1、北京天坛医院神经内科张星虎 多发性硬化多发性硬化(multiple (multiple sclerosis, MS)sclerosis, MS)是中枢神是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。经系统炎性脱髓鞘疾病。 发病机制：目前认为发病机制：目前认为MSMS是一是一种自身免疫性疾病，内因种自身免疫性疾病，内因( (遗传素质遗传素质) )与外因与外因( (病毒感病毒感染染) )共同作用。共同作用。 临床特点：临床特点：时间时间( (多次发作多次发作) )上多发性上多发性空间空间( (多个病灶多个病灶) )上多发性上多发性时间时间RR(80)SP (10%)PP (10%)PR (罕见) |残疾CIS临床
2、阈值临床阈值CISRRMSSPMS临床前临床前McDonaldMSPoserCDMS萎缩及轴索变性萎缩及轴索变性 主要依赖临床诊断 临床表现多样性 影像所见多样性 缺乏特异性的生物标志物 容易误诊 时间上的多发性 空间上的多发性 排除其他疾病 视力下降 感觉障碍 肢体无力 复视 眩晕 言语障碍吞咽困难核间性眼肌麻痹Lhermittes 征震颤行走不稳皮层症状：失语、失用、失认、认知障碍、癫痫发作、视野缺损、意识障碍精神症状锥体外系症状孤立性颅神经麻痹其他：抑郁、自主神经功能紊乱、头痛等急性起病数天至2周进展局灶性神经功能障碍1至3月开始缓解 突发起病(数分钟数小时)亚急性起病(数周数月)慢性/
3、隐匿性起病数小时至数天内开始缓解数月无缓解炎症性疾病:系统性红斑性狼疮; Sjogrens综合征; 结节性多动脉炎; 白塞氏病; 原发性中枢神经系统血管炎; 副肿瘤性脑脊髓炎血管性疾病:大动脉狭窄; 线粒体脑病; CADASIL肉芽肿性疾病:结节病; Wegeners肉芽肿感染性疾病:病毒性脑炎;神经Lyme病; AIDS; 神经梅毒;进行性多病灶白质脑病; 亚急性硬化性全脑炎遗传性疾病：肾上腺脑白质营养不良; 异染性脑白质营养不良; 脊髓小脑性共济失调; 遗传性痉挛性截瘫营养缺乏性疾病:亚急性联合变性非器质性疾病:癔病; 抑郁性神经症其他：Arnold-Chiari畸形；脊髓肿瘤; 血管畸形
4、 Paty 标准标准 (1985) 3病灶病灶 至少一个在室旁至少一个在室旁 Fazekas 标准标准 (1988) 病灶病灶6 mm 室旁病灶室旁病灶 幕下病灶幕下病灶 Barkhof 标准标准 (1997) Gd强化病灶强化病灶 近皮层病灶近皮层病灶 幕下病灶幕下病灶 3个室旁病灶个室旁病灶标准敏感性(%)特异性 (%) 准确性(%)Paty(1985)885469Fazekas (1988)885469Barkhof* (1997)827880*四项中符合三项： Gd强化病灶, 近皮层病灶, 脑室旁病灶，幕下病灶45738191857350737363626801020304050607
5、08090100敏感性敏感性特异性特异性准确性准确性4321 大小：3mm (T2W) 形态：圆形或椭圆形 分布：近皮层、幕下、脑室周围 强化：环状、半环 肿瘤样脱髓鞘病灶 孤立大脑半球脱髓鞘病灶 脱髓鞘病灶伴有明显水肿 病灶形态梭状斑片状长条状 脊髓肿胀 强化：斑片状强化或不强化ABCD强有力证据 在CIS患者，MRI T2像发现3个以上白质病灶是未来710年发展为CDMS的极为敏感的预测指标 (80%) (A 级推荐）。 CIS后（及基线MRI评价后）3个月以上出现新的T2病灶或Gd-增强病灶对以后发展为CDMS具有高度预测价值(A级推荐) 在具有以上MRI异常表现的CIS患者，诊断为其他
6、疾病而非MS的可能性很低（A级推荐）良好证据 基线MRI发现2个以上Gd增强病灶对未来发展为CDMS具有很高预测价值（B级推荐）证据不足 从已有的证据中难以确定MRI特征对诊断PPMS有帮助 (U级推荐) Allison and Millar(1954) McAlpine(1965) Schumacher(1965) Rose(1976) McDonald and Halliday(1979) Poser(1983) McDonald(2001) Revised McDonald(2005)临床类别发作次数临床证据亚临床证据 实验室证据临床确定122221和1实验室确定1.21或1+2.12+
7、3.111+临床可能1.212.123.111实验室可能1.2+临床阈值临床阈值临床表现所需的附加证据1.2次以上发作(复发)2.2个以上临床病灶不需附加证据，临床证据已足够 (可有附加证据但必须与MS相一致)1.2次以上发作(复发)2.1个临床病灶1.MRI显示病灶在空间上呈多发性2.1个CSF指标阳性及2个以上符合MS的MRI病灶3.累及不同部位的再次临床发作具备上述其中1项1.1次发作2.2个以上临床病灶1.MRI显示病灶在时间上呈多发性 2.第二次临床发作具备上述其中1项1.1次发作2.1个临床病灶(单一症状)1.MRI显示病灶在空间上及空间上呈多发性2.一项CSF指标阳性及2个以上符
8、合MS的MRI病灶3.第二次临床发作具备上述其中1项原发进展型MS1.病情持续进展2.1个临床病灶1.CSF检查阳性2.病灶在空间上呈多发性;(1)MRI上有9个以上脑部T2病灶;(2)2个以上脊髓病灶;(3)4-8个脑部病灶+1个脊髓病灶;(4)4-8个脑部病灶+VEP阳性;(5)小于4个脑部病灶+1个脊髓病灶+VEP阳性3、MRI显示病灶在时间上呈多发性或病情持续进展超过1年具备上述3项McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guideli
9、nes from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis Ann Neurol，2001，50:121-127 诊断简化MS (完全符合标准，其它疾病不能更好的解释临床表现)可能MS(不完全符合标准，临床表现怀疑MS)不是MS(在随访和评估过程中发现其它能更好解释临床表现的疾病诊断) MRI时间上及空间上的多发性作为诊断依据 对PPMS的诊断进行了明确定义基线MRI第一次复查MRI第二次复查MRI第三次复查MRI临床发作时3月Gd病灶临床发作时3月阴性6月新T2/Gd病灶临床发作时3月Gd病灶临床发作时3月阴
10、性6月新T2/Gd病灶 下述四项中有3项1个Gd强化病灶或9个长T2病灶1个以上幕下病灶1个以上邻近皮层的病灶3个以上室旁病灶(一个脊髓病灶等于1个脑部病灶) 临床表现附加证据MS诊断发作病灶空间多发时间多发2次2个不需要不需要是2次1个1.MRI显示空间多发性2.两个或两个以上与MS临床表现一致的MRI病变+CSF阳性3.再次不同部位的临床发作不需要是1次2个不需要1.MRI显示时间多发2.再次临床发作是1次1个1.MRI显示空间多发性2.两个或两个以上与MS临床表现一致的MRI病变CSF阳性1.MRI显示时间多发性2.下一次临床发作是PPMS（隐袭神经疾病进展提示MS）1.1年疾病进展（回
11、顾性或前瞻性确定）2.具备2项以上下列证据：(1)头MRI 9个T2 病灶(2)头MRI 4个以上T2病灶+VEP阳性(3)脊髓MRI 2个T2病灶(4)CSF阳性是Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revision to the “McDonald criteria”. Ann Neurol 2005;58:840-46 脊髓MRI病灶与幕下病灶具有同等诊断价值1个脊髓Gd增强病灶=1个脑部Gd增强病灶1个脊髓T2病灶=1个脑内T2病灶 MRI时间多发
12、性:临床发作后30天复查MRI出现新T2病灶；临床发作后至少3月MRI出现新Gd增强病灶 专家组成员（以姓氏笔画为序）王维治，包雅琳，卢家红，李振新，吕传真，许贤豪，吴卫平，吴晓牧，肖保国，张华，张旭，张星虎，郑晴，崔丽英，戚晓昆，臧敬五中华神经科杂志 2006，39（12）：862864 MS诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础 当临床证据尚不足以作出诊断时，应寻找亚临床的证据，如MRI、诱发电位（主要是视觉的诱发电位）、脑脊液免疫球蛋白指数（IgG Index）、寡克隆区带（OCB） CT检查不能支持诊断 建议应用2005年修订的McDonald标准 最早定义：双侧视神经炎和脊髓炎在短期
13、内相继发生的单相性疾病（Devic，1894) 单相性还是复发性? 独特的脱髓鞘疾病还是MS的亚型？ 诊断标准？NMO-IgG已经被证实是视神经脊髓炎较为特异的一项免疫标记物(Lennon VA, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica:distinct from multiple sclerosis. Lancet 2004,364:2106-12)体液免疫机制在NMO发病中起作用（Lucchinetti CF, Mandler RN, McGavern D, et al. Brain 2002;125:14501
14、461）NMO也可以出现视神经和脊髓以外其它中枢神经系统结构的累及，包括脑干，小脑，大脑半球等，但往往不满足MS MRI标准（Pittock SJ， Lennon VA， Krecke Kl，et al.Brain Abnormalities in Neuromyelitis Optica.Arch Neurol 2006;63:390-396. ）必要条件视神经炎急性脊髓炎无中枢神经系统其他部位受累的证据支持条件主要条件(1) 发作时头颅 MRI阴性(2) 脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上 (3) CSF 白细胞增多： WBC50个/mm3 中性粒细胞5个/mm3 次要条件(1) 双侧视神
15、经炎(2) 严重视神经炎伴有视敏度低于20/200(3) 严重的持续的发作相关的肌无力：一个以上肢体肌力(MRC grade 2)Wingerchuk DM, et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology. 1999, 53(5): 1107-1114Misu T, et al. Pure optic-spinal form of multiple sclerosis in Japan. Brain, 2002,125(11):2460-2468 临床上只有临床上只有脊髓和视神经脊
16、髓和视神经受累受累 随访随访 年年，每次发作均行头和脊髓的每次发作均行头和脊髓的MRIMRI扫描，扫描，未发现未发现除视神经和脊髓之外的病变除视神经和脊髓之外的病变必要条件 视神经炎 急性脊髓炎支持条件 脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上 头颅MRI不符合MS诊断标准 NMO-IgG血清学检测阳性Wingerchuk DM, et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurol 2006;66:14851489 2004年, 报道了采用间接免疫荧光法检测NMO-IgG 据报道NMO-IgG 对NMO诊断具有高度敏感性(58-76%) 及特异性(94-100%) 目前NMO-IgG 阳性已被做为NMO诊断标准之一 NMOIgG是水通道蛋白4（Aquaporin-4）抗体Lennon VA, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinct from multiple sclerosis. Lancet 2004,364:2106-12脑切片3 个月个月临床阈值临床阈值(AQP4转染细胞株)
