1、一例2型糖尿病合并肾功不全病例分析患者基本情况基本信息?安某，女，69岁，身高156cm，体重48.0kg，BMI：19.72/，腰围75.0cm，臀围92.0cm主诉?口渴、多饮、多尿伴体重下降20余年现病史?患者20余年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降约10，于外院测随机血糖偏高，诊断为“糖尿病”，口服格列本脲片（剂量不详）治疗，未系统监测血糖。5年前因视物模糊于辽宁中医院复查后，口服阿卡波糖片（具体不详）治疗，监测空腹血糖7-8mmol/L，餐后2h血糖9-11mmol/L，1年前自行更换降糖方案，改为口服瑞格列奈片1mg、3/日至今，监测空腹血糖6-7mmol/L，餐后2
2、h血糖8-11mmol/L。患者病来四肢凉，无麻木、疼痛感，双下肢无明显浮肿。病例分析既往史?心肌缺血、右束支传导阻滞10余年，未系统治疗。多发性腔隙性脑梗病史10余年，未系统治疗。2008年患肾功不全，口服芦黄参花胶囊、金水宝胶囊、开同胶囊治疗。高血压病史5年，血压最高达160-170/90-100mmHg，间断口服缬沙坦80mg、1/日，替米沙坦80mg、1/日治疗，未系统监测血压。辅助检查?随机血糖16.0mmol/L，血压：152/93mmHg，心率：73次/分。?血清肌酐测定185.6umol/L，肌酐清除率：肌酐清除率：23.83ml/min。?双侧颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改
3、变伴斑块形成。院内诊断?2型糖尿病?糖尿病大血管病变（双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成）?高血压2级?慢性肾功不全?糖尿病肾病糖尿病对肾脏的影响治疗原则：DN：改变生活方式改变生活方式如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。尤须注意低I期 ：高滤过期蛋白饮食。糖尿病患者从DN 期起，每天摄入蛋白0. 8 g/kg体重;若GFR开始下降，则蛋白的入量为每日0. 60.8 g/kg体重。蛋白质以优质动物蛋白为主。II期：正常白蛋白尿期（30mg）控制血糖控制血糖肾功能不全者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全III期：微量蛋白尿期（30-300mg）者应采用胰岛素治疗，宜选用 短
4、效胰岛素，以减少低血糖的发生。控制目标： 空腹小于6.1mmol/L，餐后2小时小于8.0mmol/L，HbAC小于6.2%。IV期：临床糖尿病肾病（300mg滤过率下降、浮肿.）控制血压控制血压首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 受体拮抗剂(ARB)降压，血压控制不佳者可加用其他降压药。 伴高血压的DN患者血压应控制在V期：晚期糖尿病肾病，尿毒症130/80 mmHg以下;有明显蛋白尿和(或)肾功能损害者，血压应3 mg/dl的DN患者不推荐使用ACEI或ARB类药物。透析治疗和移植透析治疗和移植因DN而肾衰竭者需透析或移植治疗。DN的透析应较早开始，一般GFR降至1520
5、ml/min或血肌酐5 mg/dl时即应准备透析 。有条件者可行肾移植。用药方案药物作用药物作用药物名称药物名称门冬胰岛素注射液4u4u4u12.4u0.5mg剂量剂量给药频次给药频次1/早1/中1/晚1/基础3/日给药方式给药方式皮下泵入降糖营养神经降压改善循环甲钴胺口服0.45mg硫辛酸1/日、1种羟氨基酸钙静滴和5种复方-酮酸片为复方制剂，含 4种酮氨基酸钙氨基酸，可提供必需氨基酸。150mg厄贝沙坦片1/日口服监护要点监护要点：宜在用餐时服用，使其充分吸收并转化为相应的氨基酸。10ug前列地尔1/日静滴多铁剂与钙结合形成难溶性复合物，现患者服用抗血小板聚集稳定斑块保肾延缓肾功进展纠正贫
6、血监测肝功、肌酸激酶。糖铁复合物胶囊纠正贫血，因此需要注意两药不100mg阿司匹林1/日口服应同时服用，服用的 间隔时间至少为 2小时。10mg阿托伐他汀1/晚口服芦黄参花胶囊复方酮酸片多糖铁复合物胶囊0.9g4片150mg3/日3/日1/日口服口服口服降糖方案的调整门冬胰岛素早4u、中4u、晚4u、基础12.4u出现低血糖症状D1-3测血糖空腹4.8-8.9mmol/L，餐后2h血糖6.2-15.2mmol/L门冬胰岛素早4u、中4u、基础6.2u停用胰岛素，监测血糖建议：24h连续动态血糖监测，结果提示:空腹血糖4.2-4.9mmol/L，餐后2h血糖5.2-9.9mmol/L。有低血糖点
7、位发生，最低血糖2.2mmol/L。？伏格列波糖0.2mg 、3/日D5-7测血糖空腹4.2-5.0mmol/L，餐监护要点：1、定期监测肾功。后2h血糖：7.5-16.3mmol。2、宜于吃第一口饭时服用。3、观察患者是否出现腹胀、腹痛、D8-9测空腹血糖5.4-6.0mmol/L，餐腹泻的症状，否则可以减少剂量后2h血糖9.2-9.4mmol/L一般3-4周患者基本能够耐受。常用的口服降糖药物DPP-4抑制剂抑制剂增加胰岛素分泌增加胰岛素分泌减少胰高血糖素分泌减少胰高血糖素分泌延缓胃排空、抑制食欲延缓胃排空、抑制食欲患者因素，如患者的血糖情况、肾功能情况等；药物因素，如这些降糖药物在体内的
8、代谢过程、是否通过肾脏排泄、代谢产物是否有降糖活性等。在肾功能减退的情况下，口服降糖药及其活性代谢产物有可能因代谢障碍而发生蓄积。口服降糖药药物药物二甲双胍半衰期半衰期(h)排泄途径排泄途径GFR（ml/min）服药时间）服药时间1.5-1.890%肾?当GFR45 停用。餐前、中、后。格列本脲格列齐特磺脲类格列吡嗪格列美脲格列喹酮格列奈类瑞格列奈那格列奈10-166-122-451.5150%肾80%肾89%肾60%肾95%胆管92%胆管83%肾轻度肾功能减退几种药物均仍可使用，中度肾功能减退（肌酐清除率 30-60ml/min ）宜选用格列喹酮，重度肾功能减退（肌酐清除 ?30ml/min
9、 ）格列喹酮也不宜选用。餐前 30min。?瑞格列奈用于 CKD1-5期的患者无需调整剂量。那格列奈GFR45时，无需调整剂量； 15-44减量；?15停用。餐前10-15min或餐前即刻。?当GFR45 停用。?当GFR30 停用。吃第一口饭的同时，嚼碎药物咽下。吡格列酮糖苷酶抑制剂二肽基肽酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖西格列汀沙格列汀维格列汀利格列汀3-7264%肾5%肾5%肾12.42.5210087%肾75%肾85%肾?GFR50均无需调整剂量。西 30-49剂量50mg；30剂量25mg。沙30-49剂量2.5mg；30停用。维 50停用。利15无需调整剂量； 15慎用。5%肾根据病情发
10、展不同阶段选药I期、II期：各类降糖药都可以选用III期：此阶段，肾功能一般还在正常范围，上述各类口服降糖药仍然可以使用。IV期：这个阶段肾小球硬化很难逆转，肾功能减退速度加快，将可能在35年内进入肾功能不全阶段。此期，对于肾功能尚在正常范围的患者，应慎用主要经肾排泄的降糖药，双胍类最好不用；有轻度肾功能不全的患者禁用肾脏排泄药物，以免蓄积中毒；对于没有条件使用胰岛素的患者，口服降糖药可选用格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖 等治疗，较为安全。V期：中度肾功能不全患者，即使是少量经肾排泄的口服降糖药物也要小心使用。中度到重度肾功能不全患者，可选择 瑞格列奈，有条件可用胰岛素治疗，而且尽量选择短效胰岛
11、素，因为胰岛素30%40%在肾脏代谢，肾功能不全的患者体内胰岛素的清除减慢。2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识瑞格列奈非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂 （瑞格列奈）适应症适应症：基础血糖正常的的患者，有一定胰岛素分泌功能，但又不足以抑制餐后血糖升高者。机制：机制：主要通过刺激早相胰岛素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点其低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻，一般不产生夜间低血糖，体重增加不明显。不良反应：不良反应：低血糖、胃肠道反应、肝功酶指标轻度和暂时性升高，过敏反应：如皮肤瘙痒、发红、荨麻疹。禁忌症：禁忌症：1型糖尿病；C-肽阴性糖尿病患者；伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒患者监护要点：1、宜进餐前030分钟内服用。通常为15分钟。2、建议从小剂量开始，如0.5mg，3/日，密切监测血糖，酌情调整剂量。3、定期复查肝功。4、服药期间忌饮酒，因为乙醇可加重本品导致的低血糖症状，并延长低血糖反应持续时间。小结1.口服降糖药物的分类2.糖尿病肾病患者口服降糖药的选择及监护要点。谢谢大家！2型糖尿病治疗
