1、 腹膜后肿瘤的CT诊断思路Case 1 男性，岁，腹胀，腹痛，男性，岁，腹胀，腹痛， 一月前因腹部胀痛感来医院就诊，无发热黄一月前因腹部胀痛感来医院就诊，无发热黄疸，无胃肠道症状，无腰酸背痛等特殊症状，疸，无胃肠道症状，无腰酸背痛等特殊症状， 胰腺与胃之间巨大椭圆形等、低胰腺与胃之间巨大椭圆形等、低混杂密度软组织肿块，边缘较清楚呈分混杂密度软组织肿块，边缘较清楚呈分叶状，十二指肠环扩大，周围组织受压叶状，十二指肠环扩大，周围组织受压移位，胃肠道无明显梗阻征象。病灶不移位，胃肠道无明显梗阻征象。病灶不均匀强化。腹水均匀强化。腹水 。你的诊断？ 腹腔? 腹膜后?病理：腹膜后小细胞性恶性肿瘤 -外周
2、性神经上皮瘤(PNET)Case 2患者患者 男性，男性，55岁，岁， 体检体检B超发现腹腔占位超发现腹腔占位 器官?原发?腹膜后肿瘤右肾上腺神经鞘瘤Case 3l女，51岁l右下腹隐痛1年余，B超发现胰腺占位半月余，饱食后右下腹隐痛，程度不剧，可自行缓解，疼痛与体位无明显关系，无便血，发热，无明显体重下降l否认肿瘤史良性?恶性?腹膜后肿瘤l病理l 腹膜后平滑肌肉瘤Case 4l患者 女，40岁l腹泻十余天，便稀，未见明显出血，无发热、恶心呕吐、腹痛腹胀、便秘等不适良性?恶性?腹膜后肿瘤l病理及免疫组化诊断：l 后腹膜Castleman病(透明血管型）组织来源？ 腹膜后肿瘤病理诊断 左腹膜后脂
3、肪母细胞瘤（胚胎性脂肪瘤） 腹膜后间隙 腹膜后间隙：前界为壁层腹膜，后界为腹横筋膜，上起隔肌，下止盆隔，两侧以腰方肌外缘为界的潜在间隙。腹膜后位器官：胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管、部分升降结肠等。其它结构：腹主动脉、下腔静脉、奇静脉、神经干(交感神经、脊神经)、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、筋膜、胚胎残留组织、原始泌尿生殖嵴残留部分。 腹膜后间隙分区 肾旁前间隙：后腹膜与肾前筋膜之间，向上延伸至肝脏裸区， 向下经髂窝与盆腔腹膜后间隙相通。胰腺及十二指肠降部。肾周围间隙: 由肾周筋膜围绕而成，向上与横隔相附着，下界达髂嵴水平。肾前筋膜越过主动脉和下腔静脉的前方与对侧肾前筋膜
4、延续，肾后筋膜向后内附着于腰椎体。此间隙内有肾、输尿管和肾上腺。肾旁后间隙：肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰筋膜之间，腰交感神经干，乳糜池和淋巴结等。是指除腹膜后固有器官（如胰腺、肾脏、肾上腺等）以外，起源于腹膜后组织的原发肿瘤，以间叶组织肿瘤多见，其它有神经源性、血管源性、生殖细胞源性、上皮残余组织源性等。此类肿瘤较为少见，约占全身肿瘤的0.01% 0.3 %，多为恶性（占80以上），以肉瘤多见。 原发性腹膜后肿瘤腹腔？腹膜后？1、腹膜后脏器（如肾脏，肾上腺，输尿管，升、降结肠，胰腺，部分十二指肠）外移、前移表明肿瘤起自腹膜后间隙2、肠管（十二指肠降部、水平部及升结肠、降结肠）前移，无
5、肠管包绕而腹腔内肿块常见肠管包绕3、腹膜后血管(如腹主动脉、下腔静脉、肾静脉、脾静脉)的外移、前移或与肿块相互包裹，脾静脉是左上腹肿瘤定位腹腔或腹膜后的重要标志，腹膜后肿瘤位于脾静脉后方，将其向前推移，反之亦然； 定位诊断之一腹腔？腹膜后？4、肿瘤与腹壁、盆壁肌肉及脊柱的关系：肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉间的脂肪间隙不清或消失，脊柱直接受侵犯、腰大肌受压变形 5、肿瘤与相邻腹腔内器官之间的脂肪间隔存在，提示肿瘤源于腹膜后。6、当腹膜后肿瘤侵犯邻近脏器时，可致其变形移位，但肿瘤中心和大部分轮廓不在受累脏器内。定位诊断之一升结肠向前移位（ 腹膜后脂肪肉瘤）肠系膜动静脉向前移位。（a a）CT增强扫描
6、示胰腺后方可见一明显强化的肿块，但缺乏占位效应，没有对相邻的主要器官造成压迫。（b b）CT扫描示肠系膜血管（箭头）前移位，这一发现表明肿块位于腹膜后。 肿瘤被证实是血管瘤。腹主动脉前移胰腺和脾静脉前移肠系膜上动静脉前移肠管腰大肌受压变形定位诊断之二 1、有无实质脏器鸟嘴征、器官嵌入征2、器官是否显示3、邻近器官有无包埋4、肾上腺、肾、肝脏供血动脉有无增粗等排除 脏器来源肿瘤原发？腹膜后脏器？l鸟嘴征当肿物挤压周围的临近器官会形成一个“鸟嘴”的形状，这很可能是肿物起自该器官（鸟嘴征） 另一方面，与相邻器官交界面较圆顿提示肿瘤压迫器官，而并非起源于它l器官嵌入征当肿瘤压迫临近的并不是组织来源的可
7、塑性器官（如胃肠道，下腔静脉），器官会变形成月牙状. 相反，当器官的一部分嵌入肿瘤中（相反的器官嵌入征）.肿瘤与器官紧密接触，在接触面通常是典型的硬化促纤维增生性反应。 有时，接触面会产生溃疡。 当出现器官嵌入征，很可能肿瘤来源于所涉及的器官。a 鸟嘴征 b 假的鸟嘴征c 肿瘤与胰腺的接触面呈鸟嘴征（胰腺黏液性囊腺癌）a 相反的器官嵌入征 b 真正的器官嵌入征，肿瘤A起源于器官B，以至于器官似乎是嵌入肿瘤当中。c 包块。十二指肠的管腔延伸到包块内，十二指肠壁在接触面嵌入包块内（十二指肠间质瘤）肾母细胞瘤 F，4岁 器官包埋腹膜后平滑肌肉瘤胰腺尾部（箭头）及脾血管上前移位肠系膜血管右前移位肿块完
8、整包膜并强化结肠前移位定性诊断之一 1、形态: :良性肿瘤包膜完整，形态规则、边缘光整、周围结构推压移位 ，无侵犯恶性肿瘤,形态不规则、边缘模糊、周围结构侵犯、内部坏死及出血2、强化: :无强化见于良性肿瘤（囊肿性病变及成熟畸胎瘤），中度以上强化多为恶性肿瘤；明显且接近于血管强化常见于神经源性肿瘤（尤其副神经节瘤）、Castleman病及血管瘤 良性？恶性 ？定性诊断之一 3、生长方式: : 匍匐状生长进入结构间隙填充或钻缝样生长，但没有压迫管腔，形态不规则，但边缘清楚、光整；常提示囊肿性病变（淋巴管瘤）或良性神经源性肿瘤及淋巴瘤。肿瘤倾向于包绕邻近血管，表现为主动脉漂浮征 膨胀性生长，肿瘤呈
9、圆形或类圆形，边缘清楚，周围脂肪间隙存在，邻近结构受压、推移，但无受侵； 浸润性生长，肿瘤形态不规则，边缘毛糙，可见尖刺状或伪足状突出，邻近脂肪间隙密度增高，肿瘤与邻近脏器或结构的界限不清 良性？恶性 ？图1男,79岁,平滑肌肉瘤 增强: 包膜及软组织成分明显强化, 中心囊变坏死区无强化。图2女,62岁,畸胎瘤 增强: 混杂密度肿块，脂肪密度为主，多房样改变, 各部未见强化图3、4女,49岁,嗜铬细胞瘤 增强扫描:肿块边界清楚光整，周围可见脂肪间隙，强化明显, 其内坏死区未见强化。l图1 男, 60 岁, 多形性未分化肉瘤。增强扫描:胰腺浸润，实性和间隔强化, 囊性部分未见强化。l图2女, 3
10、3 岁, 脂肪肉瘤。平扫: 不均质肿块, 界限不清，可见脂肪、软组织密度及点状钙化影夹杂。l图3 女, 54 岁, 淋巴瘤。增强扫描: 融合肿块呈不均匀强化, 包绕腹腔干, 与相邻胰腺、肝脏粘连。血管漂浮征l密度与肌肉相近或略低；l与腹膜后大血管关系密切，侵犯腹膜后血管，l中等或显著不均匀强化l病理：平滑肌肉瘤境界清楚、肿块多具有完整包膜是其重要的影像学表现，周围组织受压病理：后腹膜孤立性纤维瘤l强化方式与大血管一致l病理： 后腹膜Castleman病(透明血管型）脊柱左侧旁、主动脉与左肾之间可见一以等密度为主的软组织肿块，肿块形态不规则，与左肾、左腰大肌接触部分部分界不清，肿块内可见小片状低
11、密度囊变区。 女，61岁，左腰部不适2年余 无血尿腹膜后恶性神经鞘瘤并侵犯左肾及左腰大肌女，岁，胚胎型横纹肌肉瘤。增强扫描腹膜后巨大混杂密度肿物，腹主动脉及肠系膜上动脉被包裹，肿物内多发轻度强化区男，岁，腹膜后。增强示腹部偏左侧巨大肿物，边缘不规则、模糊，周围脂肪间隙密度增高，内部强化不均，多发模糊点状钙化定性诊断之二 1、脂肪：见于多种原发腹膜后肿瘤，以脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤多见2、水样密度：淋巴管囊肿、畸胎瘤、肠源性囊肿最多见，少数肿瘤如节细胞神经纤维瘤、胚胎癌也可见水样密度，其中畸胎瘤为多种密度混杂，节细胞神经纤维瘤及畸胎瘤均可见软组织成分及强化3、囊肿样：仅见于淋巴管囊肿及肠源性囊肿
12、，内为清亮液体4、钙化：为神经源性肿瘤与畸胎瘤 5、液平征（脂-液平面）：畸胎瘤6、靶征：神经源性肿瘤 7、病灶沿正常结构延伸：交感神经肿瘤(包括神经节瘤和副神经节瘤)倾向于沿交感链生长，沿脊椎周围生长多神经源性肿瘤8、肿瘤倾向于包绕临近血管，表现为“CT血管成像征”或“主动脉漂浮征”常见于淋巴瘤。组织来源推测含脂肪成分：a 脂肪瘤b 高分化脂肪肉瘤c 成熟畸胎瘤acb囊性成分：a.肠源性囊肿b.囊性淋巴管瘤c.神经鞘瘤d.副神经节细胞瘤adbc钙化:a.神经节细胞瘤b.神经鞘瘤c.畸胎瘤acb脂-液平面男， 岁，腹膜后成熟畸胎瘤。 平扫示胃后方巨大肿物，内见液平（箭）、水样及脂肪密度，胃受压
13、呈新月形神经源性肿瘤中线脊柱两侧，病灶与椎间孔相连且椎问孔扩大 副神经节瘤 副神经节瘤属于神经内分泌肿瘤节瘤位于腹主动脉旁，沿交感神经链分布，境界清晰的圆形或长圆形实性肿块，实质部分明显强化l女，72岁，淋巴瘤。CT增强扫描，腹主动脉周围可见密度均匀的肿块，呈轻度强化。 强化的血管穿过肿块。 病理示B细胞淋巴瘤。 腹膜后肿瘤诊断基本步骤 第一步，首先确定肿瘤是否位于腹膜后间隙，鉴别腹膜后间隙和腹腔肿瘤，主要依靠识别腹膜后间隙解剖结构的移位。第二步，对于腹膜后间隙肿瘤，要确定肿瘤是来源于腹膜后器官还是原发腹膜后肿瘤，先找到邻近器官，然后观察肿瘤与器官的关系，重点观察一些影像学征象（如鸟嘴征，器官无形征，器官嵌入征和供血动脉征等）第三步，对于原发腹膜后肿瘤，下一个步骤是鉴别良恶性，（根据肿瘤形态、边界、生长方式、强化特点等）。最后推测组织来源（根据腹膜后肿瘤的特征性改变）。Thank you for your attention
