1、.膝关节疼痛的诊断与治疗珠海市斗门区侨立中医院骨伤科潘子年 副主任医师.膝关节的疼痛是骨科门诊最常遇到的问题之一.损伤因素慢性劳损暴力损伤医源性损伤疾病药物吸烟寒冷性别肥胖年龄膝痛.膝关节是人体最大且最复杂的关节.上述这么复杂的解剖构造任何一处病变都可能造成膝关节疼痛，以下将介绍不同年龄层常见膝关节疼痛的原因及其治疗。.一、小于十岁的小孩生长痛 多发生于3到5岁及8到11岁的小孩，患儿常会说膝关节附近有酸痛现象，时而左侧时而右侧。病因是儿童活动量相对较大，长骨生长较快，与局部肌肉筋腱的生长发育不协调所致，是生理性疼痛.临床表现主要是肌肉疼痛，而不是关节或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不会有红肿或发热
2、的现象。最大的特点就是几乎都在晚上发生。.体格检查绝不可摸到红肿或硬块，X线检查没有异常表现。 一般不需特殊治疗，但要告知患儿和其家属如摸到任何肿块或症状一直固定于同一处，要尽速回诊。以免被误诊为生长痛而是骨癌病例，从而延误就医，不可不慎。 . 二、青少年：1、胫骨结节骨软骨炎 多发于1015岁男孩常见到膝关节下方之胫骨结节较为突出，病人常主诉跑步或跳跃时，此处特别疼痛。.病因主要是髌韧带的胫骨结节附着处发生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，与邻近形成的病灶钙化和骨化造成局部隆突。.辅检X线片示胫骨结节骨骺呈舌状，骨骺骨质致密，或骨骺边缘不规则，附近软组织肥厚，或见骨骺碎裂与骨干分离。.治疗以减少
3、运动量为主，本病可自愈。根据症状轻重，采取热敷患部，制动或不制动。在急性期间，应将膝部保持于伸直位，可用石膏托固定，患儿仍可行走，若局部疼痛严重，则卧床休息，至疼痛消失为止。.固定期一般4-6周。疼痛严重时服用一些消炎止痛药，待症状缓解后，逐渐恢复活动。为了止痛可行局部封闭，每周一次，2-3次即停。同时可用热敷及按摩消除肿胀。大多数患者在十七、十八以后会自然康复。但是，有少数的病患长期保守治疗无效，由于长期的疼痛需要手术治疗切除增生之碎骨。.2、骨肿瘤： 骨肉瘤最好发于10岁至19岁的青少年，也最好发于膝关节附近。.病因此年龄层是身高增长最快的时期，细胞分化最快，相对的细胞也较容易变性。下肢负
4、重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关.临床表现1.疼痛：疼痛：最早为隐痛，可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，活动后加重，夜间痛。下肢疼痛可出现避痛性跛行。.2.肿块：肿块：局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。.3.跛行：跛行：由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。4.全身状况：全身状况：诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快
5、，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。.辅检X线典型表现为融骨及硬化两种病变可见骨膜反应或穿凿样改变早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高.治疗骨肉瘤目前仍是儿童和青少年恶性肿瘤死亡率很高的疾病，但早期发现和及时治疗已经从很大程度上提高了该病的生存率。治疗骨肉瘤应行根治性手术。有条件者可做局部广泛切除而保留肢体。免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子，但疗效尚不肯定。.三、 青年： 1、半月板裂伤 病患常有创伤病史，大多因为膝关节于创伤时扭转的力量导致软骨破裂。.临床表现受伤之后，关节肿痛，患者还是可以走动，但是日后常出现关节肿胀及僵硬的现象，并且时而关节
6、出现声响，甚至有交锁现象，关节内积水。.体格检查膝关节肿胀、压痛和股四头肌萎缩被动过伸和过屈痛麦氏试验阳性研磨试验阳性侧方挤压试验阳性.辅检 ：MRI较为敏感.非手术治疗急性半月板损伤很少考虑手术轻者可自然愈合患者有交锁时应早期手法解锁长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位46周，固定期间行股四头肌功能锻炼.手术治疗手术是经由关节镜为之，伤口小，恢复快，如果裂开部位位于外侧三分之一，由于此处之半月板有血液供应，有愈合机会，医生会予以修补；但如果断裂发生于内侧三分之二，则直接修剪断裂处，使膝关节活动时不再卡住半月板。.2、 和运动相关的受伤，如肌腱炎或滑囊炎 .运动是现代人生活上相当重要的一环，但过度
7、的运动或热身不足，运动伤害就容易产生。许多人跑步、爬山或打完篮球后，膝关节出现疼痛，常常是因膝关节附近之肌腱或滑囊出现发炎的现象。大多数会于发炎部位出现压痛点，滑囊炎于较严重时会出现肿胀。.肌腱炎治疗如果能适度的休息，急性期予以冰敷，慢性期则予以热敷，甚至可以使用理疗手段，加上服用一点非甾体类消炎镇痛药，应可得到不错的疗效，但是如果治疗成效不佳，可以考虑于局部注射少量类固醇。.滑囊炎治疗但是位于髌骨前方之滑囊炎，又称家庭主妇膝，常因跪着擦地板磨擦引起，亦常发生于男性因为创伤所致。临床表现为髌前局限肿块，波动感、轻痛或无痛，治疗可穿刺抽液并注入类固醇药物，加压包扎，如果长期肿胀不消，可以考虑手术
8、切除滑囊。 .3、 韧带受伤车祸或较剧烈的运动如足球、橄榄球、篮球等容易于创伤时导致膝关节韧带断裂，尤其是前交叉韧带及内侧韧带较常发生。受伤机制常因创伤时膝关节瞬间扭转的力量所致。.有三分之一的病患于受伤时有啪之断裂感觉，同时大多数的交叉韧带断裂会导致关节内出血。如果没有治疗，可能会造成关节疼痛及不稳定，无法急跑、急停、急转弯。甚至由于长期膝关节不稳定，日后较易产生退化性关节炎。 .内侧韧带断裂很少需要手术修补，只有休息、石膏固定及康复治疗，多数可以完全恢复。至于交叉韧带断裂之治疗方式，则依病患之年龄、平时之活动度及是否合并半月板或侧韧带断裂而定。如果病患年事已高或平日活动度低，只有散散步，没
9、有从事任何运动，同时没有合并半月板断裂，只要安排康复治疗亦有不错的疗效。否则，最好予以手术重建，目前手术大多经由关节镜为之，如果合并半月板破裂要同时处理。.4、 髌骨的问题- 髌骨软骨软化症 髌骨的问题相当常见，髌骨的作用主要是上方有股四头肌腱，下方有髌骨肌腱韧带附着，而髌骨的存在使得力臂增长，膝关节于伸直时较有力气及省力。.髌骨软骨软化的原因相当多，包括创伤、髌骨于股骨沟滑动之轨道不正，出现半脱位，过量的类固醇关节内注射，或是自然的退化过程，硫化黏多醣基质减少等所致。.髌骨软化症临床表现女性多见，起病渐缓，早期仅为膝软，上下楼无力，以后是髌骨深面间歇性疼痛屈膝久坐或做下跪、下蹲等动作时加重，
10、膝关节发软及不稳，尤其上下楼梯及关节开始活动时明显，最后走跳也痛。常见体征征有关节积液，病程长者股四头肌萎缩。.髌骨软化症特异体征髌骨压痛，90.4%病人阳性髌骨周围指压痛阳性者为90.3%抗阻力伸膝痛78%阳性单足半蹲位试验，100%阳性髌骨关节面不平感，摩擦音阳性多见伴滑囊脂肪垫炎的病人，有膝过伸痛.辅检早期X线片检查多无变化，晚期可见关节面骨质硬化，脱钙囊性变，关节面边缘骨质增生。膝关节镜检查是很有价值的诊断手段，不仅能发现病变，还可明确病灶的广度和深度。.髌骨软骨软化症之治疗除了于急性期给予适量之药物外，如能再加上股四头肌之康复，应可得到良好之治疗效果。但是，疾病如果是肇因于髌骨半脱位
11、，当康复治疗无效时，要考虑手术将髌骨外侧软组织放松，避免软骨继续磨损，日后造成严重的退化性膝关节炎。. 大于45岁以上的成人： 1、退化性半月板裂伤： 年纪大的人亦可能没有创伤而是由于退化造成的半月板断裂。2、退行性膝关节炎 ：又称膝骨性节炎、增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。.退行性膝关节炎 退行性膝关节炎是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的，以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现。.病因病理较肥胖的中老年妇女，由于超负荷等因素反复持久刺激而引起关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤，由于老年人软骨基质中的粘多糖减少，纤维成分增加，使软骨的
12、弹性减低而遭受力学伤害产生退行性改变总之，其病理改变是一种因软骨退行性变化引起的骨质增生，滑膜的炎症是继发的.病因病理由于上述原因，早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性，而使关节软骨干涸变薄或消失，关节活动时产生疼痛与受限；后期关节囊形成纤维化、增厚，滑膜充血肿胀肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。同时膝关节周围肌肉因受到刺激而表现为先痉挛后萎缩。.临床表现1、疼痛：早期为发作性，后期为持续性。痛点一般转为弥散，但膝关节的内侧部往往痛点比较集中，膝关节运动疼痛加剧。劳累和夜间疼痛较重，上下楼梯时明显；2、膝关节运动时会出现“碾砂”样磨擦音和关节弹响声。3、运动障碍：初期不能完成上下楼梯、跑
13、、跳、蹲动作，后期时行动困难，甚至跛行。.4、变形：由于重力挤压和增生等因素，有的膝关节可出现严重变形，尤其是关节内侧。另外，有部分患者膝关节周围肿胀。有的出现膝内翻或膝外翻，有的则出现短暂的关节交锁。5、体征：膝关节周围压痛，关节活动弹响及磨擦音、关节挛缩或股四头肌萎缩。.辅助检查X线检查：非对称性关节间线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和隙变窄，软骨下骨硬化和(或或)囊性变，关节边缘增生囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。见游离体或关节变形。 标准标准X线片：成人膝关节间线片：成人膝
14、关节间隙为隙为48mm，小于，小于3mm为为狭窄。狭窄。60岁以上的正常人关岁以上的正常人关节间隙为节间隙为3mm，小于，小于2mm为狭窄。为狭窄。.骨关节炎早期骨关节炎早期.骨关节炎中期骨关节炎中期:软骨下硬化软骨下硬化.骨关节炎中晚期骨关节炎中晚期:关节间隙狭窄关节间隙狭窄.骨关节炎晚期骨关节炎晚期:关节间隙消失关节间隙消失,内翻内翻. 骨关节炎晚期骨关节炎晚期:骨缺损骨缺损,关节半脱位关节半脱位.膝骨关节炎诊断标准膝骨关节炎诊断标准注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎.治疗：非药物治疗（治疗：非药物治疗（1）退行性膝关节炎之治疗
15、则依症状及X光所见软骨磨损程度之不同而有所差异。首先对生活型态做一些调整，例如：减少爬山、爬楼梯、跳跃、跑步、蹲、跪等会增加关节磨损的动作，可以鼓励病患游泳及骑自行车，.治疗：非药物治疗（治疗：非药物治疗（2）物理治疗物理治疗: 热疗、水疗、超声波、针灸、热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、按摩、牵引、TENS(经皮的神经电刺激疗法)等等.针灸+红外线治疗利用红外材料作为幅射源即红外线辐射器，在人体的经络穴位上照射，使经穴产生温热效应和红外幅射效应。研究表明，波长在110微米之间的红外谱线，对人体作用特别明显，其穿透人体的深度可达2cm，从而达到温通经脉、宣导气血，具有类似灸法的作用 .超短
16、波治疗将患部置于电极之间，在高频电场的作用下，使病变部位的分子和离子在其平行位置振动，并互相摩擦而产生热效应。这种热效应使患部的表层和深层组织均匀受热，能增强血管通透性，改善微循环，调节内分泌，加强组织机体的新陈代谢，降低感觉神经的兴奋性，从而达到抑菌、消炎、止痛、解痉，促进血液循环和修复，增强机体免疫力的治疗目的。 .磁疗1生命过程中的氧化还原反应、神经的传导、心肺的搏动等都与人体内部的电子传递有关，磁场可以影响电子的运动。 2生物膜的渗透性有极强的选择性，它对人体内部的脑电位及物质的交换和代谢有主要的作用。磁场能影响一些带电离子，如钾、钠、氧的渗透能力。3人体中的各种酶和蛋白质都含有许多微
17、量过渡金属，如铁、钴、锰、铜等。这些微量元素大多是各种酶和蛋白质的组成部分，同时又是酶和蛋白质的活动中心。磁场通过对过渡金属元素（磁性离子）的作用而改变这些酶和蛋白质的活动功能，加速酶系统的生化反应。 .非药物治疗（3）行动支持行动支持: 主要减少主要减少受累关节负重，可受累关节负重，可采用手杖、拐杖、采用手杖、拐杖、助行器等助行器等改变负重力角线改变负重力角线 根根据畸形情况，采用据畸形情况，采用相应的矫形支具或相应的矫形支具或矫形鞋矫形鞋.治疗：治疗：药物治疗药物治疗（1）全身镇痛药）全身镇痛药用药方法用药方法 一般选用使用一般选用使用NSAIDs（非甾体类抗炎药）（非甾体类抗炎药）若胃肠
18、道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选择选择 COX-2抑制剂抑制剂 NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用曲治疗无效或不耐受患者，可使用曲马马 多、阿片类镇痛剂多、阿片类镇痛剂.NSAIDsNSAIDs药物药物 FDA FDA 分类分类奈普生奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得) )双氯芬酸双氯芬酸( (扶他林扶他林) )美洛昔康美洛昔康(莫比可莫比可)吲哚美辛吲哚美辛(消炎痛消炎痛)。塞来昔布塞来昔布 ( (西乐葆西乐葆) )罗非昔布罗非昔布 ( (万络万络) )依托考昔依托考昔( (安康信安康信) )帕瑞昔布帕瑞昔布 ( (特耐特耐) )选择性选择性C
19、OX2 NSAIDs药物药物非选择性非选择性NSAIDs药物药物.NSAIDs阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等和萘普生等,对关节软骨基质蛋白聚糖合对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用成有抑制作用,不利于骨性关节炎不利于骨性关节炎,不宜选不宜选用用,至少不应长期使用。至少不应长期使用。另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等等,对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响响,甚至有促进合成作用甚至有促进合成作用,适于选用。适于选用。
20、.患者使用患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应药物胃肠道不良反应危险性较高时的药物选择危险性较高时的药物选择 NSAIDs + H2受体拮抗剂 NSAIDs + 质子泵抑制剂 NSAIDs + 米索前列醇COX-2抑制剂（尼美舒利 、罗非昔布 、西乐葆 ）或.患者使用患者使用NSAIDs药物药物心血管及肾心血管及肾脏脏危险性较高时的药物选择危险性较高时的药物选择高血压充血性心力衰竭肾脏功能不全Cox-2抑制剂 慎慎用用. 弱阿片类中枢镇痛药弱阿片类中枢镇痛药 有一定成瘾性有一定成瘾性 恶心、呕吐等消化道反应恶心、呕吐等消化道反应明显明显 兴奋、性格异常等神经系兴奋、性格异常等神经系统反应统反
21、应.治疗：治疗：药物治疗药物治疗（2）关节腔注射）关节腔注射玻璃酸钠+糖皮质激素.玻璃酸钠玻璃酸钠2.5ml关节腔注射关节腔注射,每周每周1次次,5周一个周一个疗程疗程疗效可持续半年左右疗效可持续半年左右注意无菌操作，注前应抽关节液注意无菌操作，注前应抽关节液.关节穿刺抽积液.注入玻璃酸钠.糖皮质激素糖皮质激素 对对NSAIDs治疗治疗46周无效的严重周无效的严重OA或不能耐受或不能耐受NSAIDs，可行关节腔内注射糖，可行关节腔内注射糖皮质激素，我院多用曲皮质激素，我院多用曲安奈德。但不主张随意安奈德。但不主张随意应用，更反对多次反复应用，更反对多次反复使用，一般每年最多不使用，一般每年最多
22、不超过超过34次次. 适适 应应 证：膝证：膝 OA 急性膝关节痛急性膝关节痛 关节痛、肿并抽关节液后关节痛、肿并抽关节液后 作作 用：缓解关节急性肿痛用：缓解关节急性肿痛注意事项：免疫力降低注意事项：免疫力降低 膝关节感染膝关节感染 软骨营养失衡软骨营养失衡 掩盖症状掩盖症状 目前仍存在争议目前仍存在争议 多次用药加速关节退变多次用药加速关节退变.治疗：药物治疗治疗：药物治疗（3）软骨保护剂）软骨保护剂软骨保护剂软骨保护剂 包括包括氨氨基葡萄糖基葡萄糖、双醋瑞、双醋瑞因、多西环素等。因、多西环素等。此类药物在一定程此类药物在一定程度上可延缓病程、度上可延缓病程、改善患者症状改善患者症状.氨基
23、葡萄糖氨基葡萄糖氨基葡萄糖 是一种氨基单是一种氨基单糖糖是关节软骨中氨基葡萄糖是关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软的基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成。骨细胞的蛋白聚糖合成。理论上有保护软骨，延缓理论上有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作骨关节炎的病理进程的作用用近期研究显示：氨基葡萄近期研究显示：氨基葡萄糖疗效糖疗效并不优于安慰剂并不优于安慰剂。.治疗：外科治疗治疗：外科治疗（1）OA外科治疗的目的外科治疗的目的： 进一步协助诊断；进一步协助诊断； 减轻或消除疼痛；减轻或消除疼痛； 防止或矫正畸形；防止或矫正畸形； 防止关节破坏进一步加重；防止关节破坏进一步加重； 改善关节功
24、能；改善关节功能； 综合治疗的一部分。综合治疗的一部分。.治疗：外科治疗治疗：外科治疗（2）如果上述之保守治疗效果不佳，只好诉诸手术治疗。常见手术方式有以下三种，分别是经关节镜修整清洗术、高位胫骨截骨矫正术及人工关节置换术。.经关节镜修整清洗术对于关节中有游离体或是合并退化性半月板断裂的患者效果最佳.高位胫骨截骨矫正术高位胫骨截骨矫正术适用于小于60岁、没过度肥胖，而且关节磨损只发生于单一内侧或外侧的患者。手术时将胫骨上端约离关节面两公分处，截去一小块骨头，再将关节之变形矫正，使得内外侧关节能平均受力，除了可以减轻疼痛外，亦可减少日后需行人工膝关节置换的机会。 .人工关节置换术至于年事已高（最
25、好大于65岁）的病患严重的膝关节磨损，全人工膝关节置换术，将是最好的选择。膝关节置换术是将以磨损破坏之关节面切除，如同装牙套一般置入人工关节，便其恢复正常平滑的关节面。.治疗研究趋势最近许多科学家及骨科医师一直努力的方向是希望利用于体外培养生长出之软骨细胞或组织移植回体内，使磨损之软骨得以重生，我们拭目以待，希望于本世纪大量应用于关节炎之治疗，它将是人类的一大福音。.后语膝关节疼痛的原因相当的复杂，除了上述常见之疾病外，有时候膝关节的疼痛是肇因于髋关节疾病所引起之转移痛，不可不慎。一般来说，经过仔细的问诊、体格检查、普通的X光或是磁共振照影检查（MRI），可以找出大部分膝关节疼痛的原因，对症下药，应可得到不错的治疗效果。.
