1、痛风性关节炎护理痛风性关节炎护理1234学习治疗痛风相关药物的护理学习治疗痛风相关药物的护理掌握痛风性关节炎的护理掌握痛风性关节炎的护理掌握非布司他的作用与副作用掌握非布司他的作用与副作用了解痛风的发病机制了解痛风的发病机制学习目标学习目标 J床号：36床 姓名：姜燕 性别：女 年龄：37岁J入院时间：2016.1.5 住院号：201600423J主诉：系“反复关节肿痛20年，加重伴头晕1周”入院J入院诊断：痛风性关节炎J 椎基底动脉供血不足J 慢性胃炎活动期J 高脂血症J 糖尿病J 重度骨质疏松J患者20年前无明显诱因下反复出现发作性单关节肿痛J明确诊断为痛风性关节炎，起初未正规治疗，发作次
2、数逐渐增加，累及全身多关节，出现多发痛风石，逐渐出现双足、双手畸形。J近2年于我科反复住院，予“秋水仙碱、别嘌呤醇、泼尼松”等药物治疗，关节肿痛发作次数较前减少，近期正规服用“非布司他120mg/bid”药物治疗。J1周前出现双踝关节红肿热痛。J查体：面部可见毛细血管扩张，耳廓、四肢、臀区及后背可见痛风石。双踝关节稍肿胀，局部皮温稍高，压痛（+），活动受限。相关检查相关检查J血：1月6日 尿酸428.6umol/L 1月19日 尿酸430.5umol/LJ 血沉48mm/h 血沉73mm/h J 谷草转氨酶39U/L 谷草转氨酶49U/LJ 甘油三脂：6.17mmol/L 甘油三脂：10.7m
3、mol/LJ 总胆固醇5.98mmol/L 总胆固醇6.32mmol/L J 1月13日 谷草转氨酶51U/LJ 甘油三脂：6.17mmol/LJ24小时尿蛋白定量 1月11日 2.23g 护护 理理【护理诊断护理诊断】 1.疼痛 关节痛：与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关 2.躯体活动障碍： 与关节受累、关节畸形有关 3.知识缺乏： 与患者文化水平有关 4.潜在并发症：肾功能衰竭J2016.1.6 p1疼痛 疼痛评分2分。关节痛：与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关JI1 1指导患者正确学会疼痛评估的方法J 2告知在疼痛时及时告知医护人员J 3观察疼痛的部位、性质和程度J 4遵医嘱
4、使用缓解疼痛的药物J 5急性发作时绝对卧床休息J 6控制可能影响患者疼痛的环境因素J 7解除诱发或加重疼痛的因素J 8保证患者的充足的睡眠以缓解疼痛J 2016.1.12 O1：患者疼痛评分0分J2016.1.5 P2 躯体活动障碍： 与关节受累、关节畸形有关JI2 1指导病人实施主动的锻炼，每天至少1次。 2讲解活动的重要性。 3鼓励病人自我照顾。 4提供循序渐进的活动J2016.1.20 O3：患者自理能力无障碍。J2016.1.5 P3 知识缺乏J I31介绍疾病的发展过程，给于患者讲解有关疾病的相关知识J 2控制嘌呤的进食量，饮食宣教J 3告知患者药品的作用与副作用J 4对病人提出的疑
5、问及时给予解答J 5多鼓励患者，增加患者的自信心J2016.1.9 O3：患者对所患疾病了解。J2016.1.5 p4潜在并发症：肾功能衰竭JI4 1定期复查，检查肾功能J 2遵医嘱用药J 3多饮水J 4饮食上减少嘌呤摄入J 5适当运动J2016.1.22 O4：无并发症发生。痛风的由来痛风的由来痛风是历史悠久的疾病，最早西方人认为痛风是历史悠久的疾病，最早西方人认为痛风是痛风是“魔鬼咬住了脚魔鬼咬住了脚 ”。 什么是痛风?长期嘌呤代谢障碍导致血尿酸增高引起组织损伤的一组临床综合症。 高尿酸血症包括 痛风性关节炎 痛风石哪些人容易患痛风？肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒肉高血压、动脉硬化、冠心
6、病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因男女患病比例差别大J男女之比为男女之比为 1020：1J4050岁是发病高峰岁是发病高峰 J30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生120体重体重 呈明显相关。男性病人肥胖发生率为呈明显相关。男性病人肥胖发生率为9.1%-16.3%9.1%-16.3%。高尿酸血症。高尿酸血症中消瘦者仅占中消瘦者仅占2.6%2.6%。分分 类类J原发性痛风 除少数由于先天性嘌呤代谢紊乱所致属遗传性疾病外，大多数病因尚未阐明J继发性痛风 1.各种肾脏疾病 2.血液病及其化疗放疗 3.长期服用某些药物：小剂量阿司匹林 4.慢性
7、铅中毒 5.各种原因引起的酸中毒嘌呤代谢酶缺陷，次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐（PRPP）合成酶活性亢进。病因高尿酸血症尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多尿酸盐晶体沉积痛风嘌呤代谢产生尿酸嘌呤（Purine），是身体内存在的一种物质，主要以嘌呤核苷酸的形式存在，在作为能量供应、代谢调节及组成辅酶等方面起着十分重要的作用。尿酸为嘌呤代谢的最终产物。微溶于水，易形成晶体。病 因痛风痛风发病的先决条件是：发病的先决条件是：高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症的成因：高尿酸血症的成因：尿酸排泄减少尿酸排泄减少 主要因素主要因素尿酸生成过多尿酸生成过多二者协作互助，缺一
8、不可二者协作互助，缺一不可尿酸盐沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石痛风的临床表现J痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病J约25的痛风患者死于心脏和血管意外一、无症状高尿酸血症一、无症状高尿酸血症 仅表现为尿酸高，也可以称为高尿酸血症早期；之后随着病情发展，就可能引发痛风发作 应寻找原因如药物因素、饮食方面、某些疾病等，给予治疗。 二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：是痛风的是痛风的首发症状首发症状诱因：诱因：特点：特点：部位：部位：常常午夜午夜起病，因疼痛而起病，因疼痛而惊醒惊醒，突然发作下，突然发作下肢体远端单一关节肢体远端单一关节(85%)红红、肿肿
9、、热热、剧痛剧痛和和功能障碍功能障碍。大多。大多24 h内症状达到高峰内症状达到高峰饮酒、过度疲劳、关节受伤、寒冷，摄入大量的高嘌呤食物、手术、感染等诱发因素最常见为第一跖趾关节最常见为第一跖趾关节(约约50%)，其他部，其他部位依次为足背位依次为足背(跗跖跗跖)踝踝膝膝指指肘等关节肘等关节第一跖趾关节第一跖趾关节58.7% 90%58.7% 90%最终累及最终累及跖趾关节跖趾关节11.7%11.7%掌指、指间关节掌指、指间关节8.9%8.9%踝关节踝关节8.7%8.7%膝关节膝关节3.9%3.9%腕关节腕关节2.8%2.8%其他：不禁止其他：不禁止三、发作间歇期三、发作间歇期 痛风发作持续数
10、天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状 或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等 以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。 受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展 少数患者无间歇期，初次发病后呈慢性关节炎表现。四、痛风石和慢性关节炎期四、痛风石和慢性关节炎期痛风石（痛风石（tophustophus）：是痛风的一种特征性损害）：是痛风的一种特征性损害何为痛风石？何为痛风石？分布：痛风石可以存在于任何分布：痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围关节、肌腱和关节周围 组织。一般以组织。一般以耳廓耳廓、跖
11、跖 趾趾、指间指间和和掌指掌指等处多等处多 见。痛风石大小不一，见。痛风石大小不一， 小的米粒大，大的乒乓小的米粒大，大的乒乓 球大球大豆渣样豆渣样尿酸盐反复沉积可使局部组织发生尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石为痛风石五.痛风性肾病痛风性肾病J痛风性肾病（尿酸盐肾病):可出现蛋白尿可出现蛋白尿, ,夜尿增多夜尿增多, ,晚期可出晚期可出现肾功能的下降现肾功能的下降. .J尿石症：较小的可以随小便排出较小的可以随
12、小便排出; ;较大的可梗阻输尿管引起血尿较大的可梗阻输尿管引起血尿. .因成份是因成份是尿酸盐尿酸盐, ,故而在故而在X X平片上不显影平片上不显影. .J急性梗阻性肾病: :表现为肾绞痛表现为肾绞痛, ,血尿血尿, ,白细胞尿等血尿酸和肌酐白细胞尿等血尿酸和肌酐明显明显上升上升. .当结石含有草酸盐时,可显影草酸盐结石实验室检查J血：尿酸、相关血脂、血糖、血常规、血沉J尿：尿酸、pH值、肾功能J关节液：鉴别晶体、炎性J组织学检查：尿酸盐结晶JX线：骨质破坏男性女性高尿酸血症416mol/L（7.0mg/dl）357mol/L（6.0mg/dl）正常值208416 mol/L（3.57.0mg
13、/dl）149357mol/L（2.56.0mg/dl）血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法血清尿酸值波动较大，应反复监测实验室检查血尿酸1mg/dl=59.45mol/L不分性别、年龄，血清中单钠尿酸盐（MSU）的最大饱和量约为7mg/dl，超过此值即为高尿酸血症急性发作时也可正常降至正常可减少关节炎发作尿酸盐检查：滑囊液和痛风结节/痛风石抽吸物、偏振光显微镜关节腔穿刺液结节自行破溃物穿刺结节内容物相差显微镜负性双折光针状结晶急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶实验室检查尿酸盐（MSU）检查J表现为220m强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体
14、J急性发作期关节滑液中可见白细胞内、外的这种晶体J在痛风石的抽吸物中，也可发现同样晶体J在发作间歇期，曾受累关节的滑液中也有较高的阳性发现率急性期实验室检查尿酸盐（MSU）检查痛风的X线检查J早期正常 J急性关节期可见非特征性软组织肿胀J慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则J典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征J骨髓内痛风石沉积J骨密度能早期改变治疗饮食控制饮食控制n避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼类、肉类、豆类也含有一定量嘌呤n各种谷类、蔬菜、水
15、果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，有助于降尿酸，应多进食。J嘌呤含量嘌呤含量505075mg75mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品低嘌呤食物n嘌呤含量嘌呤含量7575150mg150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽
16、子、鹌鹑、扁豆、干豆类扁豆、干豆类( (黄豆、蚕豆等黄豆、蚕豆等) )n嘌呤含量嘌呤含量1501501000mg1000mg 动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅中高嘌呤食物严格戒酒严格戒酒n血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关,饮酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代谢产生的乳酸,可抑制肾脏对尿酸的排泄；酒精饮料中含有嘌呤，在体内代谢生成尿酸等。 嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异，一般规律为：陈年黄酒啤酒普通黄酒白酒。水的摄入水的摄入J要充足：多喝水可以
17、增加尿量，有助于尿酸的排出；J建议多喝弱碱水。弱碱水含有多种矿物质，可以清除人体内酸性代谢物，改善痛风患者的酸性体质，能够更好地促进尿酸排出体外。一些天然的矿泉水、苏打水都是弱碱性水；J建议每天2-3升，出汗后立即补充。水果、蔬菜n蔬菜水果多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。防止尿酸结晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石并使已形成的结石溶解。n蔬菜水果多富含钾元素，而钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿酸盐沉积。总而言之总而言之药物治疗J1.促进尿酸排泄的药物:苯溴马龙、丙磺舒苯溴马龙、丙磺舒 （已少应用）、苯磺唑酮（已少应用）（已少应用）、苯磺唑酮（已少应用） J2.
18、抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇别嘌呤醇J3.碱性药物：碳酸氢钠碳酸氢钠J其他：激素类其他：激素类- 醋酸泼尼松醋酸泼尼松J 非甾体抗炎药非甾体抗炎药-秋水仙碱秋水仙碱用药护理秋水仙碱别嘌呤醇苯溴马隆醋酸泼尼松碳酸氢钠作用机制：可能是通过减低白细胞活动和吞作用机制：可能是通过减低白细胞活动和吞噬作用及减少乳酸形成从而减少噬作用及减少乳酸形成从而减少尿酸尿酸结晶结晶的沉积，减轻炎性反应，而起止痛作用的沉积，减轻炎性反应，而起止痛作用 。不良反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胃肠不良反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胃肠反应是严重中毒的前驱症状，症状出现时反应是严重中毒的前驱症状，症状出现时即行停药，即行停药，
19、肾脏损害肾脏损害可见血尿、少尿、对可见血尿、少尿、对骨髓骨髓有直接抑制作用、引起有直接抑制作用、引起粒细胞粒细胞缺乏、缺乏、再生障碍性贫血再生障碍性贫血。 作用机制作用机制: :其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成减少，血中及尿中的尿酸含量降低的活性，使尿酸生成减少，血中及尿中的尿酸含量降低到溶解度以下的水平，从而防止到溶解度以下的水平，从而防止尿酸结石尿酸结石的沉积，的沉积， 有有助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解。助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解。不良反应：个别病人可出现不良反应：个别病人可出现皮疹皮疹、腹泻腹痛、低热、暂、腹泻腹痛、
20、低热、暂时性转氨酶升高或时性转氨酶升高或粒细胞粒细胞减少减少 不良反应：偶然会呈现肠胃不适感，不良反应：偶然会呈现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。极少呈现荨麻疹（风疹）。等现象。极少呈现荨麻疹（风疹）。 不良反应：大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应 不良反应：（1）大量注射时可出现心律失常、肌肉痉挛、疼痛、异常疲倦虚弱等，主要由于代谢性碱中毒引起低钾血症所致。（2）剂量偏大或存在肾功能不全时，可出现水肿、精神症状、肌肉疼痛或抽搐、呼吸减慢、口内异味、异常疲倦虚弱等。主要
21、由代谢性碱中毒所致。（3）长期应用时可引起尿频、尿急、持续性头痛、食欲减退、恶心呕吐、异常疲倦虚弱等。特别拓展J非布司他的作用与副作用 20042004年初在年初在日本申请上日本申请上市市 20082008年年1010月欧洲月欧洲EMEAEMEA 上市上市 20092009年年2 2月美国月美国FDAFDA批准上市批准上市 2012ACR2012ACR指南推荐指南推荐高高尿酸血症治疗一线用尿酸血症治疗一线用药。药。非布司他非布司他 u 非布司他（非布司他（FebuxostatFebuxostat）由日本帝人公司研发，）由日本帝人公司研发，为为新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂u
22、美国美国FDAFDA批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗u 痛风性肾病的首选药物痛风性肾病的首选药物u 高尿酸血症、痛风患者药物治疗的一线用药高尿酸血症、痛风患者药物治疗的一线用药44非布司他：选择性抑制尿酸生成， 强效降酸黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶鸟嘌呤鸟嘌呤脱氨酶 非布司他非布司他次黄嘌呤药代动力学药代动力学 J 吸收：生物利用度47%。食物不影响其降血尿酸效果J 分布：血浆蛋白结合率99.2J 半衰期 ：58hJ 代谢：药物主要经肝脏代谢J 排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途
23、径排泄J同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用； 小剂量即可发挥较高活性，相对安全。 对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂还原型XO氧化型XO黄嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)别嘌醇(-)钼蝶呤中心自氧化 作用机制作用机制随机随机, , 双盲，多中心研究双盲，多中心研究题目类型方法结论出处II期临床研究随机, 双盲，多中心研究153例尿酸值例尿酸值8.0mg/dL的痛风患者，随机分为的痛风患者，随机分为非布司他组（非布司他组（40， 80或或120 mg）及安慰剂组）及安慰剂组降血尿酸非布
24、司他各剂量组降血尿酸非布司他各剂量组VS安慰剂组，均有显著安慰剂组，均有显著性差异性差异(P0.001 )。非布司他强效、快速降低血尿酸。Becker et al.Arthritis Rheum.2005;52:916-923FOCUS研究 II期临床试验随机开放实验116例痛风患者，为期例痛风患者，为期5年的开放性研究，考察年的开放性研究，考察非布司他治疗期间降低及维持尿酸水平非布司他治疗期间降低及维持尿酸水平6.0 mg/dl 情况情况非布司他非布司他 80mg或或120mg/d时，时，93%患者维持患者维持UA非布司他非布司他 40mg别别嘌呤醇嘌呤醇(300/200mg) 对于轻/中度
25、肾功能不全的患者，与别嘌呤醇相比，非布司他强效安全。Becker et al. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R63不良反应不良反应J1、常见的不良反应：非布司他上市前的研究显示其常见的不良反应有肝功能异常（3.5%）、腹泻（2.7%）、头痛（1.8%）、恶心（1.7%）和皮疹（1.5%）等J2、心血管系统不良反应：主要包括高血压性心脏病、心动过缓、室上性心动过速、动脉粥样硬化及充血性心力衰竭等J3、其他不良反应：非布司他后除出现以上不良反应外，还会出现血管神经性水肿、急性肾衰竭、血红蛋白减少、关节-骨骼肌肉和结缔组织相关的症状和表现J非布司他：欧美指南的推荐用药，安全有效J非布司他非布司他，是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变J一天一次的给药方法，服用方便J针对特殊的患者类型，无需调量1.Hamburger M, et al. Postgrad Med. 2011 Nov;123(6 Suppl 1):3-36.2.Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. 2011年 EULAR指南建议1：非布司他是一线降尿酸药物22012年 ACR指南推荐：谢谢！
