1、 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）是心血管内科常见急）是心血管内科常见急症。快速、准确地诊断急性心肌梗死并予以及症。快速、准确地诊断急性心肌梗死并予以及时、有效的治疗对预后至关重要。近来由于介时、有效的治疗对预后至关重要。近来由于介入治疗的迅猛发展，新的敏感性高、特异性强入治疗的迅猛发展，新的敏感性高、特异性强的心肌坏死生化标记物的发现，使临床诊断不的心肌坏死生化标记物的发现，使临床诊断不足足1g1g的心肌微梗死成为现实，与此同时，也推的心肌微梗死成为现实，与此同时，也推动了心电图诊断技术的创新和进展。动了心电图诊断技术的创新和进展。急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式急性心
2、肌梗死的心电图诊断急性心肌梗死的心电图诊断早期心肌再灌注有效的心电图表现早期心肌再灌注有效的心电图表现 以上以上3 3个条件中符合个条件中符合2 2个条件时，则可诊断个条件时，则可诊断心肌梗死。心肌梗死。 第二个第二个“1”是指下列是指下列4项中的项中的1项：心肌缺血症状项：心肌缺血症状;新出现病理性新出现病理性Q波波;ST段抬高或压低；影像学证据段抬高或压低；影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合合“1+1”模式时模式时AMI诊断成立诊断成立。 第一个第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、
3、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。增高或增高后降低的动态变化为必须条件。 急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可间可分为：分为：u超超急性急性期；期；u急性期；急性期；u近期近期（亚急性期（亚急性期）；）；u陈旧陈旧期期。 心梗死后数小时或数日，可持续到数周。心梗死后数小时或数日，可持续到数周。STST段段抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏抬高显著者可形成单向曲线，
4、继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的死导致面向坏死区导联的R R波振幅降低或丢失，出现波振幅降低或丢失，出现异常异常Q Q波或波或QSQS波；波；T T波由直立开始倒置，并逐渐加深。波由直立开始倒置，并逐渐加深。损伤型的损伤型的STST段抬高、坏死型的段抬高、坏死型的Q Q波和缺血型的波和缺血型的T T波倒置波倒置在此期内可同时并存。在此期内可同时并存。急性前间壁急性前间壁+ +前壁心肌梗死（充分进展期）前壁心肌梗死（充分进展期）急性下壁急性下壁+ +广泛前壁心肌梗死（亚急性期）广泛前壁心肌梗死（亚急性期）急性下壁心肌梗死（亚急性期）急性下壁心肌梗死（亚急性期）急性前间壁急性前间壁+ +
5、前壁心肌梗死（陈旧性）前壁心肌梗死（陈旧性） 不稳定心绞痛与非不稳定心绞痛与非STST段抬高型段抬高型 心肌梗死的鉴别诊断心肌梗死的鉴别诊断肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升或者不升高高UAUA STST段压低或段压低或T T波改变：波改变：两个相邻导联上新出现两个相邻导联上新出现STST段水段水平或下斜型平或下斜型STST段压低段压低0.05mV 0.05mV 和或两个相邻导联和或两个相邻导联T T波倒波倒置置0.15mV. 0.15mV. STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性急性STST段抬高型心肌梗死的心电图基本段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：改变包
6、括：T T波、波、 STST段及段及Q Q波波T T波改变波改变 超急性期超急性期T T波改变波改变 出现的时间：心出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的的T T波改变。心电图特征：典型者波改变。心电图特征：典型者T T波增高波增高变尖，呈帐顶状或尖峰状，电压振幅可高达变尖，呈帐顶状或尖峰状，电压振幅可高达2mv2mv。急性前间壁急性前间壁+ +前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超急性期） ST ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重抬高是心梗早期诊断和再灌注
7、治疗选择的重要依据。（要依据。（1 1）标准：）标准： 2 2个以上相邻导联上新出现个以上相邻导联上新出现STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3导联，男性导联，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他导联和（或）其他导联0.1mv0.1mv （2 2）STST段抬高的形态：段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，随着缺血损伤程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上凹面向上型、型、 斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现过程，严重者可出现墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。
8、A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回急性前间壁、前壁心肌梗死急性前间壁、前壁心肌梗死急性前间壁心肌梗急性前间壁心肌梗死死急性前间壁、前急性前间壁、前壁心肌梗死壁心肌梗死急性广泛前壁心肌急性广泛前壁心肌梗死梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 可见对应导联可见对应导联STST段变化段变化 对应导联对应导联STST改变改变30%30%前壁梗死前壁梗死70%70%下壁梗死下壁梗死 STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STSTV1V13 3下移下移STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aV
9、LaVL下移下移Q波波 急性心肌梗死后急性心肌梗死后6 614h14h，多数患者心电图出现病理性，多数患者心电图出现病理性Q Q波。新出现的病理性波。新出现的病理性Q Q波是确定急性心梗诊断的依据之波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统观念认为病理性一。传统观念认为病理性Q Q波的出现意味着心肌已经坏波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q Q波的原波的原因有两种：组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆因有两种：组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性性Q Q波；心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆波；心肌顿抑一过性的电功能丧失：表
10、现为可逆性性Q Q波。波。V1V13 3呈呈“QS”“QS”型型 急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生率率12%12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单纯右室梗死较少见。纯右室梗死较少见。 1 1、右胸导联、右胸导联STST段抬高的意义：段抬高的意义：右胸导右胸导联联STST抬高诊断急性右室肌梗死有较
11、高的敏感性抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以和特异性，其中又以V4RV4R导联的价值最高。目导联的价值最高。目前认为前认为V4RV4R导联导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mv0.1mv，诊断右冠，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性状动脉近段阻塞的敏感性82100%82100%，特异性，特异性6877%6877%。但。但STST段抬高持续时间短暂，约一半患段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛者胸痛1212小时后即消失。小时后即消失。 、右胸导联出现病理性波的意义、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右
12、心室心肌梗死的特异性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。心电图特征。 综上所述综上所述 ，心电图心电图是诊断右心室心是诊断右心室心肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，首次心电图检查做首次心电图检查做1818导联心电图，有助于提高导联心电图，有助于
13、提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高右心室心肌梗死的诊断率。右心室心肌梗死的诊断率。STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型V3RV3RV4RV4RV5RV5RSTV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQ
14、RS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回 再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次为为STST段、段、T T波及波及Q Q波的改变。波的改变。STST段改变是评价心
15、段改变是评价心肌微循环血流再通的肌微循环血流再通的“金标准金标准”。 再灌注治疗开始后再灌注治疗开始后2 2小时内或相隔小时内或相隔30min,30min,抬抬高的高的STST段回降段回降50%50%或再灌注治疗或再灌注治疗3h3h内内STST段回段回降降25%25%都属于都属于STST段迅速回降。是观察心肌组段迅速回降。是观察心肌组织再灌注的有效客观指标。织再灌注的有效客观指标。 再灌注治疗后再灌注治疗后121224h24h在在STST段抬高的导联段抬高的导联出现出现T T波倒置（波倒置（1mm1mm）是心肌组织水平成功）是心肌组织水平成功再再灌的心电图表现；提示冠脉血流、左室再再灌的心电图
16、表现；提示冠脉血流、左室功能恢复较好，预后佳。功能恢复较好，预后佳。T T波倒置还可出现第波倒置还可出现第二次加深的演变，以后转为直立。直立越早，二次加深的演变，以后转为直立。直立越早，左室心功能恢复越好。左室心功能恢复越好。 早期成功的再灌注治疗可缩小梗死面积：早期成功的再灌注治疗可缩小梗死面积：（1 1）降低坏死性）降低坏死性Q Q波的发生率，使波的发生率，使40%ST40%ST段抬高段抬高者可演变为非者可演变为非Q Q波心梗，（波心梗，（2 2）已出现的病理性）已出现的病理性Q Q波可有部分消失或变小。这种情况出现在波可有部分消失或变小。这种情况出现在AWIAWI急急性期，可能与顿抑心肌获救有关性期，可能与顿抑心肌获救有关。
