤微环境中。肿瘤间质和肿瘤中浸润的免疫细胞也有PDL1的表达。肿瘤中和肿瘤微环境中表达PD-L1的病人均对PD1-PDL1通路阻断治疗有良好的临床反应。.34PD-1仅仅为抗PD-1治疗的靶点分子，但对治疗效果不具有预测意义。目前国内临床中与一般的靶向药物诊断混淆（ALK、Her-2）主要表达在活化T细胞表面，静息状态T细胞不表达。据此，研究中在用该分子观察肿瘤中T细胞浸润情况。与临床治疗效果之间的关系尚在研究中。.35
