1、1ppt课件AMI治疗经历的三个阶段1.CCU的建立（70年代）2.溶栓（80年代）3.经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）2ppt课件冠状动脉再灌注手段包括那些？1.静脉溶栓2.经皮冠状动脉介入术(PCI)3.冠状动脉旁路术(CABG) 由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少3ppt课件急性冠脉综合征ACSST段抬高型 AMI红色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型 AMI白色血栓抗栓、不溶栓4ppt课件静脉溶栓优点:1.技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低2.对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最
2、广泛的治疗方法。 5ppt课件溶栓治疗的不足1. 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级2. 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%20%3. 约有1%2%的患者出现出血并发症4.部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗6ppt课件AMI绿色通道的概念 7ppt课件医务人员要明确树立 “时间就是心肌”的观点尽量缩短耗费的时间: 1.缩短患者从发病到就诊的时间, 2.缩短转运时间， 3.患者到达医院后尽早予再灌流治疗，缩短就诊至溶栓、PCI的时间8ppt课件 要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流方式。 症状出
3、现时间、 病情危险程度、 溶栓的风险、 转运到PCI导管室的时间9ppt课件 对于ST段抬高型 急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人（出血）的方式来迅速分检病人,实施各种抢救治疗措施10ppt课件目标 就诊溶栓的时间为30分钟内 就诊PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内 这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早开始越早, ,预后预后越好越好11ppt课件1. “时间就是心肌” “时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合理的再灌注决策最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！12ppt课件2022
4、-7-1213再灌注治疗溶栓治疗不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(1I a，B)。5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C)14ppt课件2022-7-1215溶栓禁忌症（一）1）大脑：既往任何时
5、间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、严重高血压SBP180 mmHg或者DBP110 mm Hg) ；3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)；4）创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。15ppt课件2022-7-1216溶栓禁忌症（二）6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。7）5 d至2年内曾应用过链激酶，
6、或者既往药物过敏史(不能重复使用链激酶)；8）妊娠。9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等）10）年龄 75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。16ppt课件溶栓剂尿激酶尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注10min;100万U溶于100ml生理盐水， 30min内静脉滴入。2022-7-121717ppt课件2022-7-1218抗栓治疗-抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I，A)；2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 -溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）
7、。 - 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。 - 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应至少28 d，条件允许者可用至1年（1I a，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75 mg/d（I，B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75 mg/d（I，B）15个月以上（II b，C）。 - 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。18ppt课件2022-7-1219抗栓治疗-抗凝低分子肝素磺达肝癸钠口服抗凝剂：一般不用华法林。PCI后应用华法林指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷着19ppt课件低分
8、子量肝素应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。用 法 : 年 龄 7 5 岁 ， 血 肌 酐 小 于 等 于2 2 1 u m o l / l ( 2 . 5 m g / d l ) ( 男 ) 或 小 于 等 于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1次/12h，3-5天，最长使用8d。大于等于75岁者，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长使用8d。肌酐清除率30ml/min者，给与1mg/kg皮下
9、注射，1次/24h.。2022-7-122020ppt课件磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)。用 法 ： 无 严 重 肾 功 能 不 全 的 患 者 （ 血 肌 醉265umol/l(3mg/dl)，2.5mg每天皮下注射1次(2.5mg)，3-5天，最长8d。2022-7-122121ppt课件出血并发症及其处理颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定红细胞比积、血
10、红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板。 (6)适当控制血压。2022-7-122222ppt课件2022-7-1223溶栓后血管再通评估间接指标： 1）60-90 min内抬高的ST段至少
11、回落50； 2）TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内； 3）2 h内胸痛症状明显缓解； 4）治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。冠脉造影标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。23ppt课件护理注意事项（一）1.常规吸氧、心电监护（监测生命征）、卧床休息、准备除颤仪、气管插管等。2.溶栓前采血（血常规、心肌酶、心梗三合一、凝血四项、D二聚体）、心电图。3.服药阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼碎服，立普妥60-80mg顿服。4.血压180/110mmHg需要用硝酸甘油泵入至180/110mmHg才溶栓。24ppt课件护理注意事项（二）5.尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注5-10min;100万U溶于100ml生理盐水30min内静脉泵入。6.溶栓后15min、30min、1H、2H、4H、6H、12H、24H。7、起病6小时后每2小时查心肌酶至16-18H或出现回降。8、健康教育、饮食指导（低盐低脂易消化饮食）、通便、生活护理等。25ppt课件26ppt课件
